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内科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 结核病 　　学习内容 　　肺结核 　　结核性胸膜炎（胸腔积液） 　　肺外结核（结核性脑膜炎） 　　 　　 肺结核 医学课程购买联系QQ:2939831027 其他联系购买的均为倒卖，后续课程更新务必添加QQ 　　概述 　　分枝杆菌属 　　---结核菌 　　特征 　　生长慢 　　抗酸性 　　抵抗力强 　　 　　肺部 　　慢性 　　传染性 　　肉芽肿 　　干酪样变 　　肺结核的易感人群不包括 　　A.HIV感染者 　　B.免疫抑制剂使用者 　　C.营养不良 　　D.支气管哮喘患者 　　E.慢性疾病患者    【答案】D 　　2004年新的结核病分类标准： 　　1.原发型肺结核 　　2.血行播散型肺结核 　　3.继发型肺结核 　　4.结核性胸膜炎 　　5.肺外结核 　　6.菌阴肺结核 　　原发型肺结核 　　 　　 　　感染方式：初次感染 　　发病年龄：少年儿童 　　免疫状态：缺乏免疫力 　　好发部位：上叶下部、下叶上部或中部靠肺的边缘 　　临床表现：无症状或症状轻微 　　病变特征：原发综合征 　　PPD试验：强阳性 　　预后：吸收；潜伏 　　 　　 　　 　　 　　 　　临床表现特点 　　无症状或症状轻微： 　　起病缓慢，低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏。 　　咳嗽、少痰：常见症状之一 　　肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状：刺激性咳嗽干咳、哮鸣、声音嘶哑； 　　 　　诊断要点 　　（一）临床症状、体征 　　（二）结核分枝杆菌检查 　　（三）X线检查 　　（四）纤支镜检查 　　诊断要点 　　（一）临床症状、体征 　　1.有结核病接触史 　　2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。 　　3.结核菌素试验多呈强阳性反应。 　　（二）结核分枝杆菌检查 　　1.痰涂片抗酸染色。 　　2.痰抗酸杆菌分离、培养。 　　3.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。 　　（四）纤支镜检查 　　1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。 　　2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。 　　3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。 　　（三）X线检查 　　应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。 　　1.原发综合征：“双极象”或称“哑铃像”。 　　2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。 　　我国原发性肺结核的好发人群是 　　A.年老体弱者 　　B.儿童 　　C.糖尿病患者 　　D.长期生活在都市的成年人 　　E.接种过卡介苗的中年人    【答案】B 　　血行播散型肺结核 　　急性血行播散型肺结核 　　亚急性血行播散型肺结核 　　慢性血行播散型肺结核 　　血行播散型肺结核通过什么途径形成？ 　　 　　结核菌进入，则经心、肺动脉而到肺部，形成血行播散性肺结核。 　　静脉系统 　　右 　　好发人群：儿童和青少年。 　　高危人群：免疫力低下者，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。 　　临床特点： 　　急性：起病急，持续高热，中毒症状严重。 　　亚急性和慢性：全身中毒症状轻 　　临床表现 　　1.急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核） 　　急、中毒症状明显 　　高热、咳嗽、偶可痰中带血。 　　 　　急性粟粒性肺结核X线特点 　　三均： 　　大小、分布、密度 　　 　　2.亚急性及慢性血行播散性肺结核 　　慢、长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。 　　3.体征 　　胸部检查常无明显的阳性体征 　　亚急性血源播散性肺结核 　　三不均： 　　大小、分布、密度 　　知识点 　　PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应。 　　在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应； 　　知识点 　　PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应。 　　在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应； 　　急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。 　　急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。 　　急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月 　　患者，女，28岁，产后1天出现高热寒战，经头孢三代抗生素抗炎治疗后无明显好转，WBC正常，肺片可见双肺野透光度降低，胸部CT示双肺间质均匀弥漫阴影，该患者最可能的诊断是 　　A.肺炎球菌性肺炎 　　B.血行播散性肺结核 　　C.产褥热 　　D.金黄色葡萄球菌肺炎 　　E.肺间质纤维化伴急性感染    【答案】B 　　继发性肺结核 　　浸润型肺结核 　　空洞性肺结核 　　结核球 　　干酪性肺炎 　　慢性纤维空洞性肺结核 　　成人常见 　　病程长、易反复 　　好发部位：上叶尖后段和下叶背段。 　　记忆：“勾肩搭背” 　　慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。 　　症状 　　起病缓慢，（轻者可无症状） 　　结核中毒症状 　　午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 　　呼吸道症状 　　咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难 　　体征 　　小、深――无体征 　　大，浸润性或干酪肺炎――实变征 　　慢性纤维空洞性： 　　患侧胸廓塌陷 　　气管移向患侧 　　浊音 　　呼吸音减弱并可闻及湿罗音 　　临床及X线特点 　　浸润型肺结核 　　空洞性肺结核 　　结核球 　　干酪性肺炎 　　慢性纤维空洞性肺结核 　　一、浸润型肺结核： 　　部位：肺尖、锁骨下 　　X线特点：小片状或斑点状，可融合、形成空洞。 　　右上肺浸润性肺结核 　　 　　二、空洞型肺结核 　　干酪病变溶解 　　空洞形态不一 　　洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔 　　右上肺空洞性肺结核 　　 　　三、肺结核球 　　1.形成： 　　干酪病变吸收 　　周边纤维膜包裹 　　干酪空洞阻塞愈合 　　2.临床多无症状 　　3.常有卫星灶 　　 　　四、干酪性肺炎 　　特点： 　　免疫力低+大量结核菌起病急，症状重。 　　X线特点： 　　以渗出和干酪病灶为主 　　呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。 　　痰结核菌多阳性 　　 　　 　　五、慢性纤维空洞性肺结核 　　特点： 　　病程长，反复恶化； 　　组织破坏严重，肺功能差； 　　纤维厚壁洞和广泛的纤维增生 　　X线特点： 　　肺门抬高，肺纹理呈垂柳样 　　纵膈向患侧移位 　　 　　A.原发型肺结核 　　B.血行播散型肺结核 　　C.浸润性肺结核 　　D.纤维空洞型肺结核 　　E.结核性胸膜炎 　　多为成年患者，病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊（　）    【答案】C 　　病程迁延，X线显示单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚（　）    【答案】D 　　多发生于儿童，X线表现为肺部原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大（　）    【答案】A 　　有全身毒血症状，X线显示双肺粟粒状阴影，大小及密度均大体相等（　）    【答案】B 　　男性患者，21岁，近2个月来咳嗽，痰中带血丝，午后手心足底发热，盗汗、心悸，X线胸片：右上肺大片状阴影，密度不均，其内可见一薄壁空洞，最可能的诊断是 　　A.右肺脓肿 　　B.继发性肺结核空洞形成 　　C.右上肺癌性空洞形成 　　D.右上肺炎 　　E.肺囊肿    【答案】B 　　诊断 　　（一）病史和临床表现 　　（二）影像学检查 　　（三）痰菌检查 　　（四）纤维支气管镜 　　（五）结核菌素试验 　　（一）病史和临床表现： 　　结核中毒症状 　　诊断治疗经过 　　肺结核接触史 　　（二）影像学检查： 　　胸部X线：常规首选 　　早期发现病灶 　　了解病变部位、范围、性质、发展情况 　　疗效判断 　　CT检查：提高分辨率，对细微特征进行评价 　　（三）痰菌检查： 　　是确诊结核病最可靠依据 　　制定化疗方案和判断疗效最主要的依据 　　阳性：提示开放性结核，具有传染性 　　痰菌检查： 　　反复多次检查：初诊患者至少3份 　　涂片抗酸染色： 　　5000～10000条/ml 　　集菌：＜10000条/ml 　　培养：生长慢，4-6周 　　药物敏感性测定： 　　 　　（四）纤维支气管镜： 　　主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。 　　（五）结核菌素试验： 　　人体对结核的Ⅳ型变态反应 　　用于：检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病 　　试验人体对结核的Ⅳ型变态反应 　　皮内注射0.1ml（5IU） 　　时间：48～72（一般为72）小时 　　 　　测量皮肤硬结平均直径并判定结果 　　结果判定 　　 　　PPD皮试图片 　　 　　强阳性（起水泡） 　　 　　强阳性（起水泡） 　　PPD皮试图片 　　 　　PPD强阳性（起水泡） 　　 　　PPD强阳性（起水泡） 　　【PPD临床意义】 　　☆成人阳性反应: 　　①并不表示一定患病； 　　②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 　　☆ 成人阴性反应： 　　①一般可视为没有结核菌感染； 　　②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。 　　③变态反应建立之前：4～8w 　　☆三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。 　　患者，女，21岁，近1个月午后低热，乏力，食欲不振，咳嗽，少量白痰。查体：听诊肩胛间区可闻及少量湿性啰音。为便于发现病变首选的检查是 　　A.血沉、白细胞总数及分类 　　B.结核菌素试验 　　C.痰涂片找结核菌 　　D.胸部X线检查 　　E.痰菌培养+药敏试验    【答案】D 　　诊断肺结核的最可靠依据是（　） 　　A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状 　　B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成 　　C.5单位结素试验强阳性 　　D.痰中找到结核菌 　　E.血沉明显增快    【答案】D 　　考核抗结核治疗效果的主要指标是 　　A.痰菌检查 　　B.胸部X线 　　C.结核中毒症状的消失 　　D.咳嗽减轻，痰量减少 　　E.体力明显恢复    【答案】A 　　女性，35岁，过去有肺结核史，近两月咳嗽，无痰，少量间断咯血.乏力.胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次（+），进一步应首先检查（　） 　　A.胸CT 　　B.血沉 　　C.纤维支气管镜 　　D.结核菌素试验 　　E.痰脱落细胞    【答案】Ｃ 　　女，患者30岁，咳2月，少量咳痰带血，乏力，无明显低热，无消瘦，无淋巴结肿大，查体肺部无异常体征应首先做哪项检查 　　A.胸CT 　　B.胸X线片 　　C.痰细菌培养加药敏 　　D.痰脱落细胞检查 　　E.纤维支气管镜检查    【答案】B 　　患者，女，50岁，咳嗽、咳白痰伴乏力、盗汗1个月，近1周来出现发热，体温37.5℃，伴胸闷、气短，心前区不适。查体：双肺未闻及干、湿性啰音，心脏向两侧扩大，心音遥远。胸片右上肺见斑片状阴影，密度不均，内有可疑空洞，心影呈烧瓶状，最可能的诊断是 　　A.急性心梗 　　B.结核性心包炎，继发性肺结核 　　C.肿瘤性心包炎 　　D.急性非特异性心包炎 　　E.化脓性心包炎    【答案】B 　　鉴别诊断 　　慢性支气管炎 　　支气管扩张 　　肺炎 　　肺脓肿 　　淋巴瘤 　　肺癌 　　总结 　　诊断 　　治疗 　　化学治疗 　　对症治疗 　　手术治疗 　　 　　化学药物治疗原则： 　　早期： 　　渗出阶段，局部血运丰富，有利于药物的渗透和进入 　　TB菌代谢旺盛，易被抗TB药杀死 　　联合：提高疗效，防止耐药性产生 　　适量：确保疗效，副反应轻 　　规律：保证药物的有效血浓度。 　　全程：化疗成功的关键 　　抗结核药物 　　杀菌类： 　　INH（异烟肼 H） 　　RFP（利福平 R） 　　SM（链霉素 S） 　　PZA（吡嗪酰胺 Z） 　　KM（卡那霉素） 　　CPM（卷曲霉素） 　　抑菌类： 　　EMB（乙胺丁醇 E） 　　PAS（对氨水杨酸钠 P） 　　1321TH（丙硫异烟胺） 　　（一）异烟肼（INH，H） 　　优点：杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等 　　杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。 　　成人剂量每日300mg，顿服；结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大， 　　副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。 　　（二）利福平（RFP，R） 　　广谱抗生素：对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。 　　杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。 　　副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。 　　（三）吡嗪酰胺（PZA，Z） 　　主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。 　　PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。 　　常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。 　　化疗药物 药名（缩写） 剂量（克/d） 机制 杀/抑菌 不良反应 异烟肼 （H，INH） 0.3 DNA合成 杀细胞内、外 肝损害 周围神经炎 利福平 （R，RFP） 0.45 mRNA合成 杀细胞内、外 肝损害 过敏反应 链霉素 （S，SM） 0.75～1.0 蛋白合成 杀细胞外 肾功能损害 听力障碍 过敏、眩晕 药名（缩写） 每日剂量（克） 机制 杀/抑菌 主要不良反应 吡嗪酰胺 （Z，PZA） 1.5 吡嗪酸抑菌 杀细胞内、 酸性环境下 肝损害 高尿酸血症 乙胺丁醇（E，EMB） 0.75 RNA合成 抑菌 视神经炎 对氨水杨钠（P，PAS） 8～12 中间代谢 抑菌 肝损害 过敏反应 胃肠道反应 　　 　　给药方法与疗效 　　顿服：药物的高峰浓度杀菌较强，优于分次用药，且简化用药次数，方便了病人，有利于坚持规律用药。 　　间歇疗法：结核菌与药物接触数小时后，可延缓数天生长，因此，临床上有规律的2～3次/周用药。能达到每天用药同样的效果。 　　优点：投药次数少，毒副反应少，药费低，方便病人。 　　1997年：WHO推广全面督导短程化疗 　　DOTS：Directly Observed Treatment Short-course 　　目标是阻止结核病的流行 　　 　　肺结核的全程督导化学治疗是指 　　A.每天用药必须在家人直接监督下进行 　　B.每次用药必须在家人直接监督下进行 　　C.每次用药必须在医务人员的直接监督下进行 　　D.督导的对象是所有肺结核患者 　　E.必须有肺病专家监督服药    【答案】C 　　化疗方法与方案 　 　 每日用药 间歇用药 初治 涂（＋） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治 涂（－） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治 涂（＋） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 　　化疗方法与方案 　　耐药肺结核――化疗失败主要原因 　　原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌） 　　继发耐药（不规则或不合理用药产生） 　　耐多药肺结核治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（-）后，继续治疗18-24个月。 　　耐药病例治疗方案强调个体化。 　　耐多药肺结核是目前临床治疗的难点，研究的重点。 　　糖皮质激素在结核病的应用 　　仅用于结核毒性症状严重者 　　必须确保有效抗结核药物治疗的情况下使用 　　急性严重毒性症状、大量胸腔积液 　　关于肺结核患者激素的应用，下列哪项是错误的 　　A.不能作为肺结核治疗的常规用药 　　B.可以胸腔内给药 　　C.可以与抗结核药一道发挥有效的协同制菌作用 　　D.结核毒性症状减轻后，激素用量递减，至6周可停药 　　E.干酪性肺炎患者，抗结核治疗高热不退时，可用激素    【答案】C 　　肺结核患者服用药物后出现视力减退、视野缩小，主要考虑是什么药物的副作用： 　　A.异烟肼 　　B.利福平 　　C.链霉素 　　D.吡嗪酰胺 　　E.乙胺丁醇    【答案】E 　　关于结核病的治疗，哪项错误： 　　A.应坚持早期，联合，大量，规律和全程用药 　　B.有结核中毒症状，X线下病灶有浸润者，需化疗 　　C.病灶部分硬结，病菌阴性者，可先观察 　　D.吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内的结核菌 　　E.初治病例如条件允许，尽量采用短程化疗（6 个月）    【答案】A 　　女，25岁，午后发热3周，咳嗽，少量白粘痰。体检：左肩胛间区闻及少量湿啰音。血沉40mm／h，血白细胞10×109/L，中性0.71。胸片左第2前肋斑片状浸润阴影。 　　1.最可能的诊断： 　　A.肺炎球菌肺炎 　　B.浸润型肺结核 　　C.肿瘤肺内浸润 　　D.支原体肺炎 　　E.肺真菌病    【答案】B 　　2.如不及时治疗，最易出现： 　　A.亚急性血行播散 　　B.空洞形成 　　C.结核性胸膜炎 　　D.慢性纤维空洞 　　E.病变硬结钙化    【答案】D 　　男性，70岁，患糖尿病、慢性支气管炎多年。近2个月来低热，咳喘加重并有白色黏痰，胸部X线检查发现右中下肺野片絮状阴影，痰细菌培养（-），多种抗菌药物治疗未见好转，应考虑的诊断有 　　A.慢性支气管炎合并细菌性感染 　　B.肺结核 　　C.大叶性肺炎 　　D.肺炎支原体肺炎 　　E.病毒性肺炎    【答案】B 　　患者，女，39岁，2个月前患结核性胸膜炎，经胸腔抽液及异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺化疗，胸腔积液吸收，但复查肝功能仅显示胆红素轻度升高，考虑与药物代谢有关，最可能引起此现象的药物为 　　A.吡嗪酰胺 　　B.利福平 　　C.异烟肼 　　D.异烟肼加链霉素 　　E.链霉素    【答案】B 　　合并糖尿病视网膜病变的结核患者，禁用下列哪种抗结核药物 　　A.PAS 　　B.EMB 　　C.RFP 　　D.PEA 　　E.INH    【答案】B 结核性胸膜炎 　　胸膜 　　 　　发病基本条件 　　1.结核杆菌及代谢产物到达胸膜 　　2.机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高 　　结核杆菌主要来源： 　　1.直接蔓延：肺部、脊柱、椎旁脓肿等 　　2.病灶破溃：干酪病灶、空洞破裂，是结核性脓胸最常见的原因 　　3.淋巴逆流到胸膜：淋巴结肿大影响淋巴结引流 　　4.血行播散 　　临床表现 　　1.症状 　　胸痛： 　　干性胸膜炎可有胸痛，随着胸水的渗出，胸痛减轻 　　胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛 　　炎症消退，疼痛消失 　　发热：多为不规则热、张弛热39～40℃ 　　呼吸困难：渗出性胸腔积液，量大、小皆有 　　2.体征 　　干性胸膜炎：胸膜摩擦音 　　渗出性胸膜炎： 　　视诊：患侧呼吸运动减弱 　　触诊：语音震颤减弱或消失 　　叩诊：浊音或实音 　　听诊：患侧呼吸运动减弱 　　脓胸： 　　视诊：慢性病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄 　　触诊：气管纵隔患侧移位 　　叩诊：浊音或实音 　　听诊：患侧呼吸运动减弱 　　结核性胸膜炎患者胸痛的特点是 　　A.一般没有胸痛症状 　　B.开始没有胸痛，后期有胸痛 　　C.积液增多时候胸痛减轻或者消失 　　D.胸痛越重说明液体越多 　　E.胸痛一般位于上胸部    【答案】C 　　影像学检查 　　X线表现 　　干性胸膜炎：多无X线征象 　　渗出性胸膜炎： 　　少量积液：肋膈角变钝或变平； 　　中等量积液：均匀一致的阴影，积液上缘外高内低、由外上斜向内下的曲线； 　　大量积液：密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽 　　结核性脓胸：晚期可有胸膜明显增厚、钙化 　　 　　胸部X线 　　少量积液 　　X线仅见肋膈 　　角变钝 　　 　　胸部X线 　　中量积液：为外高内低的弧形积液影； 　　 　　胸部X线 　　大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量，纵隔向健侧位移 　　 　　大量胸腔积液X线胸片典型表现 　　A.肋膈角变钝 　　B.患侧胸部致密影 　　C.气管、纵膈被推向健侧 　　D.胸部X线示向外侧、向上的弧形上缘的积液影 　　E.患侧膈肌抬高    【答案】C 　　诊断 　　1.干性胸膜炎 　　有结核病史或结核接触史 　　临床特点：发热、干咳、胸痛和胸膜摩擦音 　　胸膜活检：典型的结核病理改变可确诊 　　结核菌素试验多呈阳性反应 　　抗结核治疗有效有助于诊断 　　2.渗出性胸膜炎 　　有结核病史或结核接触史 　　临床表现 　　X线表现、超声波检查：胸腔积液征象 　　结核菌素试验：多呈阳性反应 　　抗结核治疗有效有助于诊断 　　胸水检查的特点 　　渗出液，多呈草黄色，少数为血性胸水。 　　以淋巴和单核细胞为主。 　　多数情况下胸水ADA＞45U/L。 　　病源学检查：找结核菌和胸水结核菌培养的的阳性率不高。 　　胸膜活检：典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性可确诊。 　　免疫学检查：γ干扰素增高，其敏感性和特异性高 　　结核性胸膜炎胸水检查有诊断价值的是 　　A.CEA升高 　　B.胸水中多核细胞增加 　　C.胸水蛋白增加 　　D.间皮细胞增加 　　E.ADA及γ干扰素增加    【答案】E 　　结核性胸膜炎患者胸水中增加的细胞成分是 　　A.上皮细胞 　　B.内皮细胞 　　C.间皮细胞 　　D.淋巴细胞 　　E.中性粒细胞    【答案】D 　　鉴别诊断 　　见胸腔积液 　　治疗原则 　　（一）患者需注意休息 　　（二）合理、正规的抗结核药物治疗 　　（三）胸穿抽液 　　（四）胸腔内给药 　　（五）糖皮质激素治疗 　　（六）手术治疗 　　治疗 　　（一）休息 　　（二）抗结核药物 　　疗程一般以12个月为宜，具体治疗方案与肺结核相同。 　　（三）胸穿抽液 　　结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连， 原则尽快抽尽积液或引流。 　　首次＜700ml 　　每次＜1000ml 　　（四）胸腔内给药 　　对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以2%碳酸氢钠胸腔冲洗后，胸腔内注入抗结核药物如INH等，每周1～3次。 　　（五）糖皮质激素治疗 　　全身中毒症状较严重，大量胸腔积液 　　在抗结核治疗及积极抽液的同时适量应用糖皮质激素治疗。 　　一般疗程4～6周，要注意激素的禁忌证及不良反应 　　对慢性胸膜炎患者不宜应用激素 　　结核性胸膜炎，首次抽取胸液一般不超过 　　A.1000ml 　　B.2000ml 　　C.700ml 　　D.800ml 　　E.500ml    【答案】C 　　结核性胸膜炎胸腔内是否用药的原则是 　　A.最好每个患者都注射结核药物 　　B.一般情况下，抽胸水后没有必要胸腔内注入抗结核药物 　　C.最好注射糖皮质激素 　　D.可以注射胸膜粘连剂 　　E.绝对不能胸腔内用药，以免产生胸膜反应    【答案】B 肺外结核（结核性脑膜炎） 　　一、概述 　　结核性脑膜炎，简称结脑 　　结核病中最严重的类型 　　多见于3岁以内婴幼儿，约占60% 　　若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高 　　早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 　　二、发病机制 　　全身性粟粒性结核病的一部分可通过血行播散而来 　　血-脑脊液途径　　主要 　　脑实质、脑膜结核病灶破溃　　其次 　　三、病理变化 　　病变广泛。病变以脑底部最明显“脑底脑膜炎” 　　软脑膜充血、水肿、炎症渗出 　　蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池） 　　颅神经损害 　　脑血管病变。 　　脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。 　　 　　结核性脑膜炎的颅底渗出 　　四、临床表现 　　典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病） 　　一般症状 　　结核中毒症状 　　神经系统症状 　　脑膜症状 　　颅神经损害 　　脑实质刺激性或破坏性症状 　　颅内压增高 　　脊髓障碍症状 　　脑膜刺激征　　　1.头痛 　　颅内压增高　　　2.呕吐 　　颅神经受累　　　3.颅内神经损害 　　脑实质受累　　　4.意识障碍 　　脊髓受累　　　　5.瘫痪 　　　　　　　　　　6.癫痫 　　　　　　　　　　7.失明 　　　　　　　　　　8.脑干功能障碍 　　　　　　　　　　9.脑疝 　　1.头痛：最常见、最痛苦 　　2.呕吐：多喷射状，无恶心，与进食无关。 　　3.颅内神经损害：外面的神经、看动眼 　　4.意识障碍 　　5.瘫痪 　　6.癫痫 　　7.失明 　　8.脑干功能障碍 　　9.脑疝：以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。 　　五、实验室检查 　　1.脑脊液常规检查 　　（1）脑脊液压力：增高 　　（2）脑脊液外观： 　　多为无色透明 　　蛋白含量增高：混浊的毛玻璃甚至为黄色 　　静置：表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现 　　（3）细胞数： 　　增多 　　主要为淋巴及单核细胞； 　　（4）生化： 　　蛋白↑↑、糖和氯化物↓ 　　2.脑脊液中抗酸杆菌检查：检出率低，诊断有限。确诊 　　3.脑脊液PCR检测：敏感性、阳性率高于CSF涂片和培养，但存在假阳性或假阴性。 　　4.脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测：可作为结脑诊断的辅助手段。 　　5.酶活性测定：检测较多的为腺苷脱氨酶（ADA），ADA大于8U／L～10U／L对诊断结脑有意义。 　　六、结脑的头颅CT或MRI检查 　　MRI检查在病灶显示方面优于头颅CT。 　　七、诊断 　　结核病史/接触史/卡介苗接种史 　　出现头痛/呕吐&脑膜刺激征 　　CSF淋巴细胞增多，糖含量减低 　　CSF抗酸涂片/结核分枝杆菌培养/PCR 　　ADA大于8U／L～10U／L 　　八、结脑的治疗 　　1.基础治疗 结脑属重症结核，应住院治疗并卧床休息，予患者高热量、高维生素、易消化的食物，昏迷病人应鼻饲，注意水电解质平衡。 　　2.药物治疗 　　选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。 　　（1）异烟肼：对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。 　　（2）利福平：对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分行通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。不良反应：肝毒性、过敏反应。 　　（3）吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，吡嗪酰胺能自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。不良反应：肝损害、关节酸痛肿胀强直、尿酸增加 　　（4）链霉素：仅对吞噬细胞外的结核杆菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。不良反应：耳毒性、肾毒性。 　　（5）乙胺丁醇：对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。乙胺丁醇不易透过血脑屏障，但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的15-40% 　　不良反应：视神经损害，末梢神经炎，过敏反应。 　　注：儿童因乙胺丁醇的视神经毒性、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用 　　抗结核药物治疗小结 　　透过正常与炎性脑膜：异烟肼，吡嗪酰胺 　　只能通过炎性脑膜：利福平，链霉素，乙胺丁醇 　　3.糖皮质激素 　　作用 　　能抑制炎症渗出从而降低颅内压； 　　减轻中毒症状及脑膜刺激症状； 　　有利于脑脊液循环； 　　减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 　　用法：泼尼松30～40mg／日 　　待病情稳定后逐渐减量 　　方案及疗程： 　　以HRSZ联合方案最多 　　疗程：12～18个月 　　必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。 　　4.鞘内注药 　　指征： 　　①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 　　②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 　　③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。 　　方法：缓慢注入（INH及地塞米松） 　　疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至逐渐减完。 　　5.高颅压治疗 　　（1）脱水剂 20%甘露醇，快速静点 　　（2）利尿剂 乙酰唑胺 　　（3）侧脑室穿刺引流：慢性脑积水经长期治疗无效者 　　（4）脑疝：建立“降压环”，同时使用脱水剂、利尿剂和激素，快速降低颅内压。 　　　　　　 第29页