1气道管理 字幕.docx

烧伤麻醉——围术期管理最新进展 第一节 气道管理 大家好，今天我要讲的是烧伤麻醉围术期管理进展中的：气道管理。主要围绕气道评估、吸入性损伤、小儿气道管理以及困难气道处理进展四个方面进行讲解。 1.气道评估 严重烧伤几乎可导致所有的器官发生病理生理改变，这些剧烈变化将会直接影响麻醉管理。对于急性烧伤患者，除了需要进行一些常规的术前评估外，还需特别注意气道管理和肺部支持。严重烧伤病人尤其是头、面、颈、以及呼吸道烧伤病人，均会有不同程度的呼吸功能受损。烧伤病人术前呼吸功能评估是麻醉评估的一个重要方面。评估的重点主要有以下几个方面： （1）术前就应该了解病人呼吸功能受损的程度，有无明确的吸入性损伤。无明确吸入性损伤，但是存在有头面、颈部的烧伤仍要高度警惕有无吸入性损伤。明确患者有无上呼吸道或下呼吸道梗阻、水肿、痉挛和感染等呼吸系统并发症，有无容量超负荷所导致的肺水肿。 （2）了解术前已进行的呼吸治疗的情况，如吸入氧浓度和流量、是否需要辅助呼吸、人工通气的参数等。对于有呼吸道烧伤或头、面、颌颈部烧伤同时有气道水肿或梗塞，以及大面积严重烧伤等，难以维持有效自主呼吸时，应及时气管切开，吸氧或辅助通气治疗。 （3）严重烧伤、尤其头面部烧伤及昏迷病人，还需判断是否有中枢性通气功能障碍和外周性通气功能障碍。中枢性通气功能障碍主要反映在呼吸节律和频率的变化，麻醉中易发生呼吸暂停；外周性通气功能障碍包括限制性和阻塞性，前者主要是胸部焦痂的形成限制胸廓运动，后者主要是吸入性损伤和呼吸道并发症。主要通过肺部听诊、简易肺功能测定如屏气试验、吹气实验、血气分析和胸部X线片等来综合评估呼吸功能。 （4）判断麻醉时建立气道的难易程度。面、颌颈部烧伤引起的水肿和张口受限、焦痂及瘢痕形成引起颈部活动受限，都会引起面罩通气、气管插管、置入喉罩的困难。应根据建立气道的难易程度制定相应的应对方案。严重烧伤即使无头面部烧伤，也可有头、面、颈部水肿，造成面罩通气困难；晚期焦痂形成和挛缩，很难找到合适的面罩及通气道，喉镜暴露及气管内插管也十分困难；因此要准备好普通喉罩、可插管喉罩、纤维支气管镜等，必要时经气管造口术。如果计划行经鼻气管插管，则应了解鼻孔的大小、有无鼻中隔偏曲或鼻腔阻塞等。纤维支气管镜下进行气管插管具有一定的优越性，对于急诊病人，通过纤维支气管镜不仅可以方便的建立人工气道，更重要的是还可以观察口、咽、声门、气管及下呼吸道等情况，了解有无呼吸道烧伤，有无水肿、坏死组织、小气道阻塞，同时还可进行治疗，如清除坏死组织、解除小气道阻塞等。 2.吸入性损伤 吸入性损伤是指吸入热气体、蒸汽、高温粉尘、烟雾或化学毒性物质等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤。可伴有全身中毒，严重者可引起缺氧、一氧化碳中毒、呼吸困难、酸碱失衡以及急性窒息等。 吸入性损伤的发生率高，据统计烧伤病人合并吸入性损伤约占5%~10%。早在1985年，研究人员就发现患者是否发生吸入性损伤是严重烧伤患者死亡的主要决定因素之一。2014年，有一项791例烧伤患者回顾性分析发现，吸入性损伤患者死亡率为17.9%，而无吸入性损伤患者死亡率为0.7%。 临床怀疑吸入性损伤是由于存在某些危险因素，如在封闭的空间内有火灾和烟雾接触史，或在事故现场有一段时间意识不清，烧伤包括面部和颈部，存在面部或鼻毛被烧焦，声音改变，吞咽困难，口腔和或鼻部烟灰沉积，或有炭质痰。除了窒息或全身性中毒外，吸入性损伤的最早威胁是由水肿引起的上呼吸道梗阻。 吸入性损伤的主要致伤因素是烟雾和非热力。这是因为呼吸道散热能力大，吸入干热大都仅能损伤上呼吸道。火焰中烟雾的成分复杂，物质不完全燃烧会产生大量有毒物质，烟雾中直径小于1μ的炽热物质，可进入肺泡，导致下呼吸道烧伤。另外致伤现场氧浓度低和一氧化碳浓度高，也是吸入性损伤的重要致伤因素。 吸入性损伤会对气道及肺实质均造成损害主要分为：上呼吸道损伤、下呼吸道损伤、肺实质损伤和全身毒性。吸入性损伤的严重程度取决于火灾环境：火源、温度、产生的有毒气体的浓度和溶解度。下面详细讲解一下： （1）上呼吸道损伤：口、咽、喉部粘膜充血、水肿和溃破。口咽部的主要病理生理学表现是由微血管改变而引起的。热量使蛋白质变性，进而激活补体，补体激活引起组胺释放，组胺引起黄嘌呤氧化酶的形成，在转化过程中释放活性氧ROS。ROS与NO结合，形成活性氮RNS。RNS通过增加微血管压力和对蛋白质的渗透性，导致烧伤部位水肿。 由于人体下咽部、会厌和会厌皱襞覆盖的粘膜都很疏松，因此极易发生水肿；声带围以软骨环，水肿难以扩展，声带水肿向内突，使气道狭窄，甚至完全堵塞，不仅会造成呼吸困难，还会造成插管困难，因此需要早期处理这一问题。一般伤后4~5天上气道水肿可逐渐消退。 （2）下呼吸道损伤：吸入性损伤后气管支气管树常见水肿、充血、部分区域可见粘膜脱落和黏膜纤毛活动丧失，很快发生炎性渗出和间质水肿。吸入烟雾后，气道内的血流量持续增加，同时支气管柱上皮细胞脱落或缺失，支气管微血管功能发生改变。渗出液、脱落的上皮、分泌的粘液和炎症细胞在气道内形成阻塞性物质。这些物质可引起气道梗阻，还会导致低氧性肺血管收缩消失，从而增加分流量，都会造成呼吸功能的恶化。同时气道还分布有丰富的血管舒缩神经和感觉神经末梢，会释放神经肽，进而引起炎症反应。上呼吸道的神经肽还参与粘液分泌，因此神经肽的分泌与黏膜腺上皮的相互作用能够促进吸入性损伤后早期阻塞性病理改变的出现。神经肽会激活一氧化氮合酶NOS，导致ROS和RNS的产生，这些氧化剂对DNA会造成破坏。 （3）肺实质损害：烧伤和烟雾吸入引起的肺实质改变有延迟，主要表现为氧合指数降低、顺应性下降和水肿形成增加。肺损伤与肺跨血管血流增加有关。支气管血流增加，可将炎症介质带至肺实质，加重损伤过程。支气管痉挛和气道堵塞致使肺泡缺氧和血管收缩；吸入化学物质，刺激肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞等释放炎症介质，如白三烯B4，血小板活化因子、肿瘤坏死因子和氧自由基等，从而启动失控的炎症反应。 凝血障碍是烧伤和烟雾吸入损伤的关键并发症。对人体补充重组人抗凝血酶能够减轻肺水肿、降低促炎介质，从而改善肺气体交换。 下呼吸道损伤和肺实质损伤比上呼吸道梗阻发展得更慢。在复苏前，与呼吸功能相关的临床体征可能在正常范围内，但最终可能会发展为需要插管和机械通气的呼吸衰竭。 （4）全身毒性：体表烧伤与吸入性损伤有累加作用。而且，吸入性损伤会造成长期影响，烧伤患者存活后数年，仍会表现出限制性肺病和扩散能力下降，这都是肺纤维化的迹象。吸入烟雾还会导致大脑结构损伤，如神经元和星形细胞死亡和微出血，造成中枢神经系统的功能障碍。 吸入性损伤的评估：对于有吸入性损伤的危险因素的患者，传统的气道阻塞的临床预测指标不能很好的预测气道受损，通常需要更客观的标准来评估气道梗阻的风险。纤维支气管镜是诊断急性吸入性损伤的一种安全、准确的方法，声门上的严重损伤会伴有粘膜水肿、梨状窦闭塞和引起会厌和杓状隆起的肿大。另有研究者利用鼻咽镜对有吸入性损伤危险因素的患者进行了连续观察，能有效识别即将发生的气道损伤，避免不必要的插管，同时识别进行性炎症改变，并允许在严重气道阻塞和紧急情况下插管。 吸入性损伤的治疗方法包括气道维持、分泌物清除、药物治疗。进一步治疗主要是支持治疗，包括必要时呼吸机辅助呼吸、支气管肺泡灌洗、气道湿化、对已知感染的抗生素应用。 3.小儿气道管理特点 在每年的住院烧伤患者中，有三分之一是小儿患者，5岁以下的小朋友烧伤的风险更大，烧伤是5岁以下儿童死亡的第三大原因。其中烫伤是所有小儿烧伤患者最常见的损伤机制，占比达到71%。在1-5岁的儿童中，大多数是由于高温的液体导致的轻度和中度烫伤。而在5岁以上的儿童中，火焰、化学物质和电烧伤是主要原因。小儿烧伤早期换药、切痂和植皮均需麻醉，后期为整形手术麻醉。 对于烧伤的小儿，首先应该考虑的就是对气道的评估和管理。 先复习一下小儿的气道特点：小儿头部及舌相对较大，颈较短，喉头位置较高，且会厌软骨较大，气管内径小。同时，氧耗量大，换气效率不佳，氧储备少，耐缺氧能力差，小儿麻醉更应特别重视呼吸的管理。 烧伤后，小儿的气管孔径更小，因此更容易发生气道梗阻。气道的水肿伴随横断面积的减少而不成比例地增加。吸入性损伤会因大量液体复苏导致延迟的气道水肿。我们在小儿的气道管理中主要注意以下几点： （1）面部、上呼吸道烧伤，及伴有吸入性烧伤，即使开始时气道梗阻不明显，伴随进行性液体复苏，特别容易发生过度的积聚性水肿，这可能使气道比开始时更为困难，因此应在气道水肿发生前，尽快行气管内插管。 （2）烧伤的患儿咽喉部很少有肿胀，但是面部和舌部可能出现严重的水肿导致上呼吸道梗阻，以及诱导时的面罩通气困难。这些患儿需要早期插管，还有那些有吸入性损伤的患儿，需要大剂量镇静药物治疗和焦痂切开术前的患儿也要考虑早期插管。 （3）对面部、口周、颈部烧伤的患儿，可能会影响到麻醉面罩的使用，而张口困难或颈部活动受限可能会影响气管插管的操作，因而对这些患儿不能盲目地进行快诱导，可在麻醉状态下保留自主呼吸进行气管内插管。 要注意当小儿出现气道顺应性或动度下降，通气、氧和、肺功能和神志出现下降，可能出现进展性水肿都是插管的指征。插管时，应选择低压、有套囊的气管导管。使用有套囊的气管导管可以减少呼吸道并发症的数量和再插管，提高通气的有效率。既往认为使用带套囊导管插管容易造成粘膜缺血和拔管后喘鸣，实际上可以通过选择合适的型号导管和维持套囊压力低于20cm水柱来避免这些问题。在烧伤后48h内气道可能会持续肿胀，在选择气管导管的大小应注意这一点。 由于头颈部裸露在外，其烧伤发生率较高，而烧伤后期头颈部瘢痕对麻醉最大的就是气道，瘢痕挛缩可以造成张口困难、鼻孔缩小、头颈活动受限，部分患儿甚至伴有颌胸黏连等严重畸形。①这类可能存在困难气道的患儿，面罩通气和气管插管困难较常见，需要进行保留自主呼吸的麻醉诱导和插管。②颌面部整形手术创面出血可能积聚于上呼吸道，术中应使用有气囊导管，保证气道密闭性，术毕需清洁上呼吸道，避免口腔血凝块残余。③注意导管位置固定，头面部手术操作和包扎可能导致气管导管脱出或移位，可采用口内导管缠绕或者缝扎丝线。我科在颌面部手术时通常将气管导管缠绕胶布，插管后胶布团置于口内，防止脱出。 4.困难气道处理进展 新版ASA指南指出，困难气道是指接受过临床麻醉培训的医师在临床中遇到的已预料的或未预料的气道管理困难或失败的情况，包括但不限于以下一种或多种情况：面罩通气困难、喉镜暴露困难、声门上工具通气困难、气管插管困难或失败、气管拔管困难或失败、有创气道建立困难或失败以及通气不足。 烧伤患者由于头面部烧伤所致的气道水肿或是颈部瘢痕挛缩导致后仰受限，都使得烧伤患者困难气道的发生率极高。 对于可能存在困难气道的患者，第一步是进行有效的气道的评估，主要关注以下几点： (1)在开始实施麻醉或气道管理之前，麻醉科医师应进行气道风险评估。查阅病历，评估患者的临床诊断、检查结果等，术前访视患者或家属，判断患者出现困难气道的风险或误吸的风险。(2)进行专门针对困难气道的面部特征评估和体表解剖标志测量的体格检查，进一步识别出可能和困难气道相关的生理特征。面部特征包括:张口度、下颌活动度、头颈部活动度、突出的上切牙、胡须和上唇咬合测试。体表解剖标志的测量包括:Mallampati评分、甲颏间距、胸骨到颏骨间距、上下切牙间距、颈围、颈围与甲颏间距之比、身高与甲颏间距之比、颏舌间距。较新的技术包括：超声技术的应用——利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离；床旁内镜检查、喉镜或支气管镜检查、3D打印技术等。 对于评估为困难气道的患者，其处理的核心措施就是保留患者自主呼吸。此类患者处理的金标准是软镜引导的清醒气管插管。对于小儿患者，保留自主呼吸的七氟醚吸入诱导是最常用药物。然而，吸入高浓度七氟醚时可能会发生呼吸暂停和气道阻塞等不良事件。右旋美托咪定是一种有效的α2-受体激动剂，对呼吸几乎没有任何影响。有研究表明可采用静脉注射右美托咪定并吸入低浓度七氟醚处理儿童严重的困难气道。 在处理困难气道时，要注意：（1）重视氧合：无论是已预料的困难气道还是未预料的困难气道，在尝试插管的全过程中，尽可能给患者维持氧合，并新增了高流量经鼻给氧的方法，这有助于延长患者窒息氧合的时间，为麻醉医生争取到更多的时间来处理紧急困难气道；（2）强调在困难气道处理过程中应该尽早寻找帮助，比如清醒插管失败时，插管困难但可以面罩通气时也要考虑寻求帮助，发生紧急气道时更要寻求帮助。（3）气道工具的联合应用：如果使用一种工具和方法插管困难时，可以联合使用多种工具和方法，必要时可以使用ECMO；（4）明确限制气管插管或声门上工具放置的次数：要限制气管插管或声门上工具放置的次数，以避免潜在的损伤和并发症，指南推荐尝试不同工具和技术的次数最多3+1次。 在烧伤后期，颈部烧伤挛缩（PBC颈部）患者的气道管理对麻醉医生来说是一个挑战。尤其需要关注的是，随着时间的推移，颈部挛缩恶化，烧伤患者的气道逐渐变得更加困难。因此，这类患者在每次手术麻醉前均需进行详细的气道评估。 可采用罗库溴铵进行诱导，以便在困难气道时可以给予舒更葡糖钠通过恢复自主通气，从而唤醒患者，作为CICO情况下的一种抢救方式。然而，CICO情况通常是多因素的（由于反复插管、使用镇静剂和诱导剂的残余作用导致气道水肿和出血），可能造成仅逆转肌肉松弛无法保证挽救CICO的情况。 因此，应制定备用计划plan B，安排一名经验丰富的麻醉医生提供帮助，准备困难气道车。并让外科医生在手术室待命，以便在遇到紧急气道时可进行手术松解以缓解挛缩或建立外科气道。