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执业药师QQ群：138346916 各种考试课件押题购买联系QQ：951437242 谨防二手倒卖 第二单元　解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药 第一节　解热、镇痛、抗炎药 　　非甾体抗炎药（NSAID） 　　 　　一、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点 　　通过抑制环氧酶（COX），减少炎症介质——抑制前列腺素（致痛物质）和血栓素的合成——镇痛。 　　通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。 　　 　　COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。 　　COX-2——引起炎症反应。 　　COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。 　　①胃壁COX-1促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。 　　②血小板COX-1使血小板聚集和血管收缩。 　　肾组织内同时具有COX-1和COX-2，共同维护生理功能。 　　1.水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。 　　2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚——轻中度骨性关节炎首选。抗炎效果较弱。还可用于：中、重度发热；轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。 　　 　　3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。 　　①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经等疼痛。高热。 　　②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。解热。痛经及拔牙后止痛。 　　 　　4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。 　　布洛芬用于—— 　　①慢性关节炎的关节肿痛； 　　②软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及运动后损伤性疼痛； 　　③急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛； 　　④解热。 　　 　　5.1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX -2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。 　　 　　6.选择性COX -2抑制剂 　　——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。 　　（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定） 　　（二）典型不良反应 　　1.最常见——胃肠道反应，包括： 　　胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。 　　2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。 　　3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。 　　4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。 　　5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。 　　【马上小结TANG】 　　阿司匹林5大不良反应 　　1.胃肠道反应 　　2.凝血障碍 　　3.水杨酸反应 　　4.过敏 　　5.瑞夷综合征 　　——为您扬名易！TANG 　　阿司匹林口诀——TANG 　　非甾体抗炎，抑制环氧酶， 　　解热又镇痛，抗炎抗风湿。 　　抑制血小板，防治血栓塞， 　　不良反应多，为您扬名易。 　　6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。 　　7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。 　　8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。 　　 　　9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。 　　 　　（三）禁忌证 　　1.妊娠及哺乳期。12岁以下儿童禁用尼美舒利。 　　2.[教材太冗繁，暂从简]消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常（血友病或血小板减少症）、严重肝、肾、心功能异常者。 　　二、用药监护 　　（一）发热首选对乙酰氨基酚； 　　镇痛首选对乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。 　　（二）权衡利弊 　　（1）有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂；有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。 　　（2）一种药足量使用1～2周后无效才更改为另一种。避免两种或两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。 　　（3）不宜空腹服用。服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长； 　　（4）阶梯式加量、阶梯式渐次减量。 　　（三）对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）——中枢神经系统镇痛药（第一章）。对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛药。 　　 第二节　抗痛风药 　　痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。 　　 　　一、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点——顺序调整TANG。 　　（1）抑制尿酸生成药。 　　（2）促进尿酸排泄药。 　　（3）促进尿酸分解药。 　　（4）抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。 　　1.抑制尿酸生成药 　　【别嘌醇】 　　（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。 　　 　　 　　（2）防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内。 　　（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。 　　 　　别嘌醇——适用于： 　　①血尿酸和24h尿尿酸过多； 　　②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。 　　③预防痛风关节炎的复发。 　　【非布索坦】 　　（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。 　　（2）更安全。 　　 　　2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。 　　抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。 　　苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。 　　 　　3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。 　　 　　4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱 　　——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。 　　用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。 　　 　　机制： 　　（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。 　　（2）抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。 　　（3）抑制局部细胞产生IL-6。 　　（二）典型不良反应 　　1.抑制尿酸生成药——别嘌醇： 　　皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。 　　2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆： 　　尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。 　　3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱： 　　（1）泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。 　　（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。 　　（三）禁忌证 　　1.妊娠及哺乳期。 　　2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。 　　3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。 　　4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。 　　二、用药监护 　　痛风首选非药物治疗——极为重要！包括： 　　 　　①禁酒（啤酒、白酒） 　　②饮食控制（限制嘌呤摄入） 　　③碱化尿液 　　④生活调节（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。 　　如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。 　　再次强调！青啤就青蛤=痛风！TANG 　　 　　 　　 　　（一）按分期给药 　　（1）缓解期——别嘌醇。 　　（2）慢性期——长期（乃至终身）抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药（苯溴马隆和丙磺舒）。 　　（3）急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节——非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱，效果差或不宜应用时考虑糖皮质激素。 　　（二）谨慎选用秋水仙碱！ 　　（1）肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。 　　（2）肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。 　　（3）长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良；与维生素B6合用可减轻毒性。 　　（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。 　　静脉注射只用于禁食患者，如手术后痛风发作。药物一定要适量稀释，在10～20min内注入，否则会引起局部静脉炎。 　　（三）痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇 　　（1）在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。 　　（2）可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合应用。 　　（四）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药 　　（1）肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒； 　　（2）尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。 　　（3）服药期间应摄入足量水，并补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性，防止形成肾结石，必要时同服枸橼酸钾。 　　【实战演习·解析版】 　　1.下列不属于双氯芬酸适应证的是 　　A.急、慢性关节炎 　　B.癌痛 　　C.术后疼痛 　　D.成人及儿童发热的解热 　　E.牙痛    【答案】 B 　　2.对乙酰氨基酚的药理作用特点是 　　A.抗炎作用强，而解热镇痛作用很弱 　　B.解热镇痛作用温和持久，抗炎、抗风湿作用很弱 　　C.抑制血栓形成 　　D.对COX-2的抑制作用比COX-1强 　　E.大剂量可减少肾小管对尿酸盐的再吸收    【答案】 B。E——保泰松（TANG补充）。 　　3.儿童感冒发热，首选的解热镇痛药是 　　A.阿司匹林 　　B.吲哚美辛 　　C.地西泮 　　D.保泰松 　　E.对乙酰氨基酚    【答案】 E 　　4.有心肌梗死、脑梗死病史患者应避免使用 　　A.选择性COX-2抑制剂 　　B.水杨酸类 　　C.芳基乙酸类 　　D.芳基丙酸类 　　E.乙酰苯胺类    【答案】 A 　　5.解热镇痛抗炎药的作用机制是 　　A.直接抑制中枢神经系统 　　B.抑制PG的生物合成 　　C.减少PG的分解代谢 　　D.阻断PG受体 　　E.直接对抗PG的生物活性    【答案】 B 　　6.塞来昔布通过抑制下列哪种酶而发挥作用 　　A.脂蛋白酶 　　B.脂肪氧合酶 　　C.磷醋酶 　　D.环氧酶 　　E.单胺氧化酶    【答案】 D 　　7.下列不属于非甾体抗炎药的是 　　A.吲哚美辛 　　B.阿司匹林 　　C.地塞米松 　　D.双氯芬酸 　　E.对乙酰氨基酚    【答案】C 　　8.美洛昔康对环氧酶作用正确的是 　　A.对COX-1的抑制作用比对COX-2的作用强 　　B.对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强 　　C.对COX-1和COX-2的作用一样强 　　D.仅抑制COX-2的活性 　　E.仅抑制COX-1的活性    【答案】B。D——尼美舒利/依托考昔/塞来昔布。 　　9.秋水仙碱可导致下列哪种维生素可逆性的吸收不良 　　A.维生素B1 　　B.维生素B12 　　C.维生素C 　　D.维生素B6 　　E.维生素A    【答案】 B。合用维生素B6。 　　10.阿司匹林抗血栓形成的主要机制是 　　A.直接对抗血小板聚集 　　B.环氧酶失活，减少TXA2生成 　　C.降低凝血酶活性 　　D.激活抗凝血酶 　　E.增强维生素K的作用    【答案】 B。A——双嘧达嗼。 　　[11-12] 　　A.秋水仙碱 　　B.对乙酰氨基酚 　　C.塞来昔布 　　D.卡托普利 　　E.奎尼丁 　　11.选择性抑制COX-2 　　12.非选择性抑制COX-2    【答案】 C、B 　　——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。 　　（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定） 　　[13-15] 　　A.阿司匹林 　　B.对乙酰氨基酚 　　C.吲哚美辛 　　D.保泰松 　　E.布洛芬 　　13.主要用于解热镇痛，抗炎作用弱 　　14.抗炎抗风湿作用强，解热镇痛作用较弱 　　15.广泛用于解热镇痛和抗炎抗风湿，无水杨酸反应    【答案】B D E 。保泰松——抗炎抗风湿药，解热镇痛作用弱，也可用于痛风——教材无，做题补充。 　　[16-18] 　　A.别嘌醇 　　B.秋水仙碱 　　C.丙磺舒 　　D.阿司匹林 　　E.对乙酰氨基酚 　　16.痛风急性发作期应选用 　　17.痛风缓解期在关节炎症控制1-2周开始使用 　　18.痛风慢性期应长期使用的促尿酸排泄药    【答案】 B、A、C 【解析】要了解18题，若是没有17题的“前提”，也是可以选择A的，痛风慢性期应长期可以合并使用抑制尿酸合成药和促进尿酸排泄药，但这里18题显然是在17题的基础上的”延续”，所以选C更合适，考试的时候也会有这样类似的“连续型出题方式”，请注意要选择“最佳”的选项。 　　X型题 　　19.下列药物中属于非选择性环氧酶抑制的包括 　　A.尼美舒利 　　B.阿司匹林 　　C.秋水仙碱 　　D.苯溴马隆 　　E.吲哚美辛    【答案】 B、E 　　20.下列关于阿司匹林的描述，正确的是 　　A.抗炎 　　B.镇痛 　　C.解热 　　D.抗血小板聚集 　　E.抑制呼吸    【答案】 A、B、C、D 　　21.抗痛风药的作用机制包括 　　A.抑制前列腺素的合成 　　B.抑制尿酸生成 　　C.促进尿酸排泄 　　D.促进尿酸分解 　　E.抑制粒细胞浸润    【答案】 B、C、D、E