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内科主治医师考试辅导　　　　　 相关专业知识/专业知识　 糖尿病 知识点三：糖尿病 　　一、糖尿病的分类 　 IDDM NIDDM 起病时间 多<30y（12-14y） 多>40y（60-65y） 起病方式 起病急，少数缓慢 缓慢且隐匿 起病时体重 多正常或消瘦 多肥胖 三多一少 典型 不典型或无症状 酮症酸中毒 容易 不易（易高渗性昏迷） 并发肾病 35-40%（主要死因） 5-10%（微血管病变） 　　 　　续表 　 IDDM NIDDM 自身抗体 ICA、IAA、GAD65 无 并发心血管病 较少 >70%主要死因（大血管病变） 脑血管病 少 较多 C-P释放 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素,胰岛素敏感 生存不依赖胰岛素,胰岛素存在抵抗 　　临床表现 　　 　　并发症和伴发病 　　急性并发症 　　酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷 　　感染 　　慢性并发症 　　·大血管病变（冠心病） 　　·微血管病变（视网膜病变） 　　·周围神经病变 　　·糖尿病足 　　 　　酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 　 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 发病人群 青少年,糖尿病病史 50-70岁中老年人多;常无糖尿病病史 诱因 感染、胰岛素治疗中断病史 感染、急性肠胃炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、大量进甜食等 临表 有呼吸深大、呼气中有烂苹果味；血压下降,意识模糊,昏睡致昏迷 起病时多饮、多尿、逐渐出现精神症状最后昏迷 实验室检查 尿糖、尿酮体均强阳性,血糖多16.7-33.3mmol/L，PH<7.35 血糖>33.3mmol/l,尿糖+++,尿酮体±（特异性）高钠>155mmol/l （血浆渗透压↑） 　　治疗 　 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 输液 首要措施!静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液 小剂量胰岛素治疗 [0.1U/（kg·h）]+负荷量10-20U简便、有效、安全,当血糖<13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖液+胰岛素 纠酸中毒（糖尿病酮症） 轻者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒,不必补碱.重症者如血pH＜7.1,血碳酸根<5mmol可少量补等渗碳酸氢钠（过快易致脑水肿）,纠酸后,会出现低钾血症,需补钾 　　糖尿病慢性并发症 大血管病变 2型糖尿病最主要死原（心血管系统疾病） 微血管病变 糖尿病肾病 患者常超过10年病史。早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）利于肾脏保护,减轻蛋白尿（查尿微量蛋白） 糖尿病性视网膜病变病程超过10年 背景性视网膜病变 Ⅰ期：微血管瘤、小出血点 Ⅱ期：出现硬性渗出 Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 PDR Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血 Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化 Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明 　　下列糖尿病患者眼底检查的结果提示为增殖性视网膜病变的是 　　A.棉絮状软性渗出 　　B.微血管瘤 　　C.黄斑水肿 　　D.微血管瘤，出血并有硬性渗出 　　E.机化物增生    『正确答案』E 　　附：糖尿病肾病分期——八版内科学数据 　　I 期——肾体积增大，GFR明显增高 　　II 期——GBM增厚，UAER正常，GFR轻度增高 　　III 期——出现微量蛋白尿，UAER（尿白蛋白排泄率）20～200μg/min（正常<10μg/min） 　　IV 期——糖尿病肾病（UAER>200；尿蛋白>0.5/24h） 　　V 期——尿毒症 　　女，64 岁，2 型糖尿病 10 年，口服降糖药治疗，近两个月出现头昏、视物模糊。查体：BP:170/100mmHg， 双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖 9.6mmol/L，餐后血糖 14.2mmol/L，血肌酐 96μmol/L，尿蛋白定量 0.7g/d，目前应诊断为糖尿病肾病： 　　A.IV 期 　　B.V 期 　　C.II 期 　　D.III 期 　　E.I 期    『正确答案』A 　　续表 糖尿病性神经病变 周围神经炎最常见; 手套感、袜子感，若累及自主神经可出现尿潴留 糖尿病足 糖尿病患者因末梢神经病变,下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变 　　当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变 　　三、糖尿病的诊断标准 　　1.尿糖测定 　　尿糖阳性提示有糖尿病的可能，但 　　①阳性需除外肾性糖尿后方可确诊为糖代谢异常所致； 　　②不能因尿糖阴性而排除糖尿病。 　　2.血糖测定 　　 　　四、治疗 　　一般原则 　　管住嘴（少吃，戒烟，定期吃药），迈开腿 （运动） 　　糖化控制目标 　　多数人<7% 　　 　　2型糖尿病治疗路径图 　　 　　几种降糖药 　 磺脲类 双胍类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 代表 甲笨璜丁脲 二甲双胍 阿卡波糖 格列酮类 作用机制 促进胰岛素释放,需30%胰岛细胞 促进外周组织利用葡萄糖,抑制糖异常及糖原分解 抑制小肠粘膜α葡萄糖苷酶延缓糖的吸收 增强胰岛素的敏感度,减少胰岛素抵抗 适用范围 不肥胖者,各类喹酮,对肾功能不全又不宜用胰岛素者 肥胖或超重的2型糖尿病病人 餐后高血糖在进食第一口饭时服药 胰岛素抵抗明显者 　　续表 　 磺脲类 双胍类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 禁忌症 合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠等 DKA,孕妇,哺乳,儿童,肝肾功能不全着慎用 胃肠功能紊乱,孕妇,哺乳,儿童,肝肾功能不全着慎用 心衰 副作用 低血糖 胃肠道反应诱发乳酸中毒 胃肠道反应 水肿主要 　　附：乳酸酸中毒 　　临床特点 病情进展快，酸中毒表现明显。 　　实验室特点 酸中毒和肾功能不全同时存在。 　　治疗 大量补碱，透析。 　　男性，65岁，2个月前诊断为2型糖尿病，近1个月活动后气短。查体：BMI 29.7，血压170／100mmHg，两肺呼吸音清，心率88次／分，双下肢水肿。经饮食控制后空腹血糖5.6mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.7mmol／L、9.2mmol／L和8.8mmol／L，目前控制血糖最适宜的选择是 　　A.继续饮食控制 　　B.中效胰岛素 　　C.格列苯脲 　　D.罗格列酮 　　E.阿卡波糖    『正确答案』A 　　胰岛素治疗 适应证 1型糖尿病和妊娠糖尿病 2型糖尿病药物控制不佳或发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症 合并重症感染、手术、创伤、急性心梗及脑血管意外等应激状态 肝肾功能不全 空腹血糖高原因 夜间胰岛素作用不足 打少了 Somogyi效应 中间出现低血糖，反跳 黎明现象 皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 　　男，45岁，体检发现空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖 13 mmol/L，血清甘油三酯3.5，低密度酯蛋白胆固醇 3.6，无明显不适，半年内体重下降 10KG，查体：BP160/110，BMI28，心肺查体无阳性发现首选的降血糖药物是 　　A.二甲双胍 　　B.瑞格列奈 　　C.罗格列酮 　　D.阿卡波糖 　　E.格列本脲    『正确答案』A 　　降血压首选的治疗药物是 　　A.α受体阻滞剂 　　B.血管紧张素转化酶抑制剂 　　C.钙通道阻滞剂 　　D.利尿剂 　　E.β受体阻滞剂    『正确答案』B 　　　　　　 第7页