内科护理学：泌尿系统知识点.docx

泌尿系统疾病病人的护理 第一节 泌尿系统疾病常见症状体征的护理 一． 肾源性水肿 1． 水肿是肾小球疾病最常见的临床表现。按发生机制可分为肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎性水肿，主要指肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成球管失衡，导致钠水潴留而产生水肿，主要由肾小球肾炎引起；肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身。肾病性水肿，主要指血浆渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙内，产生水肿，多见于肾病综合征；肾病性水肿一般比较严重，多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性。 2． 护理措施及依据：体液过多 A． 休息：严重水肿应卧床休息，下肢明显水肿者卧床休息时可抬高下肢。 B． 饮食护理：钠盐，限制钠盐摄入，予以低盐饮食，每天以2-3g为宜；液体，若每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，每天液体入量应不超过前一天24小时尿量加上不明显失水量（约500ml）；蛋白质，若无氮质潴留，可给予0.8-1.0g/(kg*d)的优质蛋白，有氮质血症的水肿病人则应限制蛋白质的摄入，一般给予0.6-0.8g/(kg*d)的优质蛋白，慢性肾衰竭病人需根据GFR来调节蛋白质的摄入量；热量：补充足够热量；注意补充各种维生素。 C． 病情观察：记录24小时出入液量，监测尿量变化；定期测量病人体重；监测生命体征；监测实验室检查结果。 D． 用药护理：遵医嘱使用利尿剂。 二．尿路刺激征 1．尿路刺激征：指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛。 2．护理诊断及措施：排尿障碍 A．休息 B．增加水分的摄入 C．保持皮肤黏膜的清洁 D．缓解疼痛 E．用药护理 三．肾性高血压：肾脏疾病常伴有高血压，称肾性高血压。 四．尿异常：尿量异常（少尿、无尿，多尿，夜尿增多）；蛋白尿；血尿；白细胞尿、脓尿和菌尿；管型尿。 五．肾区痛：肾区痛系肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉所致，表现为肾区胀痛或隐痛、肾区压痛和叩击痛阳性。多见于肾脏或附近组织炎症、肾肿瘤等。 第二节 肾小球疾病概述 第三节 肾小球肾炎 一． 急性肾小球肾炎 1． 急性肾小球肾炎：简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。绝大多数急性肾小球肾炎预后良好。 2． 病因急性链球菌感染后肾小球肾炎是由β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。 3． 临床表现：本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁，男性多见。发病前常有前驱感染。典型者呈急性肾炎综合征的表现。 A． 尿液改变：尿量减少；血尿，40%肉眼可见；蛋白尿，尿液有泡沫且长时间不消失。 B． 水肿：常为首发症状，为非凹陷性，见于80%以上的病人。 C． 高血压：见于80%的病人，多为一过性的轻至中度高血压。 D． 肾功能异常： E． 并发症：心力衰竭，高血压脑病，急性肾衰竭。 4．实验室及其他检查： A．尿液检查：几乎所有病人均有镜下血尿，尿蛋白多为+ - ++。 B．抗“O”抗体测定：结果为阳性。 C．血清补体测定：发病初期总补体（CH50）及补体C3均明显下降。 D．肾功能检查：明显少尿时，BUN上升，Cr下降。 5．治疗要点：为自限性疾病，无需特殊治疗。 A．一般治疗：急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。 B．对症治疗：可适当使用利尿剂治疗和降压药治疗。 C．控制感染：可使用抗生素。 D．透析治疗：发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时予以短期透析治疗。 6．护理诊断及措施：体液过多（措施参见前面） 二．慢性肾小球肾炎 1．慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭。 2．病因：绝大多数起病就是慢性肾炎，起始因素多为免疫介导性炎症。 3．临床表现：本病以青中年男性多见，多数起病隐匿缓慢。表现为不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、贫血和肾功能损害。下列因素可促使肾功能急剧恶化：感染、劳累妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。 4．实验室及其他检查： A．尿液检查：多数尿蛋白+ - +++。 B．血常规检查：早期血常规检查多正常或轻度贫血。 C．肾功能检查：晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率明显下降。 D．B超检查：晚期双肾缩小，皮质变薄。 5．治疗要点：治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状及防止严重并发症。 A．优质低蛋白饮食：给予优质低蛋白、低磷饮食。 B．降压治疗：尿蛋白≥1g/d者，血压最好控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d者，血压最好控制在130/80mmHg以下。首选药为 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 C．应用抗血小板药 D．防止引起肾损害的各种原因：感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等。 6．护理诊断及措施：体液过多（参见前面）；有营养失调的危险 A．饮食护理：予以优质低蛋白饮食；补充足够热量；补充多种维生素。 B．静脉补充营养素 C．营养监测 7．健康指导：疾病知识指导，讲解影响病情进展的因素；饮食指导，向病人解释优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性；用药指导与病情监测，定期随访。 第四节 肾病综合征 1． 肾病综合征：指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 2． 临床表现： A． 大量蛋白尿： B． 低蛋白血症： C． 水肿：与低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压明显下降有关。 D． 高脂血症： E． 并发症：感染；血栓、栓塞；急性肾衰竭；其他。 3． 实验室及其他检查： A． 尿液检查：诊断必备条件，尿蛋白定性一般为+++ - ++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g。 B． 血液检查：诊断必备条件，血浆清蛋白低于30g/L。 C． 肾功能检查：内生肌酐清除率正常或降低；血肌酐、尿素氮可正常或升高。 D． 肾脏B超检查：双侧肾脏科正常或缩小。 E． 肾活组织病理检查：可明确肾小球病变的病理类型。 4． 治疗要点： A． 一般治疗：卧床休息至水肿消退，保持适度的床上及床边活动；肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白。 B． 对症治疗：利尿消肿，常用呋塞米；减少尿蛋白，应用ACEI或ARB；降脂治疗。 C． 抑制免疫与炎症反应：对因治疗，为肾病综合征的主要治疗方法。糖皮质激素，可抑制免疫反应，并有抗炎作用，激素使用原则为起始足量、缓慢减药和长期使用，常用给药方法为晨起顿服；细胞毒药物，常与激素合用，环磷酰胺为最常用药物。 D． 并发症的防治：感染；血栓及栓塞；急性肾衰竭。 E． 中医中药治疗：雷公藤。 5． 护理诊断及措施：体液过多（见前面）；营养失调（优质蛋白，低盐，限水；营养监测）。 6． 健康指导：遵医嘱长期服药；定期复诊；避免感染和劳累。 第五节 尿路感染 1． 尿路感染：是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）；根据有无尿路功能或结构异常，又分为复杂性和非复杂性尿路感染。 2． 病因：主要为细菌感染所致，以大肠杆菌最常见；发病机制90%尿路感染的致病菌来源于上行感染，尿流不畅是尿路感染最重要的易感因素。 3． 临床表现： A． 膀胱炎：约占尿路感染的60%，病人主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 B． 急性肾盂肾炎：全身表现，常有寒战、高热，伴头痛、无力、食欲减退；泌尿系统表现，常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和或叩击痛，可有脓尿和血尿；并发症。 C． 无症状性菌尿：又称隐匿性尿感，多见于老年人和孕妇。 4． 实验室及其他检查： A． 尿常规： B． 尿细菌学检查：新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿。 C． 影像学检查 第六节 慢性肾衰竭 1． 慢性肾衰竭：简称慢性肾衰，之各种慢性肾脏疾病引起肾小球滤过率（GFR）下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。我国将慢性肾衰竭根据肾功能损害程度分为4期：肾功能代偿期，肾功能失代偿期，肾衰竭期和尿毒症期。 2． 病因：我国50%以上慢性肾衰竭是慢性肾炎导致。 3． 临床表现：早期常无明显临床症状或症状不典型。 A． 水、电解质和酸碱平衡失调：可出现水肿或脱水、高钾或低钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症和高磷血症（为尿毒症的特征性电解质紊乱）等。 B． 糖、脂肪、蛋白质代谢障碍：可表现为糖耐量减低、高胆固醇血症等。 C． 各系统症状体征：消化系统表现，食欲不振是最常见和最早期表现，还可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻，晚期病人呼出气体中有尿味，上消化道出血也常见；心血管系统表现，高血压和左心室肥大，多数病人存在不同程度的高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化；呼吸系统表现，部分病人发生尿毒症性胸膜炎或胸腔积液；血液系统表现，贫血，尿毒症病人必有症状，主要是由于EPO生成减少所致，有出血倾向，皮肤瘙痒（为慢性肾衰竭最常见症状之一）；肾性骨病；神经肌肉系统表现，中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现为疲乏失眠，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、昏迷等；内分泌失调；感染，慢性肾衰竭主要死因之一。 4． 实验试及其他检查：血常规检查；尿液检查；肾功能检查；血生化检查；影像学检查。 5． 治疗要点： A． 延缓肾功能进展：纠正加重肾损害因素，如循环血量不足、使用肾毒性药物、感染、严重高血压、心力衰竭等；控制高血压，保护肾脏药物，首选ACEI和ARB；低蛋白饮食。 B． 排除体内外代谢废物：结肠透析；血液透析和腹膜透析；肾移植。 C． 维持内环境稳定：维持水、电解质、酸碱平衡；纠正贫血；防治肾性骨病。 6． 护理诊断及措施：营养失调 A． 饮食护理：优质低蛋白低磷饮食；供给足够热量；丰富维生素；少尿高钾时，限制钾的摄入。 B． 改善病人食欲 C． 用药护理：口服α-酮酸或静脉滴注必需氨基酸 D． 监测肾功能和营养状况 7． 健康指导：疾病预防指导；疾病知识指导；饮食指导；病情监测指导；治疗指导。 第七节 血压净化治疗的护理 血液透析的适应症与相对禁忌症： 1． 适应症：急性肾衰竭；慢性肾衰竭；急性药物或毒物中毒；其他疾病，如严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱 2． 相对禁忌症：颅内出血或颅内压升高；药物难以纠正的严重休克；心力衰竭；心律失常；极度衰竭；活动性出血以及精神障碍不合作者。