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内科主治医师考试辅导　　　　　 相关专业知识/专业知识　 上消化道出血 知识点七：上消化道出血 　　上消化道出血是指Treitz韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 　　 　　一、病因 　　（一）消化性溃疡：最常见 　　（二）急性胃黏膜损害 　　（三）食管和胃底静脉曲张 　　（四）胃癌 　　（五）其他 　　二、临床表现 　　上消化道出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量和出血速度。 　　（一）呕血与黑粪（决定权在出血量） 项目 出血量 潜血+ >3-5ml/d 黑便 >60ml/d 呕血 >250-300ml 　　附：出血量与临床表现关系 出血量　　 小 大 呕血 颜色 咖啡色或黑褐色 暗红色、鲜红色 原因 血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素 胃内滞留时间短 便血 颜色 柏油样或紫黑色。 暗红，甚至相当鲜红。 原因 肠液作用，正铁血红素变成硫化铁 肠蠕动亢进 　　（二）血象变化 　　正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高 　　（三）氮质血症 　　一般出血24～48小时可达高峰，一般不超过6.7mmol/L，3～4天后降至正常 　　（四）失血性周围循环衰竭 　　上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于 　　A.出血的速度和量 　　B.出血部位的高低 　　C.病变的性质 　　D.凝血机制 　　E.胃肠蠕动情况    『正确答案』A 　　对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是 　　A.大便潜血阳性 　　B.血尿素氮升高 　　C.血肌酐升高 　　D.血色素下降 　　E.血氨升高    『正确答案』B 　　三、诊断 　　（一）出血量的估计 　　1.出血量＜400ml不引起血压降低。 　　2.输血、输液反应。 　　3.HB每下降10g/L，失血量约为400ml（早期不用） 轻度出血 显性出血+血压稳定 中度出血 显性出血+休克+输液/血1000ml血压稳定 重度出血 输液/血>1000ml血压仍不稳定 　　（二）继续或再出血的判断 　　 　　（三）出血病因诊断 　　1.病史 　　2.辅助检查 　　（1）胃镜检查—诊疗结合（首选） 　　（2）选择性动脉造影检查—可同时介入 　　（3）放射性动脉造影检查 　　（4）X线钡餐造影检查—不适合胃镜检查者用，活动性出血禁用，过早进行导致再出血 　　四、治疗 　　（一）一般治疗 　　安静休息，烦躁不安可给予镇静剂。活动性出血者，应予禁食。保持呼吸道通畅。 　　（二）补充血容量 　　抗休克扩容在一切医疗措施的首位，注意输液速度，根据CVP调节 　　女,85岁,因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病,肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是 　　A.中心静脉压 　　B.肘静脉压 　　C.血压 　　D.心率 　　E.尿量    『正确答案』A 　　（三）止血措施 　　1.非静脉曲张破裂出血的治疗 　　（1）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 　　（2）抗酸药。 　　（3）冰盐水洗胃。 　　（4）胃内灌注甲肾上腺素。 　　（5）孟氏液喷洒。 　　（6）其他止血药：凝血酶；巴曲酶。 　　（7）内镜下止血治疗：高频电凝、微波、射频、激光。 　　2.静脉曲张破裂出血的治疗 　　同前 　　血管加压素：冠心病，孕妇，高血压禁用 　　　　　　 第3页