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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 外科护理学 第四十七章　腰腿痛及颈肩痛病人的护理 　　 1.腰椎间盘突出症 （1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 2.腰椎管狭窄症 （1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 3.颈椎病 （1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 　　 第一节　腰椎间盘突出症 　　（一）病因、病理 　　1.病因 　　（1）腰椎间盘退行性变。 　　（2）损伤。 　　（3）遗传因素。 　　（4）妊娠。 　　 　　2.病理： 　　（1）膨隆型：纤维环部分裂开，表面完整，有隆起。 　　（2）突出型：纤维环完全裂开，髓核突向椎管。 　　（3）脱垂游离型：破裂的椎间盘组织游离在椎管内。 　　（4）Schmorl结节及胫骨突出型：髓核经上下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或沿椎体间血管通道突向前纵韧带，游离于椎体前缘。 　　 　　（二）临床表现 　　最易发生的部位：腰4～5、腰5～骶1——非常重要！ 　　1.症状 　　（1）腰痛：最多见。 　　（2）坐骨神经痛。由于突出的组织压迫或刺激坐骨神经引起，多表现为一侧，疼痛从下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。中央型腰椎间盘突出可为双侧坐骨神经痛，表现为双侧大腿和小腿后侧疼痛。 　　 　　（3）马尾神经受压： 　　双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。 　　 　　2.体征 　　（1）腰椎侧突：腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形； 　　髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧； 　　髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧。 　　 　　（2）腰部活动受限：以前屈受限最明显。 　　（3）压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。 　　 　　（4）直腿抬高试验和加强试验阳性： 　　 　　直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60°以内即出现放射痛（坐骨神经受牵拉）。 　　加强试验——在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。 　　（5）神经系统表现——感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。 　　腰5神经根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足趾背伸力下降。 　　骶1神经根受累——外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。 　　 　　【小结TANG】腰椎间盘突出——神经系统表现 　 腰5神经根受压（突出在L4－5） 骶1神经根受压（突出在L5－S1） 马尾神经受压 ①感觉异常 小腿前外侧、足背内侧 外踝附近、足外侧 鞍区 ②肌力下降 趾背伸力 足跖屈力 肛门括约肌 ③反射异常 　 踝反射 肛门反射 　　（三）辅助检查 　　1.X线。 　　2.CT和MRI——MRI能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。 　　3.电生理检查——肌电图检查——神经受损的范围。 　　（四）治疗原则 　　1.非手术 　　（1）绝对卧床休息。症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。 　　（2）理疗、推拿和按摩。 　　（3）硬膜外注射糖皮质激素。其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连。常用醋酸泼尼松龙. 　　（4）持续牵引： 　　骨盆带牵引——增大椎间隙，缓解疼痛。 　　 　　2.手术 　　指征——非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者； 　　术式：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。 　　 　　（五）护理措施 　　1.非手术治疗及手术前护理 　　（1）绝对卧硬板床休息——减轻对神经的压迫，缓解疼痛。卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作。 　　（2）卧位：抬高床头20°，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增加舒适感。 　　（3）牵引。 　　（4）避免弯腰、长期站立或上举重物。 　　2.术后 　　1）搬运：3人搬运，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行动，保持身体轴线平直。 　　2）卧位：术后平卧24小时，禁翻身（压迫止血）；持续卧床1～3周。 　　3）翻身：术后24小时后可翻身，采取2人翻身法。 　　4）并发症的预防 　　①肌肉萎缩——术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。 　　②神经根粘连——协助病人作直腿抬高活动。 　　 第二节　腰椎管狭窄症 　　是指腰椎管骨性或纤维性改变，使管腔一处或多处狭窄，导致马尾神经或脊神经受压的一种综合征。 　　 　　 　　一、病因病理 　　 　　 　　二、临床表现 　　1.症状 　　（1）间歇性跛行，反复出现。 　　（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或骑自行车时疼痛可减轻。 　　（3）马尾神经受压——双侧大、小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。 　　2.体征 　　（1）腰部后伸受限及压痛： 　　病人常取前屈位以缓解疼痛，腰椎生理前凸减小或消失，下腰椎棘突盘压痛。 　　（2）感觉、运动和反射改变：不典型。 　　 　　三、辅助检查 　　1.X线——椎体、椎间关节和椎板退行性变。椎管造影有较高的诊断价值。 　　2.CT、MRI——可显示脊髓、神经根和马尾神经受压情况。 　　 　　四、治疗原则 　　1.非手术——多数可缓解。 　　2.手术 　　（1）适应证：症状严重，非手术无效；神经功能障碍明显的，特别是马尾神经。 　　（2）手术方法：略。 　　 第三节　颈椎病 　　 　　（一）病因、病理 　　1.颈椎间盘退行性变。颈椎病的基本原因。 　　2.损伤。 　　3.先天性颈椎管狭窄。 　　（二）分型及临床表现——TANG 　　①神经根型——最常见 　　②脊髓型——最严重 　　③椎动脉型——最突然 　　④交感神经型——症状最多 　　1.神经根型颈椎病——最常见。 　　颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。 　　头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。 　　 　　臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性——牵拉刺激神经根所致。 　　 　　压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手按压病人头顶，出现颈部疼痛和患侧上肢放射痛——由神经根受压所致。 　　 　　2.脊髓型颈椎病——最严重！ 　　四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉； 　　病情加重后出现上运动神经元损伤表现：四肢反射亢进，肌张力增强，出现病理征，躯体有感觉障碍平面，并可有括约肌功能障碍。 　　 　　3.椎动脉型颈椎病——最突然！ 　　椎-基底动脉缺血症状：颈性眩晕——颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。 　　 　　4.交感神经型颈椎病——最复杂： 　　颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致，表现复杂多样：头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。 　　 　　小结——各型颈椎病的特点TANG： 　　①神经根型——最常见 　　②脊髓型——最严重 　　③椎动脉型——最突然 　　④交感神经型——症状最多 　　 　　（三）辅助检查 　　1.X线。 　　2.CT或MRI。 　　 　　（四）治疗原则 　　1.非手术 　　1）牵引：颌枕带。 　　除脊髓型外均可应用。 　　2）颈托和围领。 　　3）推拿按摩：脊髓型禁用！ 　　4）高位硬脊膜外封闭。 　　 　　2.手术 　　适应证： 　　A.非手术无效； 　　B.反复发作； 　　C.脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。 　　（五）护理措施 　　1.术前 　　1）术前训练： 　　A.前路手术：推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。 　　B.后路手术：俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。 　　2.术后 　　1）观察伤口出血：可能会形成血肿压迫气管，如出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫等。 　　①迅速拆除缝线，去除血肿； 　　②如无改善，立即行气管切开。 　　③术后常规床旁置气管切开包，以备急需。 　　 　　2）观察呼吸： 　　术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长——气管黏膜水肿——呼吸不畅、呼吸困难——立即通知医生，并做好气管切开手术的准备。 　　3）颈部制动： 　　前路手术都行植骨固定椎体融合，制动十分重要。 　　 　　4）并发症： 　　①颈深部血肿。 　　②植骨滑脱：呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活动后突然发生。 　　③呼吸困难：前路手术最严重的并发症。多数发生在术后1～3天内，可以是出血的血肿，也可以是气管黏膜水肿，或植骨块滑脱引起。 　　3.健康教育——防止颈部突然、用力、大范围活动。 　　【实战演习·自己做题】 　　以眩晕为主要症状的颈椎病属于 　　A.复合型 　　B.交感神经型 　　C.脊髓型 　　D.神经根型 　　E.椎动脉型    『正确答案』E 『答案解析』椎动脉型颈椎病是由椎动脉供血不足所致，表现为椎-基底动脉缺血症状，主要有颈性眩晕，即颈部活动时引起眩晕，尤其仰头，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。 　　腰椎间盘突出症最常发生于 　　A.腰1～2椎 　　B.腰2～3椎 　　C.腰3～4椎 　　D.腰4～5椎 　　E.腰5～骶1    『正确答案』D 『答案解析』腰4～5和腰5～骶1是腰椎间盘突出最易发生的部位。 　　患者男性，40岁。腰痛伴左下肢放射痛5个月。脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（＋）。X线示腰5骶1椎间隙狭窄，最可能的诊断是 　　A.腰椎间盘突出 　　B.腰椎管狭窄 　　C.腰肌劳损 　　D.腰椎结核 　　E.腰椎肿瘤    『正确答案』A 『答案解析』患者腰痛、腰椎侧突，直腿抬高试验和加强试验阳性,符合腰椎间盘突出症。 　　为了避免诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过 　　A.60° 　　B.50° 　　C.40° 　　D.30° 　　E.20°    『正确答案』A 『答案解析』腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过60°。 　　患者女，58岁。双上肢麻木，无力，放电样疼痛，感觉减退。肌力下降，腱反射减弱，压头试验阳性。其颈椎病的类型是 　　A.脊神经根型 　　B.脊髓型 　　C.椎动脉型 　　D.交感神经型 　　E.混合型    『正确答案』A 『答案解析』神经根型颈椎病症状为颈肩疼痛及僵硬，可向上肢放射，单侧或双侧上肢麻木、感觉过敏、无力或有放电样串痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。压头试验阳性。 　　臂丛牵拉试验阳性常见于 　　A.神经根型颈椎病病人 　　B.椎动脉型颈椎病病人 　　C.脊髓型颈椎病病人 　　D.交感型颈椎病病人 　　E.混合型颈椎病病人    『正确答案』A 『答案解析』臂丛牵拉试验性，做法是检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性，是由牵拉刺激神经根所致。见于神经根型颈椎病病人。 　　护士对颈椎病病人进行术后出院指导，正确的是 　　A.每天做快速转头运动锻炼 　　B.1个月后疾病症状可完全消失 　　C.日常生活中减少颈部活动，尽量保持颈部固定 　　D.枕头高度以头颈部未压上时有一拳高为宜 　　E.适度颈部锻炼，避免过度运动    『正确答案』E 『答案解析』加强颈部保护，防止颈部突然用力、大范围活动。功能锻炼要循序渐进，避免颈部过度活动。 　　颈椎前路手术后最危急的并发症是 　　A.呼吸困难 　　B.喉返神经损伤 　　C.声音嘶哑 　　D.喉上神经损伤 　　E.手足抽搐    『正确答案』A 『答案解析』颈椎前路手术后最危急的并发症是呼吸困难。 　　下列腰椎间盘突出症病人中，适于保守治疗的是 　　A.出现足下垂 　　B.合并椎管狭窄 　　C.出现马尾神经损伤 　　D.初次发作症状较轻 　　E.症状明显，影响工作    『正确答案』D 『答案解析』初次发作症状较轻的腰椎间盘突出症病人可行保守治疗。 　　腰椎管狭窄症病人出院后应坚持戴围腰活动 　　A.1个月 　　B.2个月 　　C.3个月 　　D.4个月 　　E.5个月    『正确答案』C 『答案解析』腰椎管狭窄症病人出院后应坚持戴围腰3个月。 　　颈椎病发生的基本原因是 　　A.颈椎间盘退行性变 　　B.发育性颈椎管狭窄 　　C.急性颈部损伤 　　D.颈部肌肉痉挛 　　E.颈椎不稳    『正确答案』A 『答案解析』颈椎病发生的基本原因是颈椎间盘退行性变。 　　颈椎手术病人术前护理中不正确的是 　　A.劝病人戒烟 　　B.挑选合适围领 　　C.准备接受前路手术者需剃头 　　D.接受前路手术者练习推移气管 　　E.接受后路手术者练习术中的俯卧位    『正确答案』C 『答案解析』通过颈前或颈后进行，无需剃头。经颈前路手术的病人，术前要推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。经后路手术的病人，术前进行俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。 　　腰椎间盘突出症时，可以减轻椎间隙压力、促进髓核还纳的治疗方法是 　　A.给予镇痛药 　　B.骨盆牵引 　　C.腰背肌锻炼 　　D.睡软床 　　E.硬膜外注射皮质激素    『正确答案』B 『答案解析』持续牵引增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。应用骨盆带牵引，重量一般为7～15kg，持续2～3周。也可进行间断牵引，每日2次，每次1～2小时。 　　B型题 　　A.减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛 　　B.减轻对神经的压迫，缓解疼痛 　　C.预防肌肉萎缩 　　D.预防神经根粘连 　　E.放松背部肌肉，增加舒适感 　　1.腰椎间盘突出症绝对卧床休息可以    『正确答案』B 『答案解析』绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。 　　2.术后病情允许协助病人做直腿抬高活动可以    『正确答案』D 『答案解析』手术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩，病情允许时协助病人做直腿抬高活动，预防神经根粘连。 　　3.持续牵引增大椎间隙可以    『正确答案』A 『答案解析』持续牵引：持续牵引增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。 　　A.手术治疗 　　B.持续牵引 　　C.推拿按摩 　　D.硬脊膜外封闭 　　E.绝对卧床休息 　　1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌    『正确答案』C 『答案解析』脊髓型颈椎病禁忌推拿按摩. 　　2.马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是    『正确答案』A 『答案解析』马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是手术治疗。 　　A3/A4型题 　　患者男，48岁。1周前抬重物后腰痛，可放射至右下肢，腰部活动受限。体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱。 　　1.该患者最可能受压迫的脊神经根是 　　A.腰2 　　B.腰3 　　C.腰4 　　D.腰5 　　E.骶1    『正确答案』D 『答案解析』直腿抬高50°加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱提示患者最可能受压迫的脊神经根是腰5。当腰5神经根受累时，患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足耻背伸力下降。 　 腰5神经根受压（突出在L4－5） 骶1神经根受压（突出在L5－S1） 马尾神经受压 ①感觉异常 小腿前外侧、足背内侧 外踝附近、足外侧 鞍区 ②肌力下降 趾背伸力 足跖屈力 肛门括约肌 ③反射异常 　 踝反射 肛门反射 　　2.目前最主要的处理措施是 　　A.腰部理疗按摩 　　B.骨盆带持续牵引 　　C.绝对卧硬板床休息 　　D.硬膜外注射糖皮质激素 　　E.急诊手术    『正确答案』C 『答案解析』绝对卧硬板床休息：卧位时椎间盘承受的压力较立位时减少50%，因此，卧位可减轻对神经的压迫，缓解疼痛。 　　3.患者经CT证实腰椎间盘突出于神经根的外侧，其腰椎功能性改变是 　　A.凸向健侧 　　B.凸向患侧 　　C.前凸消失 　　D.前凸增加 　　E.无侧突出变化    『正确答案』B 『答案解析』当髓核突出位于神经根内侧时，腰椎突向健侧可减轻对神经根的压迫，而缓解疼痛，如髓核突出位于神经根外侧时，腰椎突向患侧。 　　4.如果该患者反复发作1年，症状逐渐加重，其最佳的处理措施是 　　A.针灸理疗 　　B.牵引治疗 　　C.手术治疗 　　D.按摩治疗 　　E.腰背肌锻炼    『正确答案』C 『答案解析』症状逐渐加重，其最佳的处理措施是手术治疗。非手术治疗无效或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。 　　　　　　 第16页