2循环管理 字幕.docx

第二节循环管理 下面我们来讲解以下烧伤患者的循环管理。 1.烧伤患者心功能改变 严重的烧伤会引起应激反应，随着炎症性因子产生增加，导致代谢率显著增加。烧伤引起的超高代谢反应会导致心脏功能紊乱。烧伤后心功能损害是烧伤后立即发生的病理生理改变，是导致烧伤后循环功能障碍的始动因素之一，称之为“休克心”。 根据烧伤休克期血流动力学的特点，烧伤休克发生的病理生理学可以描述如下：（1）烧伤局部及全身广泛的血管通透性增加，导致血管内大量血浆样液体外渗，形成血液浓缩和低血容量性休克。（2）心肌收缩功能明显减弱，导致心源性心输出量下降。（3）外周血管阻力明显增强，外周循环内血液形成明显的再分布。（4）在有效液体复苏情况下，低血容量性休克可以在较短时间内被纠正，但是增加的血管通透性、降低的心肌收缩力和增高的血管阻力的恢复却呈现明显的时间依赖性，一般持续到水肿回吸收期，这也是烧伤休克的独特之处。 烧伤后心肌损害的可能机制包括：心肌缺血-再灌注损伤；心肌细胞水肿；心肌细胞氧利用及能量代谢障碍；失控性炎症反应。 烧伤休克期特有的血流动力学特征，表明了心功能损害的存在，这种损害是明显而普遍的。但是，烧伤时的休克心与经典的心源性休克又存在显著不同。在快速、大量的补液，甚至过量的补液，以及血管阻力大幅增加的情况下，心脏并没有表现出很容易就“不堪重负”。 应对心功能损害，升高的血管阻力可能是机体的一种保护性反应，是为了适应降低的心输出量，以维持全身的灌注压。大部分大面积烧伤患者在大循环恢复有效循环容量后，虽然外周血管阻力仍持续处于高位的情况下，机体却并未表现出明显的全身微循环灌注不足，即明显增加的血管阻力似乎未对组织灌注产生不利影响。 2.目标导向液体治疗 术中常规容量管理策略是根据平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和尿量(UO)等参数来反应和管理严重烧伤患者的容量问题，但已经有文献证明MAP、CVP等压力指标与血容量的相关性并不好，使用常规参数如心率(heart rate, HR)、血压(blood pressure, BP)、CVP或UO等难以实现最佳的液体管理。尿量虽然是围术期容量管理的常用指标，但有研究显示尿量的减少与肾脏的低灌注往往没有直接的相关性，更不能够反应组织细胞氧供和氧耗的平衡。简言之，HR、BP、CVP 及 UO 等指标不能准确的反映组织灌注情况，并且麻醉和应激反应都能对其造成影响，因此，麻醉医生需要探索更加精细化的液体管理策略，有利于患者的预后。 目标导向液体管理(goal-directed fluid management,GDFM)是基于心排血指数(cardiac index,CI)、每博输出量变异度(stroke volume variation, SVV)、每博输出量指数 (stroke volume index, SVI)、中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation, ScvO2)等参数，进行的一种个体化、精确化管理患者围术期血容量的方法。比如利用FloTrac心排量监测传感器连续监测心功能等血流动力学参数来实现。GDFM可以通过获得可测量的最佳血流动力学参数，最大限度的提高组织供氧量，而不造成液体过载。其基本原理是通过控制心排血指数、每搏输出量变异度、每搏输出量指数、中心静脉血氧饱和度和血红蛋白来优化组织灌注情况，通过输液、血管活性药物、输注血制品来改善供氧。该设备广泛应用于多种大手术中，并且收到良好的效果。而这些血流动力学指标的获得，有赖于相应监测手段的发展。 3.围术期血流动力学监测进展 自1952年Evans补液公式问世以来，经过不断的改良，烧伤休克期的救治成活率有了显著提高。临床上以补液公式为指导，根据尿量、生命体征、实验室检查等常规指标，制订个体化的复苏策略，使得多数大面积烧伤患者能够平稳度过休克期。然而，在临床实践中，仍有一些患者出现休克期的不平稳。例如补液量已远远超过公式预估量，患者出现严重的全身水肿，但尿量仍偏少和/或组织灌注不足，或早期存在心功能不全、ARDS、急性肾损伤等。上述情况使得尿量等常规监测指标不能及时反映循环变化并指导临床补液治疗。 而且，严重烧伤时血流动力学变化的复杂性和时效性，系列的连续性血流动力学指标能够发现机体的实时反应，并可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，现代血流动力学监测技术的应用对于烧伤危重患者的监测和治疗都非常重要。随着科技的发展，越来越多的血流动力学监测技术相继涌现，从有创、微创到无创，使用更准确、更便捷、更小创伤、更低成本的监测手段。 血流动力学监测手段主要包括有创监测、微创监测和无创监测。 （一）有创检测：主要是肺动脉导管（PAC）。即Swan-Ganz漂浮导管，可经外周或中心静脉插入右心系统和肺动脉，进行心脏和肺血管的压力、心输出量等多项指标的测定，从而了解危重患者的血流动力学状态和机体组织的氧和功能。 1978年Aikawa等将Swan-Ganz肺动脉导管术（PAC）首次应用于39例危重烧伤患者，进行早期休克复苏的血流动力学监测，观察到烧伤休克期血压及尿量保持正常的情况下，血流动力学仍表现为低心输出量和高外周血管阻力的状态。Aikawa认为根据尿量等传统指标指导烧伤休克复苏，会导致休克复苏不足。这一结果在国际上影响显著，越来越多的烧伤救治单位采用PAC进行休克复苏监测。其后的多个研究报道显示，为了追求血流动力学数据的正常化，休克期补液量大大增加。 随着大量补液和复苏更有效的临床经验总结的不断报道，过度补液的不良反应也随之显现。肺水肿、腹腔间室综合征、脑水肿的报道开始增多，学者们认识到过度补液会造成水肿加重、创面加深、多器官功能不全及感染的风险增加，最终增高死亡率。因此出现了低限复苏的观点。 与此同时，很多学者反对PAC在烧伤领域的广泛使用。一方面，PAC作为一种有创操作，应用于大面积烧伤患者，出现并发症的风险较大；另一方面，以PAC获得的参数为复苏终点指导休克期补液并不能降低而是会增高病死率。以PAC为手段进行烧伤休克期血流动力学监测的应用逐渐消退。除了相关并发症风险，还在于其在当时并未提高临床疗效。 （二）微创监测： 脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）：用一中心静脉导管和股动脉导管就能简便、精确、连续监测心输出量，创伤与危险性小，同时能监测及整合大量的血流动力学数据，可以将整合数据融入临床决策，不但能及时准确了解患者心脏舒缩功能的变化及血流动力学状况，还可以精确地监测肺部的生理变化，并与目前其他同类监测技术的相关性较好。 PiCCO监测技术动态观察大面积烧伤患者血流动力学的变化具有重要意义，可以实时辅助判断循环容量的状态、心脏和血管的功能，尤其对肺水的分布具有明确的诊断价值；可以对整个休克期循环的转归和复苏效果进行趋势判断；另外可以即时评价循环对血管活性药、麻醉等的治疗反应。 另一项微创监测手段是FloTrac/Vigileo系统：是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到心输出量和其他血流动力学指标。具有创伤小、指标全面、动态性好、敏感性强等特点。其主要原理是：通过FloTrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的每 搏输出量再进行运算分析，从而得到心输出量及心排指数、每搏输出量及每搏指数、外周血管阻力及外周血管阻力指数、每搏输出量变异度等血流动力学指标。这一技术也有其局限性，①不能提供右房压、肺动脉压等指标；②需要在麻醉、机械通气的状态下实施，使用有限制，③不合适心律失常和使用主动脉球囊反搏的患者。 经食道超声（TEE）：通过口腔置入超声探头，连续、实时地测量心输出量及反映心脏前、后负荷的参数。大面积烧伤患者存在胸前创面，限制了经胸超声的应用，TEE具有更大的优势。而且，对于麻醉状态下的患者，TEE可监测患者术中的心功能，指导液体管理和血管活性药的应用。但其应用专业技术要求高，可能出现心律失常、食管损伤等并发症。 （三）无创监测：包括胸阻抗法、部分二氧化碳重复吸入技术和连续多普勒心排量监测仪。这些技术的应用相对少，期待更多新的应用进展。 需要注意的是，我们无法判断某一烧伤患者某一时刻最适合的血流动力学数值。因此，血流动力学指标的正常值不能作为烧伤休克复苏的终点，不能替代尿量等常规指标指导烧伤休克液体复苏。每小时尿量仍然是指导烧伤休克液体复苏的“金标准”。烧伤休克期补液不能以追求容量参数的正常值作为复苏目标，采用容量参数指导烧伤休克复苏时，应联合其他指标，如生命体征、尿量、血气分析及生化检查，以更客观全面评价复苏效果。 我们应科学评价血流动力学在烧伤休克期监测中的意义，以便更加合理的应用。