纵向腹膜切开法在经腹腹膜前无张力疝修补术中的应用_盛华嵩.pdf

作者简介:盛华嵩(1980)男,安徽省合肥市第三人民医院普通外科副主任医师,博士研究生在读,主要从事普通外科、微创外科的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0921-05DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.921论论 著著纵向腹膜切开法在经腹腹膜前无张力疝修补术中的应用盛华嵩,范育林,沈 倩,张思东,何燕浙,史多琦,汤厚阔(合肥市第三人民医院普通外科 安徽医科大学第三临床学院,安徽 合肥,230041)【摘要】目的:通过比较纵向与横向法切开腹膜在经腹腹膜前无张力疝修补术(TAPP)中的手术效果,探讨纵向切开腹膜法的应用价值。方法:采用前瞻性研究方法,将2020 年11 月至2022 年 7 月 62 例腹股沟疝、股疝患者按手术顺序单侧依次分入纵向切开组(纵切组)与横向切开组(横切组),对比分析两组手术时间、分离腹膜前间隙时间、放置补片时间、缝合腹膜时间、精索输精管损伤率及术后血清肿发生率、复发率。结果:纵切组与横切组手术时间(71.2420.11)min vs.(70.9725.81)min,P0.05、放置补片时间(13.584.49)min vs.(13.094.33)min,P0.05差异无统计学意义,分离腹膜前间隙时间(34.4211.36)min vs.(26.1311.82)min,P0.05、缝合腹膜时间(14.485.19)min vs.(22.728.27)min,P0.05)。术后两组均无复发。结论:纵向腹膜切开法可较好地显露精索、输精管,减少精索与输精管的损伤,简化腹膜缝合流程,缩短缝合时间,是 TAPP 术中较好的腹膜切开方式,值得推广。【关键词】疝,腹股沟;疝修补术;经腹腹膜前;腹腔镜检查;纵向腹膜切开中图分类号:R656.2+1 文献标识码:AApplication of longitudinal peritoneal incision in the tension-free transabdominal preperitoneal hernia repair SHENG Hua-song,FAN Yu-lin,SHEN Qian,et al.Department of General Surgery,Hefei Third Peoples Hospital,the Third Clinical College of AnhuiMedical University,Hefei 230041,China【Abstract】Objective:To investigate the application value of longitudinal peritoneotomy by comparing the surgical effect oftransverse and longitudinal peritoneal incision in transabdominal preperitoneal(TAPP)tension-free hernia repair.Methods:Theprospective study method was used,62 patients with inguinal hernia of femoral hernia from Nov.2020 to Jul.2022 were divided intolongitudinal incision group and transverse incision group in turn according to the sequence of operation.The average operation time,timeof preperitoneal space separation,time of mesh placement,time of peritoneum suturation,injury rate of spermatic cord and vas deferens,incidence of postoperative seroma and recurrence rate between two groups were compared.Results:There were no statistically significantdifferences between longitudinal incision group and transverse incision group in operation time(71.2420.11)min vs.(70.9725.81)min,P0.05,the time of mesh placement(13.584.49)min vs.(13.094.33)min,P0.05,there were statisticallysignificant differences in time of preperitoneal space separation(34.4211.36)min vs.(26.1311.82)min,P0.05 and the timeof peritoneum suturation(14.485.19)min vs.(22.728.27)min,P0.05),there was no recurrence in both groups.Conclusions:Themethod of longitudinal peritoneotomy can expose the spermatic cord and vas deferens easily,decrease injury of spermatic duct and vasdeferens,simplify the peritoneal suture process and reduce the suture time.It is a good supplementary method in TAPP and worth popu-larizing.【Key words】Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Transabdominal preperitoneal;Laparoscopy;Longitudinal peritoneal incision 经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperito-neal,TAPP)标准方式是在内环口上缘 2 3 cm 横向切开腹膜,切口内侧不越过脐内侧皱襞,外侧达髂前上棘,接着分离腹膜前间隙,游离疝囊放置补片,129第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022最后自右向左连续缝合腹膜1。本文作者在开展此术式初期,遇疝囊颈分离困难时,常出现精索出血、输精管显露困难及上缘腹膜瓣游离度小造成缝合困难等情况,尤其左侧斜疝。基于此,作者采用纵向腹膜切开法2,可较容易显露精索、输精管,降低腹膜缝合难度。现将体会报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 收集2020 年11 月至2022 年7 月在合肥市第三人民医院普通外科行 TAPP 的 62 例腹股沟疝、股疝患者,共行单侧疝手术 65 例次(含双侧疝 3 例)。纳入与排除标准:包括直疝、斜疝、股疝。本组病例均要求疝囊完整剥离,排除阴囊疝、先天性疝、放置补片的复发疝、嵌顿疝、有下腹部手术史、凝血功能障碍的患者。62 例患者中男 58 例,女 4 例,19 88 岁,平均(60.0214.75)岁,单侧疝 59 例,双侧 3 例;按单侧计算,斜疝共计 54 例,直疝 9 例,股疝 2 例;合并高血压 13 例,糖尿病 8 例,胃癌手术史 1 例;根据腹膜切开方向,分为纵切组与横切组,入组方法:根据手术先后顺序单侧轮流入纵切组与横切组,即单侧第 1 例入纵切组,单侧第 2 例为横切组,第 3 例入纵切组,第 4 例横切组,以此类推,共入纵切组 33 例,横切组 32 例,双侧疝患者,两侧入不同组别。两组患者年龄、性别、BMI、疝类型、疝囊大小、侧别差异无统计学意义(P0.05),见表 1。表 1 两组患者一般情况的比较(xs)组别年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)疝类型(n)直疝斜疝股疝疝囊大小(cm2)侧别(n)左右纵切组57.9416.6132122.473.45527114.247.191716横切组62.9111.9829322.923.84427113.035.381121t/2值-1.4990.300-0.4960.0960.7231.946P 值0.1410.5840.6220.9530.4720.1631.2 手术方法手术由同一主刀医生用同一腔镜设备进行。横切组:按照腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)3操作,于内环口上缘 2 cm、脐内侧皱襞至髂前上棘之间横向切开腹膜,分离 Bogros 间隙、Retzius 间隙,接着分离疝囊,追平间隙至内环口下方约 6 cm,直疝疝囊在分离Retzius 间隙时即可完全拉出疝囊,疝囊游离后常规将假疝囊拉出缝合关闭4,以减少术后血清肿的发生5,假疝囊关闭采用单手四针缝合法6,最后放置 10 cm15 cm 补片,医用生物胶7(腔镜型 1.5 mL)固定补片,3-0 薇乔可吸收线自右向左、自下而上进出针连续缝合关闭腹膜。纵切组:于内环口上缘 2 cm 切开腹膜,内侧同样不越过脐内侧皱襞,但外侧环形绕过内环口,然后向下与内环口下缘精索血管相交,继续沿精索内侧缘切开腹膜至内环口下方 5 6 cm(图 1),随后牵起内侧腹膜瓣紧贴腹膜分离出精索血管、输精管,并向上直至内环口下方。显露精索、输精管后在腹壁下血管内侧分离 Retzius 间隙,如果为直疝,此时疝囊可游离拉出,若为斜疝,回拉疝囊壁,分离疝囊,最后牵开外侧腹膜瓣分离Bogros 间隙,腹膜间隙游离完毕后放置补片,连续缝合腹膜(右侧腹膜采用自下而上、自右向左进出针连续缝合腹膜,左侧采用自上而下、自右向左进出针缝合)。1.3 观察指标 术后根据手术视频,统计分离腹膜前间隙时间、放置补片时间、缝合腹膜时间、精索输精管损伤率(精索损伤以精索动脉出血为标准,输精管损伤以横断伤为标准)。采用电话与门诊随访,统计血清肿发生率、复发率。1.4 统计学处理应用 SPSS 17.0 软件进行数据分析,计量资料以(xs)表示,采用独立样本 t 检验;计数资料以率表示,采用2检验。P0.05),纵切组分离腹膜前间隙时间长于横切组(P0.05),缝合腹膜时间短于横切组(P0.05),横切组精索损伤率高于纵切组(P0.05),两组均无输精管横断伤。术后随访 1个月,均无复发病例。见表 2。表 2 两组患者手术情况的比较(xs)组别手术总时间(min)分离腹膜前时间(min)放置补片时间(min)缝合腹膜时间(min)精索损伤(n)血清肿(n)纵切组71.2420.1134.4211.3613.584.4914.485.1911横切组70.9725.8126.1311.8213.094.3322.728.2782t/2值0.0482.8870.440-4.8204.8610.001P 值0.9620.0050.6610.0010.0270.9783 讨 论TAPP 常规在内环口上缘横行切开腹膜游离腹膜前间隙,陈双教授形象地将其描述为“画眉毛”8,在分离完 Bogros 间隙、Retzius 间隙后,再完成疝囊的剥离,该手术的难点9主要在于斜疝疝囊的完整游离,尤其大疝囊或阴囊疝,疝囊壁冗赘分离面广,若精索的血管束、疝囊的滋养血管破裂出血则会影响精索血管与输精管的辨认,极易损伤精索血229第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPA