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内科主治医师考试辅导　　　　　 相关专业知识/专业知识　 冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　本章考点 　　 冠心病概述： 　　概念 　　冠状动脉供血 　　危险因素 　　冠心病分型 　　冠心病概念 　　 　　 　　心脏冠状动脉供血 　　 　　各支冠脉供血范围 　　 　　右冠堵塞---右室心梗----血压低 　　 　　各支冠脉血管要点小结 　　 支配范围 考核要点 前降支 前壁，前间壁 前壁，前间壁心梗 心梗容易发生（易堵） 心功能影响大（重要） 回旋支 侧壁（高侧壁、前侧壁） 侧壁心梗 右冠 右室壁 窦房结，房室结 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 右室心梗——血压低 心率慢——房室传导阻滞 后壁心梗 下壁心梗 　　危险因素 　　主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。 　　简化记忆：（年龄性别+三高+吸烟） 　　不属于冠心病主要危险因素的是 　　A.吸烟 　　B.高血压 　　C.酗酒 　　D.年龄 　　E.高胆固醇血症    【正确答案】C 　　胆固醇有好坏之分 　　 　　 　　分型 　　（1）心绞痛（最常见类型）。 　　（2）心肌梗死（最严重类型）。 　　（3）猝死，由于原发性心脏骤停而猝然死亡。 　　（4）缺血性心肌病，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。如无典型缺血症状，需行冠状动脉造影确诊。 　　（5）无症状心肌缺血 　　急性冠脉综合征（ACS）： 　　粥样斑块破裂，继之发生出血和不全或完全血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。 　　 　　急性冠脉综合征： 　　不稳定型心绞痛 　　急性非ST段抬高心肌梗死 　　急性ST段抬高心肌梗死 　　心脏性猝死 心绞痛 　　· 病因 　　· 临床表现 　　· 诊断、鉴别诊断 　　· 治疗 　　一、病因与发病机制 　　1.管腔狭窄 　　2.冠状动脉痉挛 　　3.少数见于冠状动脉微血管病变 　　二、临床表现 　　发作性胸痛 　　部位：胸骨后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。 　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。 　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。 　　 　　最常见、最典型：胸骨后 　　冠心病心绞痛发作的典型部位是 　　A.胸骨体下段之后 　　B.心前区 　　C.心尖部 　　D.剑突下 　　E.胸骨体中、上段之后    【正确答案】E 　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min。 　　（不太长，也不太短） 　　缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解。 　　 　　三、辅助检查 　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 　　心电图特点：下水道 　　 　　负荷心电图：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法 　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟 　　最常用 　　心电图特点：下水 　　 　　禁忌症：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。 　　运动负荷试验阳性的心电图标准是 　　A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒） 　　B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒） 　　C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒） 　　D.ST段上斜型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒） 　　E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）    【正确答案】E 　　诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 　　A.休息时心电图 　　B.24小时动态心电图 　　C.心电图运动负荷试验 　　D.超声心动图 　　E.心脏CT检查    【正确答案】C 　　冠脉造影 冠心病诊断金标准 　　1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。 　　2.50%～70%可以诊断冠心病。 　　3.＜50%不能诊断。 　　 　　确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是 　　A.心电图 　　B.胸部X线 　　C.超声心动图 　　D.动态心电图 　　E.冠状动脉造影    【正确答案】E 　　小结：最常用的无创---运动负荷试验 　　最准确-----冠造 　　放射性核素检查 　　动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。 　　 　　四、心绞痛分类 　　根据发病情况分类 　　根据病情发展过程分类 （体现趋势） 　　按发病情况分---劳力、自发与混合性 　　学习方法：顾名思义 　　 　　稳定型心绞痛 　　最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。 　　恶化劳力型心绞痛　 　　近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差 　　诱因，持续时间，缓解方式 　　发作频率 　　初发劳力型心绞痛　 关键词：一个月 　　指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。 　　变异心绞痛特点： 　　 　　治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓） 　　本质：痉挛 　　 　　 　　男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4～5次/分，血压95/60mmHg，心电图II、Ⅲ、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是 　　A.减慢心率，降低心肌耗氧 　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血 　　C.缓解冠脉痉挛 　　D.提高血压，改善心肌灌注 　　E.增快心率，消除早搏    【正确答案】C 　　卧位型心绞痛： 　　平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。 　　有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。 　　平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。 　　夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关 　　A.冠脉痉挛 　　B.左室排血量减少 　　C.冠脉血流减少 　　D.静脉回流增加，心脏作功增加氧耗 　　E.夜间血压低    【正确答案】D 　　 分类 特点 关键词 劳力型 劳 力 相 关 初发型 劳力性心绞痛病程在一个月之内 一个月内 稳定型 劳力性心绞痛病程稳定1个月以上 频率，程度，时间，诱因 恶化型 同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重 自发型 与 劳 力 无 关 变异性 发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高 ，冠脉痉挛所致，钙拮抗有效 ST段抬高 冠脉痉挛 钙拮抗剂 静息心绞痛 发生于安静休息时 静息 卧位心绞痛 发作常在休息时或睡眠中发生。不 易被硝酸甘油所缓解，有多支严重 冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉 储备力明显降低 时间长， 无酶变化 多支严重 　　A.劳力性心绞痛病程在1个月以内 　　B.劳力性心绞痛临床特点1个月以上无变化 　　C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长 　　D.劳力性心绞痛病程在3个月以内 　　E.劳力性心绞痛临床特点3个月以上无变化者 　　据ISFC/WHO对缺血性心脏病的分类 　　1.初发劳力性心绞痛是    【正确答案】A 　　2.恶化型劳力性心绞痛是    【正确答案】C 　　按病情发展分 　　稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛 　　不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型 　　下述心绞痛属于不稳定型心绞痛，除了 　　A.初发劳力性心绞痛 　　B.恶化劳力性心绞痛 　　C.梗死后心绞痛 　　D.变异型心绞痛 　　E.稳定型劳力型心绞痛    【正确答案】E 　　五、鉴别诊断 　　心脏神经症：针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长 　　总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位） 　　 　　肋间神经痛与肋软骨炎：常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛 　　急性心梗：心梗部分详述 　　肋间，持续，体位相关 　　 　　女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为 　　A.心绞痛（不典型） 　　B.心脏神经官能症 　　C.变异型心绞痛 　　D.稳定型心绞痛 　　E.自发型心绞痛 　　    【正确答案】B 　　六、治疗原则 　　改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量 　　治疗各种危险因素 　　抗栓 　　 　　改善预后，减少心脏事件发生 改善症状 　　抗栓治疗 　　 　　发作时的治疗 　　休息 　　硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 　　硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h 　　亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。 　　血压，青光眼，耐药 　　缓解期治疗 　　阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性出血风险 　　β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。 　　慢，喘，衰，外，糖 　　调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能肝损害；肌损害 　　钙拮抗剂：变异心绞痛，缓解痉挛 　　A.扩张冠状动脉增加冠脉血流 　　B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量 　　C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛 　　D.抗血小板聚积，防止血栓形成 　　E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷 　　阿替洛尔    【正确答案】B 　　心痛定    【正确答案】C 　　硝酸甘油    【正确答案】A 　　阿司匹林    【正确答案】D 　　介入治疗 　　＞70%存在指征 　　 　　 冠脉造影情况 考点 狭窄＜50% 冠心病不成立 50～70% 诊断冠心病 ＞70% 重度狭窄；存在介入指征 　　冠状动脉旁路移植术（CABG）：适宜于二或三支血管病变不宜行PCI术的病人。 　　 急性心肌梗死 　　急性心肌梗死 　　AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。 斑块破裂—原因 　　 　　一、发病机制 　　绝大多数由血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞； 　　少数是闭塞性痉挛。 　　休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降，冠脉血流锐减。 　　偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。 　　不是引起急性心肌梗死的原因有 　　A.冠脉内血栓形成 　　B.休克 　　C.脱水 　　D.妊娠 　　E.严重心律失常    【正确答案】D 　　二、临床表现 　　（一）症状 　　1.疼痛----最突出表现　　　剧烈，长，无法缓解 　　特点： 　　（1）最先出现 　　（2）多发生于凌晨，安静时 　　（3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感 　　（4）持续时间更长，达数小时～数天 　　（5）休息或硝酸甘油多不能缓解 　　无痛性AMI 　　特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。 　　剧烈，长，无法缓解 　　 　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是 　　A.恶心呕吐腹痛 　　B.剧烈胸痛 　　C.心力衰竭 　　D.心率失常 　　E.发热    【正确答案】B 　　2.心律失常 　　发生时间：（室速室颤最危险，为致死性原因）。最常见：室早 　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥 　　右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓 　　　　　　　↓ 　　右冠 血供 窦房结 　　 　　急性下壁心肌梗死最易合并 　　A.室性早搏 　　B.房室传导阻滞 　　C.心房颤动 　　D.房性心动过速 　　E.右束支传导阻滞    【正确答案】B 　　导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为 　　A.心力衰竭 　　B.心源性休克 　　C.心律失常 　　D.心脏破裂 　　E.肺栓塞    【正确答案】C 　　急性心肌梗死最常见的心律失常是 　　A.房性过早搏动 　　B.室性过早搏动 　　C.心房颤动 　　D.窦性心动过缓 　　E.房室传导阻滞    【正确答案】B 　　3.心衰（HF） 　　原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调 　　表现： 　　（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最大） 　　（2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降 　　 　　男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为 　　A.冠心病心力衰竭型 　　B.急性右室心梗死 　　C.冠心病合并急性心脏压塞 　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭 　　E.急性心肌梗死并室间隔破裂    【正确答案】B 　　评：从题干中精炼重要信息点 　　右室心梗特点----右心衰、血压下降 　　小结：右冠堵塞会出现的情况 　　1.下壁梗死 　　2.后壁梗死 　　3.右室梗死-----血压低（特有） 　　4.窦房结，房室结供血 　　下降----心率减慢（特有） 　　 　　各支冠脉血管要点小结 　　 　　（二）体征 　　（1）心脏轻～中度扩大； 　　（2）S1 ↓，可有S3 或S4奔马律 　　（3）各种心律失常 　　（4）伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音；②反应性纤维性心包炎（10～20%），MI后2～3d出现心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音 　　心梗并发症　　　　　　　　　喀喇音 　　乳头肌功能失调或断裂导致 　 二尖瓣脱垂并关闭不全 　　 　　冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于 　　A.心力衰竭 　　B.二尖瓣相对性关闭不全 　　C.二尖瓣脱垂 　　D.室间隔穿孔 　　E.心肌硬化    【正确答案】C 　　评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有 　　急性心肌梗死病人，心衰加重，同时心尖区新出现三级收缩期吹风样杂音，提示 　　A.并发感染性心内膜炎 　　B.并发乳头肌功能不全 　　C.并发室间隔穿孔 　　D.并发心包炎 　　E.并发心室膨胀瘤    【正确答案】B 　　心脏破裂--左心室游离壁多见 　　心包填塞 　　室间隔缺损—室间隔破裂（L3-4，粗糙收缩期杂音） 　　 　　心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是 　　A.左房游离壁 　　B.右房游离壁 　　C.室间隔 　　D.左室游离壁 　　E.右室游离壁    【正确答案】D 　　悲哀 　　 　　心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 　　 　　大 弱 抬 　　男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是 　　A.急性心包炎 　　B.心室膨胀瘤 　　C.变异型心绞痛 　　D.梗死后心绞痛　 　　E.急性心肌梗死    【正确答案】B 　　心肌梗死后综合征 　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 　　炎症，发热，白细胞高 　　心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发 　　A.肺结核 　　B.尿毒症 　　C.感染性心内膜炎 　　D.心肌梗死后综合征 　　E.肺栓塞    【正确答案】D 　　并发症考核要点一览表 并发症 发生率 发生时间 临床特点 乳头肌功能失调或断裂 50% — 二尖瓣脱垂并关闭不全 心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音 心脏破裂 少见 1周内 左室游离壁破裂最常见 室壁瘤 5～20% － 左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ＳＴ段持续抬高 心肌梗死后综合征 10% 数周～数月 发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音） 　　三、心电图 　　AMI的特征性图型　---是不是 　　AMI定位诊断　　　---哪部分 　　AMI心电图演变　　---啥时期 　　1.AMI的特征性图型 　　（1）坏死型：异常Q波（病理Q波） q波宽度＞0.04S， q（Q）深度：胸导＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R 　　（2）损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。 　　（3）缺血区：T↓或呈冠状T（Coronary T Wave）倒置T波尖而深，双肢对称。 　　 　　 　　MI定位诊断： 　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF 　　高侧壁：Ⅰ，aVL 　　AVF—foot—脚在下 　　 　　ⅠaVL像棍子-- 　　够高处的东西 　　胸前导联--电路连接方式 导联 位置 V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁骨中线与5肋间隙交点 V5 V4水平与腋前线交点 V6 V4水平与腋中线交点 　　 　　胸前导联—反映水平面情况 　　前间壁：V1-3 　　前壁V3-5 　　前侧壁：V5-7 　　广泛前壁：V1-5 　　后壁：V7-9 　　右室V3R-5R 　　 　　*急性下壁心肌梗塞* 　　 　　*急性前间壁心肌梗塞* 　　 　　男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联 　　A.V1～V3 　　B.V4～V6 　　C.Ⅰ，AvL 　　D.V4+V6及Ⅰ，aVL 　　E.V7～V8    【正确答案】E 　　 　　A.V1～6 ST段抬高，异常Q波形成 　　B.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，异常Q波形成 　　C.V5～7、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，异常Q波形成 　　D.Ⅰ、aVL、ST段抬高，异常Q波形成 　　E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V6R ST段抬高，异常Q波形成 　　广泛前壁心肌梗死    【正确答案】A 　　下侧壁心肌梗死    【正确答案】C 　　高侧壁心肌梗死    【正确答案】D 　　下壁右心室梗死    【正确答案】E 　　下壁心肌梗死    【正确答案】B 　　MI分期及波形的动态演（衍）变 　　 　　急性期 亚急性期 陈旧期（性） 　　早期（超急性期） 　　时间几分～几小时 　　ECG无异常或巨大 　　高耸T波 　　急性期 　　几天～几周 　　可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线，T开始倒置并逐渐加深 　　近期（亚急性期） 　　几周～几月 　　ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深 　　逐渐变浅 　　陈旧期（疤痕期） 　　＞6个月 　　多留Q或QS，倒T正常或长期无变化 　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 　　心梗心电图演变 　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 　　 　　长江后浪推前浪 　　浪奔浪流 　　万里滔滔江水永不休 　　淘尽了世间事 　　混作滔滔一片潮流 　　是喜是愁 　　浪里分不清欢笑悲忧 　　成功失败 　　浪里看不出有没有 　　爱你恨你 　　问君知否 　　似大江一发不收 　　转千湾转千滩 　　也未平复此中争斗 　　又有喜又有愁 　　就算分不清欢笑悲忧 　　仍愿翻百千浪 　　在我心中起伏够 　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 　　 　 　急性心肌梗死的超急期心电图改变是 　　A.ST段明显抬高 　　B.异常宽深的Q波 　　C.T波高耸 　　D.T波倒置 　　E.R波降低    【正确答案】C 　　心肌酶 　　1.心肌酶的时间问题 　　2.心肌酶的特异性敏感性问题 　　3.心肌酶的临床意义 　　血心肌坏死标记物增高时间表 　　 　　心肌酶考点总结 　　1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D） 　　cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W） 　　2.肌钙蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异 　　3.反映心肌坏死指标---- 诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积 　　4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通 16～24h 　　 　　肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT） 　　肌红蛋白MYO 　　肌酸激酶同工酶CK-MB 　　肌酸激酶CK 乳酸脱氢酶LDH 谷草转氨酶AST 　　急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是 　　A.肌红蛋白 　　B.肌酸肌酶 　　C.肌酸肌酶同工酶 　　D.天门冬酸氨基转移酶 　　E.肌钙蛋白    【正确答案】E 　　评：cTnI/cTnT晚来晚走 　　特异性最高 　　急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是 　　A.LDH 　　B.α-HBDH 　　C.SGOT 　　D.cTnI 　　E.CPK    【正确答案】D 　　四、急性心肌梗死的诊断标准 　　1.胸痛症状 　　2.典型心电图改变 　　3.心肌坏死标记明显增高 　　肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT） 　　肌酸激酶同工酶CK-MB 　　 　　五、鉴别诊断 　　· 心绞痛 　　· 心包炎，胸膜炎 　　· 主动脉夹层 　　· 急性肺栓塞 　　 心绞痛 急性心梗 胸痛①诱因 　　②部位 　　③性质 　　④时限 　　⑤发作频率 　　⑥硝酸甘油疗效 劳力、情绪、受寒、饱食等 胸骨上、中段之后 压榨性或窒息性 短（3～5分钟或15分钟以内） 频繁发作 显著缓解 不常有 相同 剧烈 ＞20分钟 不频繁 较差 气喘 极少 可有 心肌酶 阴性 阳性 心电图 暂时性ST-T改变 特征性和动态性改变 发热 无 有 外周血白细胞 正常 升高 　　心绞痛与心梗鉴别表 　　冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 　　A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 　　B.疼痛的部位不同 　　C.疼痛性质不同 　　D.疼痛的放射部位不同 　　E.疼痛时是否伴发恶心    【正确答案】A 　　心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上 　　 　　 　　不符合急性心包炎的心电图变化 　　A.弓背向下型ST段抬高 　　B.T波平坦或倒置 　　C.QRS波呈低电压 　　D.电交替 　　E.弓背向上的ST抬高    【正确答案】E 　　记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上 　　弓背向上！ 　　主动脉夹层 　　胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心电图、CT或磁共振可资鉴别。 　　 　　急性肺栓塞 　　突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现，如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示电轴右倾，顺时钟转位，肺性P波，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体阳性，肺增强CT扫描可助诊断。 　　 　　六、心梗治疗 　　治疗原则 　　尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大 　　及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，保护和维持心脏功能，降低死亡率，防止猝死。 　　监护和一般治疗 　　收入监护室（CCU） 　　建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道。 　　给氧 　　饮食和活动 　　发病第1天进流食，少量多餐，常规给予润肠通便药；卧床3天后可起床活动，并逐步增加活动量，直至每天3次步行100～150m。有并发症者应适当延长卧床时间。 　　解除疼痛 　　①吗啡5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射 　　②哌替啶（度冷丁）25～50mg肌注，4～6小时可重复； 　　③亚冬眠疗法：哌替啶25～50mg，异丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小时可重复。 　　④硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死时，需要补充血容量后再使用。 　　再灌注治疗 　　溶栓疗法 　　适应症 ----只适合ST抬高的心梗 　　（1）持续胸痛＞1/2h，用NG症状不缓解； 　　（2）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导＞0.1mV，胸导＞0.2mV； 　　（3）发病＜12h者（最好＜6h）； 　　（4）12～24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 　　（5）年龄＜75岁，若＞75岁，因人而异。 　　 　　先决条件：时间 心电图！ 　　男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死 　　最合适的处理是 　　A.溶栓治疗 　　B.心电监护 　　C.静注吗啡 　　D.静滴利多卡因 　　E.静滴极化液    【正确答案】A 　　禁忌症--- 可能出血的情况 　　（1）近期（2～4周）有活动性内脏出血或近期（＜3周）外科大手术或近期（＜2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏； 　　（2）未控制的高血压（＞180/110mmHg）者； 　　（3）高度怀疑夹层分离者； 　　（4）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； 　　（5）出血性视网膜病史； 　　（6）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； 　　（7）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。 　　疗效判断： 　　（1）冠造（直接法）； TIMI的标准 　　（2）间接法： 　　a.ST于2h内回降＞50%； 　　b.胸痛于2h内基本消失； 　　c.2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常； 　　d.CK-MB峰值提前出现（14h内）。 　　TIMI的标准 　　0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。 　　Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。 　　Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。 　　Ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注 　　经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 　　急性心肌梗死在发病12小时内直接行PTCA，或PTCA+支架置入，梗死相关血管开通率可达95%以上，是对于急性心肌梗死合并心源性休克等高危患者更为突出。 　　急性心肌梗死并发症的治疗 　　1.心律失常的治疗 　　（1）危险性室性期前收缩或室性心动过速 　　首选利多卡因静脉注射 　　选用胺碘酮 　　伴有血流动力等改变时应及早采用同步电复律 　　加速性室性自主心律，大多数可能会自行消失，不需治疗。 　　室颤发生时应立即采取非同步电除颤 　　（2）缓慢心律失常 　　如窦性心动过缓，一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌注或静脉注射。对有症状或（和）低血压用阿托品无效时，应考虑安装临时人工心脏起搏器。房室传导阻滞发展到二度Ⅱ型或三度时，需安置临时人工心脏起搏器，待恢复后再撤除。 　　2.心力衰竭的治疗 　　吸氧；严重者需行气管插管，呼吸机辅助通气。 　　呋塞米20～40mg静脉注射。 　　硝普钠为首选的血管扩张剂，如发生低血压时可与多巴胺合用。 　　洋地黄制剂在急性心肌梗死发病1～2天内，特别是24小时内禁用，但当心衰合并快速性室上性心律失常，特别是快速房颤时可采用毛花苷C 0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射。 　　　　　　 第33页