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内科主治医师考试辅导　　　　　 相关专业知识/专业知识　 甲状腺疾病 知识点二：甲状腺疾病 　　病因： 　　（一）甲状腺性 　　毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见、毒性结节性甲状腺肿（plummer病）、自主性高功能甲状腺腺瘤（单发或多发）、多发性自身免疫综合征伴甲亢、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变治甲亢等。 　　（二）垂体性 　　TSH瘤或增生致甲亢 　　（三）伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 　　肺癌、消化道癌、绒毛膜上皮癌、多胎妊娠等。 　　（四）卵巢甲状腺肿伴甲亢 　　（五）暂时性甲状腺毒症 　　亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）等 　　（六）人为（药源性）甲亢 　　Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿） 　　一、病因及发病机制 　　自身免疫因素在本病起着重要作用 　　二、临床表现 　　（一）T3、T4过多综合征 　　见后 高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热易饿多食、体重下降、疲乏无力 精神神经S 双手、舌和上眼睑有细颤 心血管症状 脉压增大、心率增快、心音增强，合并甲亢心时出现心脏增大，心律失常（房颤多见）、心力衰竭 消化S症状 肠蠕动快、大便次数增多或腹泻 运动S 低血钾性周期性软瘫 生殖S 女性月经减少或闭经,男性阳痿,乳腺增生 　　 　　甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是 　　A.肠蠕动增强 　　B.肠内容物渗透压增高 　　C.肠腔内渗出物增加 　　D.肠液分泌增多 　　E.VIP的作用    『正确答案』A 　　BC——口服甘露醇了；D——霍乱引起 　　（二）甲状腺肿大 　　 　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。 　　（三）甲状腺眼病 　　1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼） 突眼度≤18mm——交感神经兴奋增高引起 　　2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）突眼度＞18mm——与自身免疫有关 　　 　　附表： 眼征 Stellwag征 瞬目减少 Graefe征 眼球下转时上睑不能相应下垂 Mobius征 集合运动减弱 Joffroy征 上视时无额纹出现 　　 　　（四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心） 　　无其他原因可解释的心脏增大、心衰、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。 　　（五）淡漠型甲亢 　　老年多见，或以慢性肌病、甲亢心表现为主。易发生甲亢危象。 　　（六）甲亢合并周期性瘫痪 　　青年男性多见，多为低钾性 　　（七）甲状腺危象 　　诱因：感染、劳累、术前准备不充分→血中T3，T4增高 　　甲亢症状加重表现:高热>39度、大汗、心动过速、烦躁不安、伴房颤或房扑;严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷，上吐下泻,高热大汗,谵妄昏迷 　　三、辅助性检查（八版P688） 血清总甲状腺素TT3、TT4 血清中80-90%T3、T4与甲状腺素结合球蛋白结合（TBG）,所以TT3、TT4会受到结合率的影响.如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素均可引起TBG↑ FT3FT4 稳定性不如T3，T4，可用来诊断妊娠甲亢 TSH 反映甲状腺功能最（早）敏感指标，甲亢时↓,亦可鉴别原发和继发性甲亢 　　续表 TSH受体抗体 TRAb，Graves病的指标 甲状腺刺激免疫球蛋白 甲亢复发的指标,也是停药的指征（TSab） 甲状腺核素扫描 诊断甲状腺高功能腺瘤用 摄131I试验 鉴别甲亢与甲状腺炎，前者↑，后者↓,正常值3小时5~25%，24小时20~45%，高峰在24h出现 　　四、诊断与鉴别诊断 诊断 FT3FT4TSH FT3FT4升高,TSH（更敏感）降低，若单个“热结节”，则考虑高功能腺瘤，多结节时为结甲 鉴别诊断 Graves病 血管性杂音和震颤,TSH受体抗体（TRAb）+ 桥本甲亢 抗甲状腺抗体TPOAb及TgAb明显升高 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能正常的甲状腺肿大,只肿不亢,T3、T4正常 　　 　　五、治疗方法及其适应证——药物治疗 代表药物 甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ） 作用原理 PTU能在外周组织抑制T4转变为T3的作用 适应症 ①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄<20岁;④孕妇首选、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者;⑤手术前或放射碘治疗前的准备;⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者 禁忌症 不良反应:粒细胞↓,当WBC<3×109／L或NC<1.5×109／L停药 用法 PTU初始剂量为50~150mg／d,口服1-1.5年（八版P690） 　　治疗方法及其适应证——放射碘131I治疗 原理 射出β射线,查甲状腺131I摄取率高时用 适应症 ①中度甲亢;②年龄25岁以上;③经ATD治疗无效或对ATD过敏;④不宜手术或不愿接受手术者 禁忌症 ①妊娠、哺乳期妇女;②年龄25岁以下;③严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核;④外周血白细胞低于3×109／L或中性粒细胞低于l.5×109／L;⑤重症浸润性突眼;⑥甲状腺危象。 并发症 甲状腺功能减退最常见 　　治疗方法及其适应证——手术治疗 原理 直接切除 适应症 ①中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著,有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌证 ①伴严重浸润性突眼；②合并较重心脏、肝、肾疾病.不能耐受手术③妊娠早期（≤3个月）及晚期（≥7个月）不适宜手术 并发症 甲状旁腺损伤及喉返神经损伤 　　治疗方法及其适应证——其它治疗 碘剂 术前或甲状腺危象时使用 β受体阻滞剂 机制:阻断甲状腺素对心脏的兴奋作用;阻断T4向T3转化 甲状腺危象治疗 首选PTU,碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素、物理降温 　　做题版本小结 　　 　　女,15岁,烦躁,怕热,多汗,体重减轻2个月,查体:BP120/60mmHg,体型偏瘦,皮肤潮湿,手有细颤,轻微突眼,甲状腺弥漫性Ⅰ度大,质地软,无触痛，可闻及轻度血管杂音,心率108次/分。经甲状腺功能检查确诊为Graves病,首选的治疗是 　　A.普奈洛尔 　　B.碘剂 　　C.丙硫氧嘧啶 　　D.核素131I 　　E.甲状腺大部切除    『正确答案』C 　　男性，20岁。间断心悸、出汗2月余，体重减轻约3kg。查体： BP126／68mmHg，无突眼，甲状腺Ⅱ°大，可闻及血管杂音，心率94次／分，律齐。诊断为甲状腺功能亢进症。首选的治疗是 　　A.口服普萘洛尔 　　B.核素131I治疗 　　C.口服复方碘溶液 　　D.口服丙硫氧嘧啶 　　E.甲状腺大部切除术    『正确答案』D 　　女性,38岁,Graves病甲状腺次全切除术后10年.近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖,体重下降5kg.血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发,服他巴唑2周后因严重药疹而停药.下一步治疗应 　　A.他巴唑加抗过敏药物 　　B.改用丙基硫氧嘧啶 　　C.改用β受体阻滞剂 　　D.再次手术治疗 　　E.用核素131I治疗    『正确答案』E 　　甲亢合并周期性瘫痪的治疗 　　根治性治疗甲亢，采用手术或放射性碘治疗。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。 　　甲状腺眼病的治疗 　　浸润性突眼：严重者不宜手术或131I治疗 　　利尿剂，局部热敷，奥曲肽，球后或垂体放疗等 　　　　　　 第5页