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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 外科护理学 第二十七章　周围血管疾病病人的护理 　　 二十七、周围血管疾病病人的护理 1.深静脉血栓形成 （1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 2.血栓闭塞性脉管炎 第一节　深静脉血栓形成 　　静脉血栓形成是指静脉内血液发生不正常的凝结，好发于下肢深静脉。 　　 　　【病因病理】 　　1.病因 　　（1）静脉内膜损伤，如静脉注射刺激性溶液； 　　（2）静脉血流滞缓，如长期卧床； 　　（3）因烧伤、创伤和手术后引起的血液高凝状态。 　　2.病理 　　①肢体肿胀。 　　②静脉交通支开放，使浅静脉充盈。 　　③伴有动脉痉挛时，可使肢体缺氧而发生疼痛，患肢皮肤呈青紫色，有时可导致肢体静脉型坏疽。 　　 　　【临床表现】 　　1.肢体浅静脉血栓形成：仅于浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛。 　　2.小腿深静脉血栓形成 　　小腿肿胀和肌肉疼痛。如将足背屈牵拉腓肠肌，可激发疼痛，按压腓肠肌即感紧张和压痛，并出现踝部水肿和浅静脉曲张。 　　 　　3.髂股静脉血栓形成 　　起病急，伴有发热，数小时内即出现全下肢疼痛、肿胀和压痛，压痛部位主要在股三角区，并可扪及受累的静脉如条索状。 　　大腿、股部和下腹壁浅静脉曲张，如病变继续恶化出现股部青肿时，不及时手术取栓可导致患肢静脉性坏疽。 　　 　　【辅助检查】 　　1.多普勒超声波。不能发现较小的静脉血栓或在早期尚未形成明显阻塞的静脉血栓。 　　2.静脉造影术。经足背浅静脉注入50%泛影酸钠或其他血管造影剂，做上行性下肢静脉造影术，方法简单可靠，能正确地显示血栓形成的部位和范围。 　　【治疗原则】 　　主要是非手术治疗。 　　手术限于发病不超过48～72小时的病例，以及发生股青肿趋向静脉性坏疽者。 　　1.非手术治疗 　　（1）一般治疗：卧床休息两周，患肢抬高于心脏平面20～30cm，下床活动时穿弹力袜或应用弹力绷带。 　　（2）抗凝疗法：最主要。常用：肝素。 　　（3）溶血栓：发病7天内——尿激酶。 　　（4）抑制血小板聚集药：口服肠溶阿司匹林和双嘧达莫等。 　　 　　2.手术——Fogarty气囊导管取栓术。 　　适用于广泛性髂股静脉血栓伴有动脉痉挛出现股青肿者。 　　发病48小时以内手术效果较好，因为手术时间越早，血栓与静脉壁粘连和炎症反应的程度越轻，可减少手术取栓后继发性血栓形成。 　　 　　【护理措施】 　　1.预防血栓形成 　　①长期卧床病人，应协助其定时翻身。 　　②对手术后、产后妇女，应指导和鼓励其早期床上活动和尽早离床活动。 　　2.避免血液淤滞 　　避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流；避免用过紧的腰带、丝袜和紧身衣物。 　　3.预防静脉管壁受损 　　长期输液者，尽量避免在同一静脉的同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。 　　4.早期发现 第二节　血栓闭塞性脉管炎 　　血栓闭塞性脉管炎，是一种进行缓慢的累及周围血管的炎症和闭塞性病变，主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于青壮年男性。 　　 　　【病因病理】 　　烟草中的尼古丁引起血管痉挛。 　　男性激素紊乱。 　　湿寒环境。 　　病理：慢性非化脓性病变，病变主要累及中小动脉，全层管壁均有炎症反应，伴行静脉和血管壁的交感神经亦常受累。 　　 　　【临床表现】 　　起病隐匿，开始在一侧下肢，以后才侵及对侧。累及上肢者极少。分为3个阶段： 　　1.局部缺血期 　　以血管痉挛为主。表现为患肢动脉供血不足，出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行。 　　2.营养障碍期 　　血管痉挛继续加重，动脉阻塞，出现静息痛。肌肉抽搐，尤夜间明显。患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失；足背静脉充盈时间进一步延长；Buerger征阳性。 　　 　　补充——Buerger试验（肢体抬高实验） 　　患者平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足背皮肤色泽改变；然后让病人坐起，下肢垂于床旁。 　　若抬高后肤色苍白或蜡黄，下垂后为潮红或紫绀——阳性——供血不足。 　　 　　3.组织坏死期 　　患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干性坏疽。 　　继发感染后转为湿性坏疽。 　　疼痛剧烈，彻夜难眠，典型体位——屈膝抱足。 　　 　　【辅助检查】 　　1.多普勒超声波。 　　2.动脉造影——损伤性方法，可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度。可确定病变动脉部位、范围以及了解患肢侧支循环的情况， 　　 　　【治疗原则】 　　1.一般疗法 　　（1）严禁吸烟。 　　（2）防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。 　　（3）患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。 　　（4）止痛：一般药物常难以奏效，可适当使用吗啡或哌替啶类。 　　 　　2.药物治疗 　　（1）低分子右旋糖酐——减少血液黏稠度，抗血小板黏聚，改善微循环。或加丹参注射液静脉滴注。 　　（2）血管扩张药：妥拉唑林、烟酸。 　　3.高压氧疗——改善组织缺氧，促进溃疡愈合。 　　4.创面处理 　　干性坏疽创面——消毒后包扎创面，预防继发感染； 　　感染创面——湿敷； 　　组织坏死已有明确界限者——截肢（趾、指）术。 　　5.手术。 　　 　　【护理措施】 　　1.适当保暖 　　（1）室内温度宜保持在21℃以上。 　　（2）不可使用热水袋、热水泡脚！温度升高使局部组织耗氧量增加，加重局部缺血、缺氧。应将热水袋放于腹部，使血流增加，反射性扩张四肢血管，穿棉脚套。 　　2.适当休息、运动和改变姿势 　　（1）指导病人做勃格（Buerger）练习和行走锻炼——促进侧支循环建立。 　　 　　平卧，抬高患肢45°，坚持2～3分钟，然后双足下垂2～5分钟，再将患肢平放5分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5次，每日3～4次。 　　（2）避免长时间处于同一姿势，以免静脉淤血。 　　（3）适度休息和运动。 　　（4）溃疡或坏疽——禁止运动——因为运动可增加组织的代谢，需氧量增加，更加重缺氧。 　　【实战演习·自己做题】 　　下肢静脉曲张晚期的临床表现中最主要的是 　　A.皮肤厚硬 　　B.色素沉着 　　C.小腿水肿 　　D.局部瘙痒 　　E.小腿下三分之一内侧溃疡    『正确答案』E 『答案解析』下肢静脉曲张晚期的临床表现中最主要的是小腿下1/3内侧溃疡。 　　勃格运动的主要目的是 　　A.减慢肢体坏疽速度 　　B.减轻下肢水肿 　　C.促进病人舒适 　　D.促进侧支循环建立 　　E.提高病人的活动    『正确答案』D 『答案解析』指导病人做勃格（Buerger）练习和行走锻炼。利用改变姿势来被动地增进末梢血液循环，以促进侧支循环建立。 　　护士对血栓闭塞性脉管炎病人进行健康教育，正确的内容是 　　A.室内温度宜保持在15℃以上 　　B.严格戒烟 　　C.可将热水袋直接放患肢处取暖 　　D.可用热水泡足 　　E.将热水袋直接放于足部取暖    『正确答案』B。温度21℃以上。 『答案解析』严禁吸烟，以消除烟碱对血管的刺激而引起的血管收缩作用。不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。室内温度宜保持在21℃以上。不可使用热水袋、热水泡脚，温度升高使局部组织耗氧量增加，加重局部缺血、缺氧。若需要四肢保暖，应将热水袋放于腹部。 　　下肢静脉曲张病人术后早期活动主要是为了预防 　　A.关节僵硬 　　B.患肢水肿 　　C.血管痉挛 　　D.肌肉萎缩 　　E.深静脉血栓    『正确答案』E 『答案解析』下肢静脉曲张病人术后早期活动主要是为了预防深静脉血栓形成。 　　下肢深静脉血栓病人最主要的治疗方法是 　　A.抗凝治疗 　　B.卧床休息 　　C.穿弹力袜或弹力绷带 　　D.溶栓疗法 　　E.手术取栓    『正确答案』A 『答案解析』下肢深静脉血栓病人最主要的治疗方法是抗凝治疗，肝素。 　　下肢深静脉血栓形成最严重的并发症是 　　A.下肢溃疡 　　B.肺动脉栓塞 　　C.下肢静脉曲张 　　D.下肢严重水肿 　　E.肢体坏疽    『正确答案』B 『答案解析』下肢深静脉血栓形成最严重的并发症是肺动脉栓塞。 　　A3/A4题型 　　男性，73岁，下肢骨折术后一直卧床，术后第7天突然出现左小腿剧痛，肿胀且有深压痛，左足过度背屈时小腿肌肉疼痛剧烈。 　　1.该病人最可能发生了 　　A.动脉栓塞 　　B.深静脉血栓 　　C.下肢静脉曲张 　　D.雷诺综合征 　　E.血栓闭塞性脉管炎    『正确答案』B 『答案解析』深静脉血栓形成：一般无或仅有低热、小腿肿胀和肌肉疼痛。如将足背屈牵拉腓肠肌，可激发疼痛，按压腓肠肌即感紧张和压痛，并出现踝部水肿和浅静脉曲张。 　　2.该病人非手术治疗措施中正确的是 　　A.按摩患肢 　　B.患肢放平 　　C.患肢膝下垫枕 　　D.卧床10至14天 　　E.每周测量一次患肢不同平面的周径    『正确答案』D 『答案解析』下肢急性深静脉血栓病人，须卧床休息两周，患肢抬高离床面20～30cm，下床活动时穿弹力袜或应用弹力绷带，以增加静脉回流。严禁按摩患肢以防栓子脱落引起栓塞。 　　3.若该病人准备接受手术治疗去除病因，手术最好在发病后 　　A.2天内 　　B.5天内 　　C.7天内 　　D.10天内 　　E.12天内    『正确答案』A 『答案解析』Fogarty气囊导管取栓术适用于广泛性髂股静脉血栓伴有动脉痉挛出现股青肿者。应在发病48小时以内手术效果较好，因为手术时间越早，血栓与静脉壁粘连和炎症反应的程度越轻，可减少手术取栓后继发性血栓形成。 　　　　　　 第9页