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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 外科护理学 第四十五章　骨与关节损伤病人的护理 　　 　　【大纲】 1.骨折概述 （1）定义、病因、分类 （2）临床表现 （3）诊断 （4）并发症 （5）骨折的愈合过程和影响因素 （6）急救 （7）治疗要点 　　 第一节　骨折概述 　　一、定义、病因、分类 　　（一）定义：骨的完整性和连续性中断——骨折。 　　 　　（二）病因 　　1.直接暴力：压砸、撞击等。 　　2.间接暴力：着力点以外的部位发生骨折，如从高处坠下足部着地——脊椎骨折。 　　3.肌肉牵拉作用——投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。 　　4.疲劳性骨折——长途行军导致第2、3跖骨骨折。 　　5.病理性骨折——骨肿瘤、骨结核、骨髓炎——骨折。 　　（三）分类 　　1.按骨折端与外界是否相通 　　（1）闭合性：骨折端与外界不通。 　　（2）开放性：骨折端与外界相通，易引起感染。 　　2.按骨折的程度及形态 　　（1）不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折。 　　（2）完全骨折：横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷和骨骺分离等。 　　 　　3.按骨折处的稳定性 　　（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位——如不完全性及横形、嵌插骨折。 　　（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折——如斜形、螺旋形、粉碎性。 　　 　　4.按骨折后时间长短分为 　　（1）新鲜骨折：2周之内。 　　（2）陈旧骨折：2周之前。 　　 　　二、临床表现 　　（一）局部 　　1.一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。 　　2.专有体征——特别重要！ 　　①畸形； 　　②假关节活动（异常活动）； 　　③骨擦音或骨擦感。 　　 　　（二）全身表现 　　1.休克——骨盆骨折及大腿骨折。 　　2.发热 　　出血——吸收——低热； 　　开放性骨折——感染。 　　 　　 　　三、诊断 　　1.病史 　　2.临床表现——特别是骨折专有体征。 　　3.辅助检查 　　（1）X线：确诊。 　　（2）CT：髋臼骨折、脊柱骨折。 　　（3）MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。 　　 　　 　　四、并发症 　　（一）早期并发症 　　1.休克 　　2.血管损伤 　　股骨下1/3、胫骨上1/3骨折——腘动脉。 　　伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。 　　 　　3.神经损伤 　　·肱骨干骨折——桡神经 　　·肘关节周围骨折——尺神经、正中神经 　　·腓骨胫骨骨折——腓总神经 　　·脊椎骨折——脊髓 　　 　　4.内脏损伤　颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。 　　5.感染——开放性骨折易造成，以化脓性骨髓炎多见。 　　6.脂肪栓塞：骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内——肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。 　　 　　7.骨筋膜室综合征——重要！ 　　骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征。常见于前臂和小腿骨折。 　　 　　主要表现： 　　肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀——由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。 　　 　　骨折早期并发症记忆（7＝2＋3＋2，TANG） 　　2－易记：感染、休克 　　3－损伤：血管、神经、内脏损伤 　　2－难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征 　　（二）晚期并发症 　　1.关节僵硬 　　2.骨化性肌炎——关节附近骨折 　　3.愈合障碍——延迟愈合、不愈合 　　4.畸形愈合 　　 　　5.创伤性关节炎——关节内骨折易引起 　　6.缺血性骨坏死——股骨颈骨折——股骨头坏死 　　7.缺血性肌挛缩——“爪形手”畸形 　　 　　骨折晚期并发症记忆（6＝2＋2＋2，TANG） 　　·2－骨头：愈合障碍/畸形愈合/骨坏死 　　·2－关节：关节僵硬/关节炎 　　·2－肌肉：肌炎/肌挛缩 　　骨折晚期并发症记忆（6＝2＋2＋2，TANG） 　　·2－骨头：愈合障碍/骨坏死 　　·2－关节：关节僵硬/关节炎 　　·2－肌肉：肌炎/肌挛缩 　　骨折早期并发症记忆（7＝2＋3＋2，TANG） 　　2－易记：感染、休克 　　3－损伤：血管、神经、内脏损伤 　　2－难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征 　　 　　五、愈合过程和影响因素 　　（一）骨折愈合过程 　　1.血肿机化演进期：2～3周 　　2.原始骨痂形成期：4～8周 　　3.骨痂改造塑形期：8～12周 　　 　　（二）影响因素 　　1.全身——年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病。 　　2.局部——骨折的部位、类型、程度、治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差，骨折局部有感染均愈合迟缓或不愈合。 　　 　　六、急救 　　1.抢救生命——首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤。 　　2.防止进一步损伤或污染： 　　临时固定；外露骨端一般不进行现场复位； 　　脊柱骨折——保持脊柱中立位，由3人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位，置于脊柱固定架或硬板上抬运。 　　 　　注意！切忌背驮、抱持！严禁弯腰扭腰！ 　　颈椎骨折或脱位—— 　　专人双手牵引头部使颈椎维持中立位，同时平置病人于硬板上，颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。 　　 　　3.迅速转运。 　　4.开放性骨折：尽早清创，并使用抗生素和TAT。 　　 　　七、治疗原则 　　（一）复位——首要步骤 　　1.按复位程度分为 　　（1）解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。 　　（2）功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。 　　2.复位方法 　　（1）手法复位——闭合性骨折最常用。 　　 　　若不能达到解剖复位，功能复位也可以。 　　避免反复操作引起损伤。 　　（2）切开复位 　　复位确切，可以达到解剖复位。 　　缺点：影响愈合、感染、内固定器材折断或不良反应。 　　适用于：手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折。 　　 　　（3）持续牵引复位：颈椎骨折、大腿骨折等。 　　·皮牵引 　　·骨牵引 　　 　　 　　（二）固定 　　1.外固定：小夹板、石膏绷带。 　　2.内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。 　　 　　（三）功能锻炼 　　1.早期（伤后1～2周）——肌肉舒缩运动为主。 　　2.中期（2～3周后）——关节运动为主。 　　3.晚期（6～8周后）——以重点关节为主的全面功能锻炼。 　　【实战演习·自己做题】 　　下列哪项并发症不可能发生于骨折晚期 　　A.骨化性肌炎 　　B.骨缺血性坏死 　　C.创伤性关节炎 　　D.关节僵硬 　　E.脂肪栓塞    『正确答案』E 『答案解析』脂肪栓塞属于骨折早期并发症。 　　骨折晚期并发症记忆（6＝2＋2＋2，TANG） 　　·2－骨头：愈合障碍/畸形愈合/骨坏死 　　·2－关节：关节僵硬/关节炎 　　·2－肌肉：肌炎/肌挛缩 　　骨折早期并发症记忆（7＝2＋3＋2，TANG） 　　2－易记：感染、休克 　　3－损伤：血管、神经、内脏损伤 　　2－难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征 　　关于骨折的愈合，下列哪项不正确 　　A.多次手法复位，不利于骨折愈合 　　B.手术比手法复位，更能增加愈合机会 　　C.骨牵引过度可造成延迟愈合或不愈合 　　D.内固定和外固定不充分不利愈合 　　E.适当功能练习有利于愈合    『正确答案』B 『答案解析』手术复位：复位确切，可以达到解剖复位。缺点：影响愈合、感染、内固定器材折断或不良反应。 　　影响骨折愈合最主要的因素是 　　A.高龄 　　B.伤口感染 　　C.粉碎性骨折 　　D.血液供应不良 　　E.复位时过度牵引    『正确答案』D 『答案解析』影响骨折愈合最主要的因素是血液供应不良。 　　关于骨折的治疗，下列哪项不正确 　　A.止血是骨折治疗的原则之一 　　B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位 　　C.大多数骨折可手法复位 　　D.固定的目的是使骨折部位稳定 　　E.功能锻炼应循序渐进    『正确答案』B 『答案解析』复位是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位。 　　骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形决定于 　　A.外固定的牢固性 　　B.肢体活动和负重所形成的应力 　　C.局部血液供应情况 　　D.骨痂的多少 　　E.是否配合治疗    『正确答案』B 『答案解析』骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形决定于肢体活动和负重所形成的应力。 　　下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是 　　A.局部的血液供应 　　B.感染 　　C.营养不良 　　D.周围组织情况 　　E.骨折的部位    『正确答案』C 『答案解析』营养不良属于全身性因素。 　　下列哪项不是骨折晚期并发症 　　A.创伤性关节炎 　　B.缺血性骨坏死 　　C.缺血性肌挛缩 　　D.关节僵硬 　　E.骨筋膜室综合征    『正确答案』E 『答案解析』骨筋膜室综合征属于骨折早期并发症。 　　骨折晚期并发症记忆（6＝2＋2＋2，TANG） 　　·2－骨头：愈合障碍/骨坏死 　　·2－关节：关节僵硬/关节炎 　　·2－肌肉：肌炎/肌挛缩 　　骨折早期并发症记忆（7＝2＋3＋2，TANG） 　　2－易记：感染、休克 　　3－损伤：血管、神经、内脏损伤 　　2－难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征 　　一桡骨远端粉碎型骨折病人，石膏固定4周后拆除石膏，发现右手各手指屈伸功能受限，主要原因是 　　A.骨折时合并正中神经、尺神经损伤 　　B.骨折时合并右手屈伸肌腱损伤 　　C.石膏压迫引起右手缺血肌挛缩 　　D.石膏固定期间右手诸指主动、被动屈伸锻炼不够，造成关节僵硬 　　E.骨折时合并右手诸关节的损伤    『正确答案』D 『答案解析』由题干可知该患者石膏固定4周后拆除石膏，发现右手各手指屈伸功能受限，所以最可能的原因是没有进行功能锻炼。 　　B型题 　　A.裂缝骨折 　　B.横形骨折 　　C.骨骺分离 　　D.粉碎骨折 　　E.嵌插骨折 　　1.属于不稳定骨折的是    『正确答案』D 『答案解析』不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折——如斜形、螺旋形、粉碎性。 　　2.属于不完全骨折的是    『正确答案』A 『答案解析』不完全骨折包括青枝骨折和裂缝骨折。 第二节　常见的四肢骨折病人的护理 　　（1）病因病理（分类或分型） 　　（2）临床表现 　　（3）辅助检查——X线，略 　　（4）治疗要点 　　（5）护理评估 　　（6）护理措施 　　 　　一、锁骨骨折 　　（一）病因、病理 　　多为间接外力——锁骨中外1/3斜形骨折。 　　移位明显：警惕臂丛神经损伤。 　　外侧端骨折易合并肩锁关节脱位。 　　 　　（二）临床表现 　　肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部。 　　骨折特有体征：畸形、骨擦音。 　　（三）辅助检查——X线，下同，略。 　　（四）治疗原则 　　1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折——三角巾悬吊3周。 　　2.有移位——手法复位“8”字绷带固定 。 　　3.手术——少数，如开放性骨折、合并神经血管损伤。 　　 　　 　　二、肱骨髁上骨折 　　指肱骨内外髁上方约2cm以内的骨折，儿童多见。 　　 　　（一）病因、病理 　　1.伸直型：最多见。 　　易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤。 　　2.屈曲型。 　　 　　（二）临床表现 　　局部压痛、假关节活动、骨擦音、畸形。 　　1.伸直型：肘前方可触及骨折端。 　　2.屈曲型：肘部向后突出并处于半屈位，肘后方可触及骨折断端。 　　 　　（三）治疗原则 　　1.手法复位石膏托固定 　　2.骨牵引 　　3.手术复位内固定 　　 　　（四）护理重点 　　早期：注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况。 　　晚期：注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等——伸直型。 　　 　　三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折） 　　发生于桡骨远端约3cm内，老年人多见。 　　（一）病因、病理 　　骨折后远端向背侧和桡侧移位。 　　 　　（二）临床表现——重要！ 　　典型—— 　　侧面观“餐叉样”畸形； 　　正面观“枪刺样”畸形。 　　 　　Colles骨折——伸直型桡骨下段骨折小结（TANG） 　　 　　远折端向背侧移位，侧面：餐叉样 　　（三）治疗原则 　　1.手法复位外固定。 　　2.手术复位内固定。 　　（四）护理重点（略） 　　 　　四、股骨颈骨折 　　多发生于中、老年女性。 　　 　　（一）病因、病理及分类 　　1.病因、病理 　　间接暴力——走路滑倒时，身体发生扭转，力量传到股骨颈发生骨折。 　　易引起血运障碍，发生股骨头坏死或骨折不愈合。 　　2.分类 　　（1）按骨折线部位： 　　 　　（2）按骨折移位程度分为： 　　①不完全骨折。 　　②完全骨折。 　　（3）按骨折线角度： 　　①内收型：远端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）＞50° 　　——不稳定。 　　②外展型：Pauwells角＜30° 　　——稳定。 　　 　　【记忆思路】“不怕外展怕内收” 　　内收——大于50°——不稳定 　　外展——小于30°——稳定 　　【 Pauwells角快捷记忆TANG】 　　内打我，不稳定，外小三 　　 　　（二）临床表现 　　患髋疼痛、患肢活动障碍，不能站立和走路，患肢缩短、呈屈曲、内收、外旋畸形，检查见大转子上移。 　　 　　（三）治疗原则 　　1.非手术——无明显移位外展型（＜30°）或嵌插骨折。 　　2.手术——有明显移位、内收型（＞50°）。 　　·内打我，不稳定，外小三。 　　 　　五、股骨干骨折 　　多见于青壮年。 　　（一）病因、病理及分类 　　1.病因、病理 　　（1）直接暴力。 　　（2）间接暴力。 　　 　　2.分类 　　（1）上1/3：近折端屈曲外旋外展移位，远折端向上、向后移位。 　　（2）中1/3：向外成角畸形。 　　（3）下1/3：远折端向后移位，容易损伤腘动脉、腘静脉和腓总神经。 　　 　　（二）临床表现 　　局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形，局部压痛、异常活动、骨擦音。 　　强调！出血较多——休克。 　　中下1/3骨折易引起血管神经损伤。 　　 　　（三）治疗原则 　　1.持续牵引、固定 　　（1）皮牵引：3岁以下儿童。 　　（2）骨牵引：成人。 　　2.手术——伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人，不宜长期卧床的老年人。 　　 　　 　　六、胫腓骨干骨折 　　（一）病因、病理及分型 　　1.病因、病理 　　（1）直接暴力： 　　因胫骨和腓骨下段处于皮下，易发生开放性骨折。 　　（2）间接暴力。 　　 　　胫骨下1/3——血供少，骨折后愈合差。 　　小腿——骨筋膜室综合征（补充：中1/3，TANG ）。 　　 　　2.分类 　　（1）胫腓骨干双骨折：最多见，重，并发症多。 　　（2）单纯胫骨干骨折。 　　（3）单纯腓骨干骨折。 　　（二）临床表现 　　短缩或成角畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感。 　　如有胫前动脉损伤——足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。 　　如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。 　　（三）治疗原则 　　1.非手术 　　（1）手法复位外固定——横形和短斜形。 　　（2）骨牵引——斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折。 　　2.手术 　　——严重的开放性或粉碎性骨折。 　　 　　七、四肢骨折病人的护理 　　（一）护理评估（略） 　　（二）护理措施 　　1.疼痛 　　固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。 　　抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷。 　　前臂和小腿骨折——警惕骨筋膜室综合征。如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮；严禁向石膏内塞纱布、棉花。 　　2.小夹板固定护理 　　夹板外绑带松紧合适——绑带能容易地上下移动1cm。 　　 　　3.并发症： 　　（1）休克 　　（2）血管神经损伤 　　（3）内脏损伤 　　★（4）脂肪栓塞 　　★（5）骨筋膜室综合征 　　【脂肪栓塞】 　　表现：呼吸困难、发绀，X线胸片——肺实变。 　　处理：给氧或应用呼吸机、高坐体位、糖皮质激素及抗凝血制剂等。 　　 　　【骨筋膜室综合征】 　　表现：患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲；全身中毒表现（高热，血压下降、休克、肾衰竭）。 　　处理：紧急处理，去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高——以免加重缺血。 　　 　　【实战演习·自己做题】 　　男性，50岁，右肱骨中段骨折内固定术后，手指下垂2个月，首先考虑的诊断是 　　A.骨不连接 　　B.神经损伤 　　C.肌肉损伤 　　D.血管损伤 　　E.功能锻炼不够    『正确答案』B 『答案解析』此患者经内固定术后手指下垂应该是神经损伤。 　　肱骨骨折应固定哪两个关节 　　A.腕关节与掌指关节 　　B.肘关节与肩关节 　　C.肩关节与胸锁关节 　　D.膝关节与踝关节 　　E.踝关节与趾关节    『正确答案』B 『答案解析』肱骨骨折应固定肘关节与肩关节。 　　患者男性，11岁。右肱骨中段斜形骨折后，曾行手法复位及小夹板外固定，下列并发症中哪项最易发生 　　A.桡神经损伤及肱动脉损伤 　　B.桡神经损伤及前臂缺血性肌挛缩 　　C.骨折延迟愈合 　　D.骨质疏松症 　　E.肱骨远侧端缺血性骨坏死    『正确答案』B 『答案解析』桡神经与肩胛下肌大圆肌表面斜响后下，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，肱骨中段斜形骨折易损伤；缺血性肌挛缩由骨筋膜室综合征所致，最多见于前臂掌侧和小腿。 　　患者男，20岁。右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限，可能的并发症是 　　A.血管栓塞 　　B.神经损伤 　　C.骨筋膜室综合征 　　D.脂肪栓塞 　　E.局部软组织感染    『正确答案』C 『答案解析』筋膜室综合征：多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热、血压下降、休克、肾衰竭等。此患者可能并发的是骨筋膜室综合征。 　　易引起股骨头坏死的是 　　A.股骨干骨折 　　B.股骨颈头下型骨折 　　C.经股骨颈骨折 　　D.股骨颈基底骨折 　　E.股骨转子间骨折    『正确答案』B 『答案解析』股骨颈头下型骨折易引起股骨头坏死。 　　股骨颈骨折常发生于 　　A.儿童 　　B.青年男性 　　C.中年男性 　　D.青年女性 　　E.老年女性    『正确答案』E 『答案解析』老年女性——骨质疏松，常发生股骨颈骨折。 　　B型题（共用备选答案） 　　A.前上方移位 　　B.后上方移位 　　C.内收外旋移位 　　D.掌侧移位 　　E.背侧和桡侧移位 　　 　　1.屈曲型肱骨髁上骨折病人的骨折远端有    『正确答案』A 『答案解析』屈曲型肱骨髁上骨折跌倒时肘关节屈曲位，肘后着地，暴力由肘后下方向前上传导引起骨折。 　　2.Colles骨折病人骨折远端有    『正确答案』E 『答案解析』桡骨远端伸直型骨折是由间接外力所致，跌倒时，手掌着地，暴力沿掌腕向上传导至桡骨下端，此处是松质骨和密质骨交界处，正是解剖薄弱部位，极易发生骨折。骨折后远端向背侧和桡侧移位。 　　3.伸直型肱骨髁上骨折病人的骨折远端有    『正确答案』B 『答案解析』跌倒时肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂传至肱骨下端，引起骨折，骨折远端向后上方移位，近端前下方移位。 　　A3/A4型题（共用题干） 　　女性，69岁，跌倒后造成左股骨颈骨折，行走困难，被收入院。 　　1.若X线片显示其远端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）为60°，说明此骨折属于 　　A.头下型骨折 　　B.经颈型骨折 　　C.基底部骨折 　　D.内收型骨折 　　E.外展型骨折    『正确答案』D 『答案解析』内收型骨折：运端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°。 　　2.病人受伤的病因为 　　A.直接暴力 　　B.间接暴力 　　C.肌肉牵拉 　　D.骨骼劳损 　　E.病理性骨折    『正确答案』B 『答案解析』间接暴力是引起股骨颈骨折的主要原因，多数情况是走路滑倒时，身体发生扭转，力量传到股骨颈发生骨折。 　　3.该病人此时患肢的表现是 　　 　　A.外展缩短畸形 　　B.内收缩短畸形 　　C.外展外旋畸形 　　D.内收内旋畸形 　　E.无明显畸形，尚可行走    『正确答案』B 『答案解析』该病人患肢呈屈曲、内收、缩短、外旋畸形。 第三节　脊柱骨折及脊髓损伤 （1）脊椎骨折 1）病因病理及分类 2）临床表现 3）辅助检查 4）急救搬运 5）治疗要点 （2）脊髓损伤 1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查 4）并发症 5）治疗要点 6）护理措施 　　 　　一、脊椎骨折——大幅精简TANG。 　　脊椎骨折损伤严重而复杂，以胸、腰椎骨折多见，脊椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。 　　（一）病因、病理分类 　　1.病因 　　间接暴力——高空坠落、车祸。 　　直接暴力——火器伤。 　　 　　2.分类及病理 　　（1）按暴力作用方向分类 　　1）屈曲型：最多见，易发生于胸腰段楔形压缩性骨折。 　　2）过伸型——高速行驶的汽车，突然撞车。 　　3）屈曲牵拉型。 　　4）垂直压缩型。 　　 　　（2）按骨折后稳定性分类 　　1）稳定型：如单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3。 　　2）不稳定型：易出现脊柱后突和神经症状。 　　（二）临床表现 　　局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突明显压痛和叩击痛； 　　胸腰椎骨折——后突畸形； 　　合并截瘫——感觉、运动、反射障碍，高位截瘫——呼吸困难，甚至呼吸停止。 　　（三）辅助检查 　　1.X线　可显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。 　　2.CT、MRI　可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。 　　 　　（四）急救搬运——重要！ 　　三人平托，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上； 　　也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。 　　 　　（五）治疗原则 　　优先处理危及生命的急症。 　　1.胸、腰椎骨折 　　（1）单纯压缩骨折： 　　1）椎体压缩不足1/5、老年人——卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸，3日后开始腰背肌锻炼，伤后第3个月可以少许下床，3个月后逐渐增加下床活动时间； 　　2）椎体压缩大于1/5、年轻人——两桌法或双踝悬吊法过伸复位。 　　 　　（2）爆破型骨折： 　　1）无神经症状，无骨折片挤入椎管内——双踝悬吊法复位； 　　2）有神经症状和有骨折片挤入椎管内——手术。 　　 　　2.颈椎骨折 　　（1）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。 　　1）颌枕带牵引。 　　2）颅骨牵引。 　　（2）爆破型骨折伴有神经症状：手术。 　　 　　 　　二、脊髓损伤 　　（一）病因、病理 　　1.病因　脊椎骨折、脱位的严重并发症。 　　2.病理　按神经损伤的程度分为： 　　（1）脊髓震荡（脊髓休克）：暂时性的功能障碍，短时即可恢复——最轻 　　（2）脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血、轻度水肿，重者大量出血、细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。 　　（3）脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫脊髓，功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性、软化坏死，不易恢复。 　　（4）脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂和完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。 　　（5）马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。 　　（二）临床表现（难，罕见考题——大幅精简，TANG） 　　“一言以蔽之”——出现神经系统症状： 　　感觉、运动（瘫痪）、反射异常，甚至危及生命。 　　1.脊髓震荡　损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。 　　2.脊髓挫伤和脊髓受压　伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可以是双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 　　3.脊髓半切征（Brown Sequard征）　损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。 　　4.脊髓断裂　损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。 　　5.脊髓圆锥损伤　成年人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。 　　6.截瘫指数　脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异，截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用“0”、“1”、“2”表示，“0”代表没有或基本没有瘫痪；“1”代表功能部分丧失；“2”代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动、感觉及两便三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。 　　（三）辅助检查 　　1.实验室　除检查血、尿、便常规外，还要进行血、尿的生化检查，包括血pH值、钾、钠、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、动脉血氧分压和二氧化碳分压等。 　　2.X线　尽早摄X线片，包括整个脊柱的正、侧位，必要时摄斜位，观察骨折、脱位及移位情况。脊髓造影，经颅底穿刺，注入造影剂，观察造影剂下流是否受阻。 　　3.CT、MRI　可显示脊髓受压和椎管内软组织情况。 　　（四）并发症 　　1.瘫痪：颈髓——高位截瘫，即四肢瘫。胸腰髓——截瘫。 　　2.呼吸道并发症:坠积性肺炎；颈髓损伤——直接影响呼吸功能——呼吸道感染和呼吸衰竭（严重！） 　　3.泌尿系感染和结石——排尿异常，长期留置尿管，长期卧床导致。 　　4.皮肤压疮。 　　5.其他: 　　（1）体温异常：过高或过低。 　　（2）腹胀、便秘。 　　（五）治疗原则 　　1.固定——防止脊髓进一步损伤。 　　2.解除脊髓受压——椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除——保证脊髓功能恢复的关键。 　　3.减轻脊髓水肿 　　（1）激素 　　（2）脱水利尿：甘露醇 　　（3）高压氧 　　 　　三、护理 　　【多，只强调——截瘫并发症护理】 　　（1）呼吸道护理。 　　（2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭。 　　（3）皮肤护理：压疮。 　　关键是间歇性解除压迫。应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断。 　　 　　【实战演习·自己做题】 　　男，45岁，从高处跳下，双下肢顿时感到无力。正确的急救运送方法是 　　A.双人扶着让病人走 　　B.一人抬头，一人抬脚运送 　　C.一人抱着运送 　　D.一人背着运送 　　E.躺在木板床上运送    『正确答案』E 『答案解析』患者从高处跳下，双下肢顿感无力，应该是发生了骨折，骨折固定前不要移动病人，需要移动也应躺在木板床上运送。 　　女性，20岁，因外伤致第4、5颈椎骨折并发颈髓损伤，四肢呈弛缓性瘫痪，高热40℃，持续数日不降，应采取何种降温方法 　　A.口服APC 　　B.冬眠疗法 　　C.使用抗生素 　　D.物理降温 　　E.以上都不是    『正确答案』D 『答案解析』颈髓损伤引起的中枢性高热，采用物理降温。 　　某建筑工人，40岁，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是 　　A.脊髓震荡 　　B.脊髓出血 　　C.脊髓水肿 　　D.脊髓受压 　　E.马尾损伤    『正确答案』A 『答案解析』脊髓震荡　损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。 　　压缩性骨折常见于 　　A.股骨干骨折 　　B.肱骨干骨折 　　C.椎体骨折 　　D.桡骨骨折 　　E.肋骨骨折    『正确答案』C 『答案解析』压缩性骨折常见于椎体骨折。 　　某患者因从马车上摔下，头后枕部着地，颈部活动受限，下颈椎压痛明显，四肢弛缓性瘫痪，躯干感觉平面在胸骨柄以下，痛、温觉消失，不能自行排尿，诊断首先考虑 　　A.颈椎间盘突出症 　　B.颈椎骨折脱位并颈髓损伤 　　C.颈部软组织损伤 　　D.颈椎骨折脱位并臂丛神经与腰骶丛神经损伤 　　E.胸椎骨折并脊髓损伤    『正确答案』B 『答案解析』患者因头部受力损伤会直接导致颈椎骨折，伴有损伤平面以下的各反射、感知觉消失，可以判断是合并了脊髓损伤。 　　 第四节　骨盆骨折 　　 　　（1）病因病理（2）临床表现 　　（3）辅助检查（4）常见并发症 　　（5）治疗要点（6）护理措施 　　（一）病因、病理 　　1.病因 强大暴力挤压或直接撞击。 　　2.病理 　　1）易引起大出血——骨盆内侧壁血管丰富——易导致腹膜后血肿和出血性休克。 　　2）内脏损伤——膀胱、尿道、阴道和直肠损伤。同时还可损伤腰骶神经丛和坐骨神经。 　　 　　（二）临床表现 　　1.症状 疼痛、活动障碍。 　　2.体征 　　耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑。 　　骨盆分离试验和挤压试验阳性。 　　【骨盆分离试验和挤压试验】 　　1.分离——检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴，如骨盆伤处出现疼痛。 　　2.挤压——检查者双手挤压病人两侧髂嵴，骨盆伤处出现疼痛。 　　 　　（三）辅助检查 　　1.X线 　　2.CT 　　 　　（四）常见并发症 　　1.休克。 　　2.腹膜后血肿。 　　3.脏器损伤：包括膀胱和后尿道、直肠损伤等。 　　4.神经损伤：腰骶神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经。 　　（五）治疗原则 　　优先处理危及生命的并发症，然后处理骨折。 　　1.非手术 　　（1）卧床休息。 　　（2）骨盆兜悬吊牵引。 　　2.手术 　　 　　（六）护理措施 　　【只强调急救处理 】 　　（1）密切观察生命体征变化——休克？ 　　（2）尽早静脉补液或输血。 　　【实战演习·自己做题】 　　骨盆骨折最严重的早期并发症是 　　A.尿道损伤 　　B.膀胱损伤 　　C.直肠损伤 　　D.神经损伤 　　E.失血性休克    『正确答案』E 『答案解析』骨盆骨折最严重的早期并发症是失血性休克。 　　骨盆骨折最重要的体征是 　　A.畸形 　　B.反常活动 　　C.局部压痛及间接挤压痛 　　D.骨擦音及骨擦感 　　E.肿胀及淤斑    『正确答案』C 『答案解析』骨盆骨折最重要的体征是局部压痛及间接挤压痛。 　　膀胱损伤最重要的原因是 　　A.手术误伤 　　B.锐器刺伤 　　C.膀胱镜检查损伤 　　D.骨盆骨折的断骨刺伤 　　E.暴力撞击下腹    『正确答案』D 『答案解析』膀胱损伤最重要的原因是骨盆骨折的断骨刺伤。 　　22岁，车祸致骨盆损伤。查体：生命体征平稳，X线摄片示耻骨联合分离3cm。最恰当的处理是 　　A.卧床休息3～4周 　　B.多头带作骨盆环行固定 　　C.骨盆兜悬吊固定 　　D.耻骨弓上缘钢板螺钉内固定 　　E.卧石膏床    『正确答案』C 『答案解析』此题问的是最恰当的处理，应该是骨盆兜悬吊固定。 　　 第五节　关节脱位 （1）概论 1）定义、病因病理、分类 2）临床表现 3）辅助检查 4）并发症 5）治疗要点 （2）常见关节脱位（肩、肘、髋） 1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查 4）治疗要点 （3）护理 1）护理评估 2）护理措施 　　 　　一、概述 　　（一）定义：骨的关节面失去正常的对合关系。 　　（二）病因 　　1.创伤性——最常见。 　　2.先天性 　　3.病理性　骨关节患某种疾病，如骨关节结核、骨肿瘤等，使得骨关节结构破坏，关节失去稳定性，受到轻微外力发生脱位。 　　4.习惯性 　　（三）分类 　　1.按程度——全脱位或半脱位。 　　2.按远侧骨端关节面移位方向——分为前脱位、后脱位、侧方脱位。 　　3.按脱位后时间以3周为限分新鲜脱位和陈旧脱位。 　　前后对比TANG——骨折（2周）——新鲜/陈旧 　　4.按脱位后皮肤是否与外界相通——闭合性/开放性。 　　（四）病理 　　1.关节囊撕破、韧带损伤、局部出血，关节内积血，血肿机化，纤维组织形成，最后关节粘连，影响关节活动。 　　2.可伴有骨折——创伤性关节炎。 　　3.损伤周围血管神经。 　　（五）临床表现 　　1.一般表现：关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失。 　　2.特征表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚。 　　 　　（六）辅助检查：X线 　　（七）并发症 　　1.关节内外骨折。 　　2.关节附近重要血管损伤。 　　3.血管、神经损伤——出血和麻痹。 　　4.晚期——骨化性肌炎或创伤性关节炎。 　　（八）治疗原则 　　1.复位——手法复位为主，越早越好 　　2.固定：一般固定2～3周。 　　3.功能锻炼 　　 　　二、常见关节脱位 　　（一）肩关节脱位 　　1.病因、病理 　　间接暴力。身体侧位跌倒时，手掌着地，外展、外旋的暴力撕破关节囊前部，肱骨头滑出肩胛盂窝而脱位。也可向后跌倒时，肱骨后侧被撞击，暴力使肩关节前脱位。肩关节脱位依暴力作用方向及受伤时体位分为前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位4种类型，前脱位多见。 　　 　　2.临床表现 　　肩部疼痛、肿胀、不能活动，以