阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的中西医相关性研究_和芳娟.pdf

内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的中西医相关性研究和芳娟1黄进学1杨文媛1于小刚1卢玉俊2，1*（1.甘肃中医药大学 甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院 甘肃 兰州 730000）摘要 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）作为病因未明的一种睡眠呼吸障碍性疾病，是指在夜间入睡后出现呼吸暂停、低通气、低氧血症、高碳酸血症等病理反应，从而导致内皮障碍、炎症反应以及神经调节紊乱等，导致心脑血管等疾病的发生，甚至猝死。以OSA相关高血压为代表的并发症，存在极高的发病率，在早期不易诊断而延误治疗。OSA相关性高血压与高血压的发病机制具有差异，目前OSA相关性高血压的影响机制尚未明确，进一步了解 OSA与高血压的相关性可为该病的诊断和治疗提供帮助。关键词 OSA；高血压；相关性；中西医中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0105-04基金项目：国家重点研发计划资助项目：慢性失眠中医诊疗新方案及机制研究（项目编号：2018YFC1705600），子课题：失眠及其与更年期综合征、高血压、老年轻度认知障碍等相关病症的关系及综合治理方案研究（课题编号：2018YFC1705604）；国家中医药管理局重大疑难疾病中西医临床协作试点项目“难治性高血压”（国中医药办医政发20183 号）。作者简介：和芳娟（1998），女，汉族，硕士研究生，主要从事中西医结合防治心脑血管病疾病的相关性研究。*通讯作者：卢玉俊（1982），男，汉族，副主任医师，科室主任，主要从事心血管疾病的基础和临床研究。1概述1.1OSA 的诊断OSA 是正常通气在入眠期间由于上气道狭窄受损而引发的一种呼吸障碍1，临床表现为在呼吸睡眠中出现以上气道的反复发作性的塌陷及阻塞，导致通气功能降低或停止，同时合并低氧血症或者伴高碳酸血症。21 世纪前期，学者将其临床表现定为打鼾和短暂的呼吸暂停，同时伴有永久的嗜睡和唤醒困难2。如今，OSA 是由多导睡眠检测（polysomnography，PSG）和睡眠中心外监测（out of center sleep testing，OCST）诊断，多导睡眠图中 OSA 病情的严重程度使用 apneahypopnea指数（AHI）表示。调查发现，OSA 发病率从 20 世纪 80 年代初的0.7%3.3%3上升至 9%38%4。1.2高血压的诊断高血压是一种心血管病综合征5。以体循环动脉压力的增加为主要表现，是心血管疾病高危因素之一6。因人类工作、饮食等生活方式及区域、种族等不同，对高血压的诊断标准不同。据调查，2016 年在全球的患高血压病人数高达11.3 亿，成年人患病率为 30%45%，且有接近一半的患者未达到指南推荐的血压标准7。美国的心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在 2017 年 11 月更新了最新高血压诊断标准：“血压130/80 mmHg 即被诊断为高血压”。81.3OSA 相关性高血压的诊断OSA 和高血压的发生和发展存在密不可分的关联9。临床实践中，OSA 相关性高血压的患者常在体检或常规检查后才发现血压异常，进而诊断高血压，规律行降压药等治疗效果欠佳后，再行全面检查后发现 OSA。亦有部分患者是因睡眠障碍而就诊，行 PSG 或 OCST 检查时发现血压异常，进一步确诊高血压。故及时而快速筛查出高血压与OSA 发病的先后顺序，找出原发病，再通过 PSG 和 OCST 二次确诊，对 OSA 合并高血压的治疗及生活质量改善具有重要意义。2OSA 与高血压的相关性2.1现代医学对 OSA 与高血压的相关性认识阻塞性呼吸暂停越来越被医学界认为是影响和造成严重疾病的、高发病率和高病死率的现存疾病10。其最具相关性的长期后果是影响心血管发病率，可能是因 OSA 对全身血压的变化产生的影响11。OSA 与高血压的强相关性也是公认的12，13。据调查，40%60%的OSA 人群中患有动脉高血压14。另外，若 OSA 患者每小时的睡眠呼吸暂停发作一次，则高血压的发生率会增加 1%，每降低10%的血氧饱和度而高血压增加 13%15。也有研究对 6132 例睡眠心脏健康情况调查，发现轻度、中度和重度睡眠呼吸暂停患者的高血压患病率分别为 59%、62%和 67%16。高血压患病人群中也伴 OSA，尤其是已发现 OSA 在耐药和难治性高血压中特别常见17，18。根据流行病学的研究发现，30%50的高血压人群患有 OSA19。人类的肥胖以及中央体脂的分布与大颈围皆是 OSA的公认的危险因素。即使 OSA 与高血压的关联性是因性别、年龄、肥胖等混杂因素复杂化，但已经有多个研究可以确定 OSA是持续性高血压的独立预测风险因子12，20。同时也发现 OSA 的病情严重程度与高血压的患病率存在潜在的剂量作用联系21，22，改善和调节治疗 OSA 和高血压等干预措施，可以将其联系性考虑在其中。2.2祖国医学对 OSA 与高血压的相关性认识祖国医学将OSA 称为“鼾眠症”“鼾”，以入眠过程中伴有鼻喘声、打鼾为主要表现，又称为“打鼾”“鼻鼾”等，俗称“打呼噜”。诸病源候论“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”等记载，对鼾眠症的主要表现以及病因病机都有很详细的阐述，同时认为各种内外影响因素导致肺脾对水液调节失常，进而影响痰湿由内而生，气滞无力，使其阻塞于脉络，或痰浊内生与瘀血结合，共同随脉络上阻清窍，脑失滋养而不安，导致鼾眠的发生。高血压以头疼、头晕等为特征，归属于中医学的“眩晕”或“头痛”等疾病范畴，中医古代文献 丹溪心法 提出了“无痰不眩，无火不晕”的理论。两者皆与痰等所影响，鼾眠症是由痰浊等郁滞上窍导致，上窍不通，失于濡养亦产生眩晕或头痛。105DOI:10.16040/15-1101.2023.02.034内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 20233OSA 与高血压的相互影响机制及治疗高血压与 OSA 的关联性由于肥胖等各种因素的干扰，使其将高血压和 OSA 根据病理机制联系起来更加复杂。研究表明，在入眠后呼吸暂停期间急性的血压升高可解释为化学反射机制及机体胸腔压力反射和肺通气功能相互作用23，24。在此，推测导致 OSA 是高血压的危险因素可能机制：第一，OSA 引起低氧血症和高碳酸血症，协同刺激机体产生增加血管肌张力的交感神经分泌物，引起交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋性的升高，导致机体 H2O 和 Na+的潴留，影响钠尿的受损，进而促进血压的升高。Zhou 等25发现 OSA 患者夜间外周交感神经活动的反复增加和儿茶酚胺水平的升高，及网状结构的激活使受体活性往更高的中枢传导从而引起呼吸暂停后的觉醒，引发交感神经兴奋性的过度激活和血压升高。Senaratna 等26证明 OSA 患者的全身性高血压部分是由外周化学感受器介导的。而 Nilius 等27研究发现，OSA 的终止和觉醒是通过髓呼吸神经元的输入激发网状结构介导，这些神经元是由呼吸肌对抗闭塞气道的呼吸努力产生的传入感受器的脉冲刺激，缺氧的中枢吸气驱动反应刺激外周血管感受器，影响血压的升高。第二，长期的 OSA 患者因通气功能异常导致胸内负压的增加，使静脉回流增加，导致血压的升高。Benjafield 等28研究发现长期的 OSA患者会引起呼吸衰竭、胸腔内负压力的波动、低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停，促使影响机械性心房的扩张、心房壁牵张以及血红蛋白去饱和与再饱和的反复发作导致心脏结构的重塑及电导的改变，继发性引起原发性高血压。第三：OSA 导致的缺氧反应可能影响机体内的氧化应激效应，导致凝血障碍，影响NO 等内源性血管因子的活性，减少机体对 NO 的利用，使其潴留以及促炎症因子的释放，进一步使内皮功能损伤，增加血管壁阻力，引起 H2O 和电解质紊乱协同引起血压升高。任皎洁等29进一步证明了 OSA 的长期缺氧反应影响内源性血管因子的活性，使内皮损伤而血管阻力增加，引起血压的升高。OSA 型高血压与单纯性高血压的发病机制具有差异，这种差异也导致对两者的治疗方案不同。在 OSA 合并高血压的患者中，使用持续气道正压通气系统设备（CPAP）治疗 OSA 后使血压存在一定程度下降的现象。Hu 等30研究发现，使用CPAP 治疗混合性严重的高血压，收缩压和舒张压皆会下降2 mm Hg3 mm Hg。查找的其他数据研究也表明这种现象31-33。但 Piepoli 等34则认为 CPAP 治疗对耐药性高血压患者的血压影响可能更大。目前，通过 CPAP 针对 OSA 患者中降低高血压的疗效仍存在争议，例如在一项针对 2717 例 OSA 合并高血压患者预后的研究中，发现相比常规治疗，中、重度 OSA 合并心血管疾病的患者通过 CPAP 系统规范治疗后心血管风险发生率并未明显下降35。同时与原发性高血压对比，OSA 型高血压更容易耐药且存在更为不良的预后影响36。近年来中医学者对 OSA 合并高血压的诊疗逐渐增多，但分类和证型及病因病机尚未有统一标准。王立婧37和赵莹科38针对 OSA 合并高血压的中医辨证进行分析研究，将其分为痰瘀互阻、气滞血瘀、痰湿壅盛以及气阴两虚四种证型，他们通过统计调查研究发现，OSA 合并高血压以痰湿壅盛和痰瘀互结两种证型为主，且随年龄的增长和病情持续时间的延长等会逐渐演变为气阴两虚等证型，同时也发现高血压的分级和 AHI 指数等不同影响证型。基于众多研究调查，OSA 合并高血压基本前期处于标实且本不虚阶段，最主要受痰瘀和痰湿两个病理因素影响，随着病情的演变，逐渐演变为气虚和阴虚，最基本的一个病机以阴阳失调、气血逆乱为主，由实转虚。沈莹莹等39则认为其病位多与肺、脾、心以及肾有关。中医学家称“胖人多湿，瘦人多火”，鼾症多为胖人机体湿邪内壅，湿聚成痰，肺气上逆，夹肝火上犯导致入眠时喘息、打鼾，而肥胖是 OSA 的重要危险因素。而中医方面，本病多以虚实夹杂为主，根据病机、病因以及病位经一步辨证论治，始终围绕“虚则补之，实则泄之”治疗大法，据病位分析以宣肺健脾、滋养肝阴、补肾养心等为主，据病因分析以化痰祛湿、活血化瘀、益气补阴等为主，气血顺调、阴阳平衡则病祛。4小结与展望目前 OSA 相关性高血压机理研究主要集中在化学反射机制及机体胸腔压力反射和肺通气功能相互作用。中医从不同的角度辨证论治，指出 OSA 型高血压主要受痰、湿、瘀及正气亏虚等影响。目前，CPAP 仍然是治疗 OSA 相关高血压首选方案。现代医学也通过上呼吸道梗阻解除手术及口腔矫治器改善症状40。Linz 等41和 Delrio 等42分别开展神经去除术、颈动脉体烧蚀术治疗，但因样本量小，有待更多研究证实，而 Serinel 等43将培哚普利与 CPAP 联合治疗 OSA 型高血压，且研究结果支持CPAP 治疗与早晨服用降压药相结合。故关注 OSA 相关高血压早期病理影响及发生发展机制和 OSA 相关耐药性高血压的治疗方案的优化，提供能针对基层医院对疾病的便捷筛查方法，帮助对 OSA 相关高血压的早期诊断，减轻身心损害和经济负担，也是未来的一个重要研究方向。参考文献1Kapur VK,Auckley DH,Chowdhuri S,et al.Clinical practiceguideline for diagnostic testing foradult obstructive sleep apnea:an American Academy of SleepMedicine clinical practiceguidelineJ.J Clin Sleep Med，2017，13