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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 内科护理学 第九章　传染病病人的护理 　　传染病的临床特征 　　病毒性肝炎 　　流行性乙型脑炎 　　艾滋病 　　狂犬病 　　流行性出血热 　　伤寒 　　细菌性痢疾 　　流行性脑脊髓膜炎 　　 第一节　传染病的临床特征 　　一、感染与免疫 　　1.感染的概念　由病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等引起的疾病均可称为感染性疾病。传染病属于感染性疾病的一部分，但并非所有感染性疾病都具有传染性。 　　感染过程的表现包括： 　　（1）病原体被清除。 　　（2）隐性感染：又称亚临床感染。病原体进入人体后，仅引起机体特异性免疫应答，发生轻微的病理变化，不产生任何临床症状，但通过免疫学检查被发现。 　　（3）显性感染：最少见。 　　（4）病原携带状态：病原体进入人体后，在人体内生长繁殖并不断排出体外，成为重要的传染源，而人体不出现任何症状。 　　（5）潜伏性感染：病原体进入人体后，寄生在某个部位，潜伏于体内，不发病但也不能将病原体清除，当机体免疫功能低下时才发病。 　　总结传染过程5种表现 　　1.病原体被清除，症状、体征、抗体全无。 　　2.隐性感染：最常见。无症状体征，免疫学查出抗体。 　　3.显性感染：有症状体征，免疫学查出抗体。最少见。 　　4.病原携带者：排菌，具有传染性。 　　5.潜伏性感染：不排菌，择机行动。如机体防御下降。 　　【例题】 　　感染过程的五种表现在不同传染病中各有侧重，一般最常见的是 　　A.病原体被清除 　　B.隐性感染 　　C.显性感染 　　D.潜伏性感染 　　E.病原携带状态    『正确答案』B 『答案解析』隐性感染最常见。患者无症状体征，免疫学检查可查出抗体。 　　2.病原体的致病作用 　　（1）侵袭力：病原体直接侵入机体或借其分泌的酶破坏组织，抑制机体吞噬作用促使病原体扩散。 　　（2）毒力：包括外毒素、内毒素及毒力因子。 　　（3）数量：就同一种病原体而言，入侵病原体的数量多少与其致病能力成正比。 　　（4）变异：病原体通过变异而逃避机体的特异性免疫而不断引起疾病的发生。 　　3.机体的免疫应答作用　免疫应答分为有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答和促进病理生理过程及组织损伤的变态反应两大类。 　　保护性免疫应答又分为非特异性免疫应答与特异性免疫应答两类。 　　（1）非特异性免疫：是机体对进入体内异物的一种清除机制，是生物个体生来就有的，能遗传后代，不涉及抗原的识别，又称先天性免疫。 　　（2）特异性免疫：是指对抗原特异性识别后产生的针对该抗原的特异性免疫应答。特异性免疫通常只针对一种传染病。 　　感染后的免疫都是特异性免疫，是后天获得的一种主动免疫。 　　 　　二、传染病的流行过程的基本条件 　　1.传染源：是指病原体已在体内生长繁殖并将其排出体外的人或动物。包括：病人；隐性感染者；病原携带者；受感染的动物。 　　2.传播途径： 　　①空气、飞沫、尘埃传播； 　　②水、食物传播； 　　③手、用具、玩具传播； 　　④媒介昆虫传播； 　　⑤血液、血制品、体液传播； 　　⑥土壤传播。 　　3.人群易感性 　　 　　三、传染病的特征与临床特点 　　1.传染病的特征 　　（1）病原体 　　（2）传染性 　　（3）流行病学的特征：包括：①流行性；②地方性；③季节性。 　　（4）免疫性：人体感染病原体后，均能产生针对病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。 　　【例题】 　　传染病的基本特征不包括 　　A.潜伏性 　　B.流行性 　　C.季节性 　　D.地方性 　　E.免疫性    『正确答案』A 『答案解析』传染病的基本特征包括流行性、地方性、季节性。 　　2.临床特点　传染病一般可分为以下几个时期： 　　（1）潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状止的时期，称为潜伏期。潜伏期是确定传染病检疫期的重要依据。 　　（2）前驱期：从起病至出现该病的明显症状时为止的一段时间，称为前驱期，多数传染病在本期已有较强的传染性。 　　（3）症状明显期 　　（4）恢复期 　　 　　四、传染病的预防 　　1.管理传染源：对传染病人应尽量做到“五早”（即早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告）。法定传染病分为3类：甲类：为强制管理的传染病，共2种（鼠疫、霍乱），要求2小时内上报。乙类：为严格管理的传染病，共26种，其中肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感4种要求2小时内上报，其余22种要求24小时内上报。丙类：为监测管理的传染病，共11种，要求24小时内上报。 　　2.切断传播途径 　　3.保护易感人群 　　【例题】 　　（1～2题共用备选答案） 　　A.消毒、杀虫 　　B.药物预防 　　C.个人防护 　　D.隔离、留验、医学观察 　　E.预防接种 　　1.属于针对传播途径的措施是    『正确答案』A 『答案解析』首先应针对不同传染病的传播途径采取不同的措施，例如做好消毒、杀虫工作。 　　2.属于针对传染源的措施是    『正确答案』D 『答案解析』针对传染源的措施主要是隔离传染源，故选D。 　　 　　五、传染病的隔离和消毒 　　1.传染病的隔离 　　（1）血液（体液）隔离（红色标志） 　　（2）脓液（分泌物）隔离（绿色标志） 　　（3）严密隔离（黄色标志） 　　（4）接触隔离（橙色标志） 　　（5）呼吸道隔离（蓝色标志） 　　（6）消化道隔离（棕色标志） 　　（7）结核菌隔离（灰色标志） 　　2.消毒 　　（1）消毒的定义：是指用化学、物理、生物等方法消除或杀灭环境中的病原体，是切断传染途径的重要手段。 　　（2）消毒的种类：①预防性消毒；②疫源地消毒。 　　总结传染病的临场特征 　　1.传染过程5种表现：重点：隐性感染---免疫学检查 　　2.传染病流行过程3个基本条件：传染源、传播途径、易感染群。 　　3.传染病的基本特征：有病原体；有传染性；有流行病学特征；有感染后免疫。 　　4.预防：管理传染源、切断传播途径、保护易感染群。 　　（1）甲类传染病（鼠疫、霍乱），2h之内上报 　　（2）乙类传染病的传染性非典型肺炎、肺炭疽、禽流感、脊髓灰质炎必须按甲类传染病对待。非、禽、炭、灰 第二节　病毒性肝炎 　　一、甲型病毒性肝炎 　　甲型病毒性肝炎简称甲型肝炎，是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病，经粪-口途径传播，发病以儿童和青少年为多见，病程呈自限性，无慢性化。 　　（一）病原 　　甲型肝炎病毒（HAV），属嗜肝RNA病毒科，感染后早期出现IgM型抗体，持续时间较短，IgG型抗体可长期存在。 　　【例题】 　　指出下列哪种是甲型肝炎的主要传播途径 　　A.垂直传播 　　B.唾液传播 　　C.血液传播 　　D.粪-口传播 　　E.飞沫传播    『正确答案』D 『答案解析』甲型肝炎的主要传播途径是粪-口传播。 　　（二）临床表现 　　1.急性黄疸型肝炎　临床经过分3期： 　　（1）黄疸前期：起病较急，以畏寒、发热、显著乏力、消化道症状为主，本期末尿呈浓茶色。本期平均持续5～7天。 　　（2）黄疸期：发热消退，自觉症状减轻，但尿色逐渐加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于1～2周内达高峰。肝脏多肿大，有压痛及叩击痛，脾脏也可有轻度肿大。此期持续2～6周。 　　（3）恢复期：此期持续1个月左右。 　　2.急性无黄疸型肝炎　症状类似于急性黄疸型肝炎的黄疸前期，多数无发热，以乏力和消化道症状为主，无黄疸。血清转氨酶ALT明显升高。 　　3.亚临床型　此型较多见，症状较轻，可有血清转氨酶异常升高。 　　4.隐性感染　多见于儿童，一般无明显体征，血清转氨酶正常，但有血清中抗HAVIgM阳性，粪便中可检测出HAV。 　　【例题】 　　在甲型肝炎病程中哪期传染性最强 　　A.慢性期 　　B.黄疸期 　　C.潜伏期 　　D.恢复期 　　E.黄疸前期    『正确答案』E 『答案解析』甲型肝炎病程中黄疸前期传染性最强。 　　（三）辅助检查 　　1.血、尿胆红素检测　黄疸期病人血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均增加，尿胆红素及尿胆原均增加。 　　2.肝功能检查　血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）在肝功能检测中最为常用，是判断肝细胞损害的重要指标。急性黄疸型肝炎常明显升高。 　　3.血清学检查　血清抗-HAVIgM是甲型肝炎早期诊断最可靠的血清学标志。 　　（四）治疗原则 　　甲型肝炎治疗无特效药物，以卧床休息和对症治疗为主。 　　（五）预防 　　1.控制传染源　甲型肝炎病人自起病日起隔离3周。 　　2.切断传播途径　重点在于搞好环境卫生。 　　3.保护易感人群 　　①主动免疫：易感人群可接种甲型肝炎减毒活疫苗。 　　②被动免疫：对甲肝病人的接触者，可应用人血清丙种球蛋白或胎盘球蛋白肌内注射，时间不宜迟于接触后7～14天。 　　 　　二、乙型病毒性肝炎 　　乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的主要通过血液途径传播的肝脏疾病，简称乙型肝炎。 　　乙型肝炎病毒（HBV），属嗜肝DNA病毒科。 　　（一）流行病学 　　1.传染源　主要是HBV携带者和乙型肝炎病人。 　　2.传播途径　①母婴传播；②输血传播；③医源性传播：使用未经严格消毒的、被HBV污染的医疗器械，如手术和牙科器械、注射器、采血针、针灸针、内镜等均可引起HBV感染；④性传播；⑤密切生活。 　　3.易感人群　人群对HBV普遍易感。 　　（二）临床表现 　　临床类型呈多样化，可表现为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆型肝炎、HBV慢性携带者。 　　1.急性肝炎　见甲型病毒性肝炎。 　　2.慢性肝炎　病程超过半年，症状、肝功能异常反复出现，按病情可分为轻度、中度、重度。慢性肝炎可表现为面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝脾大。 　　3.重型肝炎　主要表现：①黄疸迅速加深；②肝脏进行性缩小、肝臭；③出血倾向；④迅速出现腹水、中毒性鼓肠；⑤肝性脑病症状；⑥肝肾综合征。 　　4.淤胆型肝炎　主要表现为：①黄疸具有“三分离”的特征：黄疸深，但消化道症状轻；ALT升高不明显；PTA（凝血酶原活动度）下降不明显；②黄疸具有“梗阻性”特征，主要为肝内胆汁淤积。 　　5.慢性HBsAg携带者　常无症状和体征。 　　（三）辅助检查 　　1.肝功能检查 　　（1）血清ALT：肝脏损害时，ALT升高。 　　（2）血清白蛋白检测：慢性活动肝炎和肝硬化时常有血清白蛋白减少，球蛋白升高，形成白/球（A/G）比值下降，甚至≤1。 　　（3）血清胆红素检测：急、慢性肝炎均可出现血清胆红素升高。 　　（4）凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）测定：可以迅速反映肝坏死程度及预后。 　　（5）血氨测定：肝性脑病时可见血氨明显升高。 　　（6）甲胎蛋白（AFP）：肝细胞性肝癌时，血清AFP水平明显升高。 　　2.血清HBV标志物测定 　　（1）表面抗原（HBsAg）和抗体（HBsAb）：HBsAg阳性是HBV感染的主要标志，血中HBsAb的出现，是HBV感染恢复的标志。一般血清HBsAb水平≥10mIU/ml时，对HBV才有保护。 　　（2）核心抗原（HBcAg）和抗体（HBcAb）：在血清中一般不能检测出HBcAg。血清HBcAb阳性，提示感染过HBV，可能为既往感染或现症感染。如果HBcAb IgM阳性，HBcAb IgG阴性，提示为急性乙型肝炎。如果HBcAb-IgM和HBcAb-IgG均阳性，提示为乙型肝炎的急性发作期。 　　（3）e抗原（HBeAg）和e抗体（HBeAb）：血清HBeAg阳性，提示有HBV复制，HBeAb阳性是既往感染HBV的标志。 　　血清HBV标志物测定 　　（1）表面抗原（HBsAg）和抗体（HBsAb） 　　（2）e抗原（HBeAg）和e抗体（HBeAb） 　　（3）核心抗原（HBcAg）和抗体（HBcAb） 　　大三阳：表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、（HBcAb） 　　小三阳：表面抗原（HBsAg）、e抗体（HBeAb）、（HBcAb） 　　（四）治疗原则 　　各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物。 　　1.一般治疗　强调早期卧床休息、合理营养。 　　2.护肝治疗　①补充B族维生素；②促进解毒功能药物，如葡醛内酯（肝泰乐）等；③促进能量代谢药物：ATP、辅酶A等；④促进蛋白质代谢药物：肝安等；⑤改善微循环药物：如低分子右旋糖酐等；⑥输入白蛋白或新鲜血浆。 　　3.抗病毒治疗　①α干扰素：能抑制HBV DNA的复制；②核苷类药物：有较好的抗HBV作用，抑制HBV DNA复制。如更昔洛韦、拉米夫定等；③中草药。 　　4.对症治疗　包括对出血、肝性脑病、继发感染及肝肾综合征等并发症的防治。 　　5.肝移植　可替代已丧失的肝功能，清除病人血中的毒性物质，延长病人生存时间。用于晚期肝硬化及肝衰竭病人。 　　【例题】 　　男20岁，发热起病，体温38℃，三天后体温下降伴周身乏力，食欲缺乏，恶心呕吐，近2天发现尿色深如豆油样，胆红素定量80μmol/L，抗HBs（+），抗HAV-IgM（+），巩膜及皮肤中等度黄疸，肝区轻度叩痛，肝肋下触及1.0cm质软，脾侧卧未及，胆囊区无压痛。此病人目前主要治疗措施是 　　A.保肝治疗 　　B.卧床休息 　　C.调节免疫功能治疗 　　D.抗病毒治疗 　　E.支持治疗    『正确答案』B 『答案解析』此患者目前主要治疗措施为卧床休息。 　　（五）预防 　　1.管理传染源 　　2.切断传播途径 　　3.保护易感人群 　　①主动免疫：可接种乙肝疫苗，HBsAg阳性的母亲所娩下的新生儿为重点接种对象。 　　②被动免疫：可用制剂为高效价乙肝免疫球蛋白。 　　【例题】 　　目前预防乙型病毒性肝炎（乙肝）的最佳措施是 　　A.隔离患者 　　B.定期检查筛查慢性病毒携带者 　　C.做好饮食、饮水及粪便的管理 　　D.乙肝疫苗预防接种 　　E.丙种球蛋白被动免疫    『正确答案』D 『答案解析』预防乙型病毒性肝炎最佳措施是乙肝疫苗预防接种。 　　（六）护理措施 　　1.休息　休息是急性肝炎治疗的主要措施，原则是在发病后1个月内应卧床休息。 　　2.饮食　重型肝炎的病人给以低脂、低盐、高糖、高维生素易消化流食或半流食，限制蛋白质摄入量。 　　3.避免各种诱发因素　应禁用损害肝脏药物、禁嗜酒，避免过度劳累，避免感染等诱发因素。 　　病毒性肝炎重点 　　1.甲型病毒性肝炎：经粪-口途径传播；ALT明显升高。 　　2.乙型病毒性肝炎：主要通过血液途径传播；分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆型肝炎、HBV慢性携带者。 　　重点是慢性乙型病毒性肝炎（病程超过半年）和重型肝炎。 　　3.血清HBV标志物测定 　　大三阳：表面抗原（HBsAg）、HBeAg、HBcAb 　　小三阳：表面抗原（HBsAg）、HBeAb、HBcAb 第三节　流行性乙型脑炎 　　流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起，经蚊传播，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。流行夏秋季。 　　 　　一、流行病学 　　1.传染源　猪是本病的主要传染源。 　　2.传播途径　本病主要通过蚊虫叮咬而传播。 　　3.人群易感性　人对乙脑病毒普遍易感，主要见于10岁以下的儿童，感染后可获持久免疫力。 　　4.流行特征　约有80%～90%病例发生在7、8、9三个月内。 　　【例题】 　　流行性乙型脑炎的传染源是 　　A.鼠 　　B.猪 　　C.狗 　　D.蚊子 　　E.血吸虫    『正确答案』B 『答案解析』猪是流行性乙型脑炎的主要传染源。 　　 　　二、临床表现 　　（一）初期 　　病程第1～3日，为病毒血症期。急性起病，表现有高热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡。少数病人有轻度颈项强直或抽搐。 　　（二）极期 　　病程第4～10日。主要表现为脑实质损害症状，包括： 　　1.持续高热　是乙脑必有的症状，体温常高达40℃以上。 　　2.意识障碍　为本病的主要症状。 　　3.惊厥或抽搐　其发生原因有：①脑实质炎症；②脑水肿；③呼吸道阻塞；④高热。 　　4.呼吸衰竭　为乙脑最严重的表现，也是本病主要死亡原因，原因主要有脑实质炎症、脑水肿、脑疝、颅内高压等。 　　高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑急性期的严重症状，三者互为因果、互相影响。 　　5.颅内压增高 　　6.神经系统症状和体征：常见的： 　　①神经生理反射（深、浅反射）改变； 　　②可出现病理锥体束征阳性；Babinski征 　　③可有不同程度的脑膜刺激征（,包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。 　　【例题】 　　流行性乙型脑炎最主要的死亡原因是 　　A.中枢性呼吸衰竭 　　B.反复惊觉 　　C.过高热 　　D.严重后遗症 　　E.昏迷合并肺炎    『正确答案』A 『答案解析』呼吸衰竭为乙脑最严重的表现，也是本病主要死亡原因。 　　（三）恢复期 　　极期过后进入恢复期，可表现为： 　　①中枢性发热，低温持续不退2周以上； 　　②神经系统功能紊乱，如多汗、失眠等； 　　③神志呆滞、反应迟钝，部分记忆力丧失、精神行为异常； 　　④肢体强直性瘫痪或有癫痫样发作。半年后，上述症状仍不能恢复者称为后遗症。 　　（四）后遗症期 　　一部分病人在发病半年后仍留有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。 　　根据病情轻重，乙型脑炎可分为轻型、普通型、重型、极重型四种，以轻型和普通型多见。 　　 　　三、辅助检查 　　1.血象　白细胞总数及中性粒细胞增高。 　　2.脑脊液　脑脊液常规检查呈无菌性脑膜炎改变；脑脊液抗体测定可见乙型脑炎IgM抗体，有早期诊断价值。 　　3.血清学检查　特异性IgM抗体测定，在感染后第4天出现，2～3周达高峰。阳性率95%以上，是目前最常用的检测方法。 　　4.病毒分离　乙脑病毒主要存在于脑组织中，血及脑脊液不易分离出病毒，只能自死者脑组织中分离病毒。 　　 　　四、治疗原则 　　本病尚无特效抗病毒药物，重点处理好高热、抽搐、呼吸衰竭等危重症状是抢救病人的关键。 　　主要是对症治疗 　　1.高热　以物理降温为主，可用小剂量阿司匹林或肌注安乃近等综合措施，使体温控制在38℃左右。高热伴抽搐者可加用亚冬眠疗法。 　　2.惊厥或抽搐　处理原则是镇静止痉和去除病因。 　　①因脑实质病变引起的抽搐：使用抗惊厥药物； 　　②因脑水肿引起的抽搐：以脱水治疗为主； 　　③因呼吸道分泌物阻塞致脑细胞缺氧引起的抽搐：给以吸痰、吸氧，必要时做气管切开； 　　④因高热引起的抽搐：给以积极降温措施。 　　3.呼吸衰竭　应针对引起呼吸衰竭的原因进行相应治疗： 　　①脑水肿、脑疝所致呼吸衰竭：使用脱水剂治疗； 　　②中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂； 　　③可选用改善脑内微循环的药物，减轻脑水肿； 　　④必要时应用气管插管、气管切开、人工呼吸器，维持有效的呼吸功能。 　　4.颅内压升高　应早期给予足量的脱水治疗，常用20%甘露醇。 　　 　　五、预防 　　1.灭蚊　是预防本病的主要措施。 　　2.保护易感人群　对易感人群进行乙脑疫苗接种，可降低发病率，但应在流行季节前1个月完成。 　　3.动物宿主的管理　猪是乙脑传播的主要中间宿主。流行季节前对猪进行疫苗接种，以控制猪感染乙脑病毒，能有效地控制乙脑在人群中的流行。 　　【例题】 　　预防流行性乙型脑炎的最主要措施是 　　A.隔离患者 　　B.加强猪的管理 　　C.疫苗接种 　　D.防鼠 　　E.防蚊灭蚊    『正确答案』E 『答案解析』灭蚊是预防流行性乙型脑炎的主要措施。 　　 　　六、护理措施 　　1.高热的护理　乙脑病人体温不易下降，常采用综合措施控制体温。 　　2.抽搐的护理　抽搐发作中保持呼吸道通畅，防止坠床和舌咬伤；持续吸氧；按医嘱给镇静剂应用脱水剂时，注意水、电解质平衡。 　　3.呼吸衰竭的护理　保持呼吸道通畅，吸痰应及时、彻底；给氧。 　　流行性乙型脑炎重点 　　1.流行病学 　　传染源：猪； 　　传播途径：蚊虫叮咬而传播； 　　人群易感性：10岁以下的儿童； 　　流行季节在7、8、9三个月内。 　　2.高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑急性期的严重症状。 　　3.灭蚊　是预防本病的主要措施。 　　4.呼吸衰竭的护理　保持呼吸道通畅。 　　 第四节　艾滋病 　　艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重传染病。 　　 　　一、病原 　　1.人体免疫缺陷病毒（HIV）为单链RNA病毒，是一种反转录病毒。 　　2.此病毒既有嗜淋巴性又有嗜神经性，主要感染CD4+T淋巴细胞，也感染单核-巨噬细胞等。 　　3.HIV在外界的抵抗力不强，对热及乙醇、次氯酸钠、漂白粉等化学消毒剂敏感。 　　【例题】 　　下列各种细胞中HIV主要感染的是 　　A.单核细胞 　　B.B淋巴细胞 　　C.神经胶质细胞 　　D.NK细胞 　　E.CD4+淋巴细胞    『正确答案』E 『答案解析』HIV主要感染CD4+T淋巴细胞。 　　 　　二、流行病学 　　1.传染源　病人及无症状病毒携带者是本病的传染源。 　　2.传播途径　①性接触传播：为本病的主要传播途径；②血源传播；③母婴传播；④其他：应用HIV感染者的器官移植或人工授精、口腔科操作等也可传播。 　　3.人群易感性　人群对本病普遍易感，多发生于青壮年。 　　高危人群有：①同性恋或性乱交者；②静脉药瘾者；③血友病及多次输血者；④HIV感染的母亲所生婴儿。 　　 　　三、临床表现 　　（一）艾滋病分期 　　1.急性感染期（Ⅰ期）　HIV感染后部分病人出现一过性类似传染病性单核细胞增多症样症状。起病急骤，发热、头痛、肌肉关节酸痛、淋巴结肿大等症状，因症状轻微，无特异性，易被忽略。 　　2.无症状感染期（Ⅱ）　本期临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV和HIV抗体。 　　3.持续性全身淋巴结肿大综合征（Ⅲ期） 　　4.艾滋病期（Ⅳ期）　此期还可伴有全身症状，如长期低热、乏力、体重减轻、慢性腹泻及各种感染。并有以下主要表现： 　　（1）机会性感染：以卡氏肺孢子虫肺炎最为常见，且是引起艾滋病病人的主要死亡原因； 　　（2）因免疫缺陷继发肿瘤：最多见为卡氏肉瘤及非霍奇金淋巴瘤； 　　（3）神经系统病变：表现为头痛、癫痫、下肢瘫痪、进行性痴呆等。 　　 　　卡氏肉瘤 　　（二）受累系统或器官的临床表现 　　1.呼吸系统　以孢子虫肺炎最为常见，其次是肺结核。 　　2.中枢神经系统 　　3.消化系统：溃疡最为常见。 　　4.泌尿系统　主要表现为肾损害症状。 　　5.皮肤黏膜 　　6.血液系统 　　7.眼部：视网膜炎，眼部卡氏肉瘤等。 　　 　　四、辅助检查 　　1.免疫学检查　以细胞免疫为主，其特征：①T淋巴细胞亚群检查CD4+淋巴T细胞计数下降；CD4/CD8＜1；②T细胞功能下降；③B细胞功能失调：有不同程度的免疫球蛋白升高及免疫复合物升高。 　　2.病原学检查　①检测HIV-1的抗原为P24，其灵敏度及特异性均较高，有助于早期诊断，也可用于献血员筛选、药物疗效考核等；②HIV-1抗体检查：p24和gp120抗体，放射免疫法证实阳性可确诊。 　　 　　五、治疗原则 　　目前尚无特效药物，早期抗病毒是治疗的关键。 　　1.抗病毒治疗　抗HIV的药物分为三大类，主张联合用药。 　　①核苷类反转录酶抑制剂，如齐多夫定、拉夫米定等； 　　②非核苷类反转录酶抑制剂； 　　③蛋白酶抑制剂。 　　2.并发症的治疗　针对各种机会性感染，选择相应的药物治疗。如巨细胞病毒感染可用更昔洛韦；卡氏肺孢子虫肺炎可用复方磺胺甲异恶唑；隐球菌脑膜炎可应用氟康唑或两性霉素B等。 　　3.预防性治疗　针刺或实验室意外感染者2小时内用齐多夫定（AZT）等治疗，疗程4～6周。 　　 　　六、预防 　　预防原则是避免直接接触HIV感染者的血液、唾液、泪水、乳汁、尿液、粪便、精液及阴道分泌物等。 　　1.管理传染源 　　2.切断传播途径　①避免性接触感染HIV；②切断经血及血制品传播途径：③切断母婴传播：已感染HIV的育龄妇女应避免妊娠，已受孕者应终止妊娠。 　　3.保护易感人群　加强自身防护，如不共用牙刷、刮脸刀片、食具、毛巾等物品，注意个人卫生。 　　【例题】 　　关于艾滋病的综合预防措施，下列哪项是错误的 　　A.进行卫生宣传教育 　　B.采取自我防护 　　C.针对不同的传播方式采取预防措施，切断传播途径 　　D.控制传染源，对传染源实行有效的医学监督 　　E.进行丙种球蛋白预防注射    『正确答案』E 『答案解析』丙种球蛋白能预防传染性肝炎，预防麻疹等病毒性疾病感染，故选项E错误。 　　 　　七、护理措施 　　1.血液、体液隔离。 　　2.对症护理 　　①因艾滋病病人免疫功能差，易发生继发感染，因此应加强口腔及皮肤护理，预防发生感染； 　　②长期卧床病人应注意预防压疮等等。 　　3.药物治疗的护理　本病的主要治疗药物齐多夫定AZT，该药副作用主要是骨髓抑制，应定期检查血象。 　　艾滋病重点 　　艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重传染病。 　　1.主要感染CD4+T淋巴细胞。 　　2.主要传播途径：性接触传播。 　　3.机会性感染：以卡氏肺孢子虫肺炎最为常见。 　　4.病原学检查　①检测HIV-1的抗原为P24；②HIV-1抗体检查：p24和gp120抗体。 　　5.卡氏肺孢子虫肺炎可用复方磺胺甲异恶唑。 　　 第五节　狂犬病 　　狂犬病是由狂犬病毒引起急性传染病，人畜共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多被病兽咬伤而感染。为直接接触传播。 　　 　　一、临床表现 　　1.前驱期　已愈合的伤口、伤口附近及其相应的神经支配区有麻木、痒、痛及蚁走感等异常感觉，为最有意义的早期症状。 　　2.兴奋期 　　①高度兴奋　突出表现为表情极度恐怖，恐水为本病特有的表现。其他如风、光、声、触动等刺激，也可引起咽肌痉挛和呼吸困难，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐；②并有体温增高；③交感神经功能亢进：可出现大汗、流涎、瞳孔散大、心率增快、血压升高等，多数病人神志清楚。 　　3.麻痹期　病人肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。 　　本病全程一般不超过6天。 　　【例题】 　　患者，男性，l3岁。发热，恐惧，恐水，怕风，咽肌痉挛和呼吸困难，第5天四肢软瘫，呼吸肌麻痹而死亡。该患者的传染源可能是 　　A.猪 　　B.狗 　　C.鼠 　　D.蚊子 　　E.跳蚤    『正确答案』B 『答案解析』狂犬病是由狂犬病毒引起急性传染病，此患者一系列表现符合狂犬病兴奋期表现，针对选项应选B。 　　 　　二、治疗原则 　　目前尚无特效疗法，重点是维持呼吸和循环功能。 　　 　　三、预防 　　1.管理传染源　对犬进行管理是预防狂犬病最有效措施。 　　2.伤口处理　人被狂犬咬伤后应及时性用20%肥皂水充分地清洗伤口，至少半小时；伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水做持续灌注清洗以求除去狗涎；伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流；也可用免疫血清注入伤口底部，事先要做免疫血清皮试，阴性者才能使用。 　　3.预防接种 　　（1）主动免疫：对被狼、狐等野兽、下落不明的犬或猫所咬伤者；皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；伤口在头、颈处，或伤口较大而深者；医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等，应用地鼠肾疫苗接种。 　　（2）被动免疫：可用抗狂犬病马血清或用人体抗狂犬病球蛋白。抗狂犬病马血清含狂犬病球蛋白，可直接中和狂犬病毒，故应及早使用。咬伤后1周再用几乎无效。 　　【例题】 　　关于狂犬咬伤后的护理，下列哪项是错误的 　　A.注射狂犬疫苗 　　B.冲洗后用75%乙醇涂擦 　　C.立即用20%肥皂水冲洗后缝合包扎 　　D.将免疫血清注入伤口底部及周围 　　E.用0.1%新洁尔灭（苯扎溴铵）彻底冲洗    『正确答案』C 『答案解析』咬伤伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。 　　 　　四、护理措施 　　1.重点是单室隔离　保持安静，防止一切音、光、风的刺激；保持呼吸道通畅，防止窒息。 　　2.健康教育　宣传狂犬病预防措施；讲述被犬咬伤后立即、彻底进行伤口处理及注射狂犬病疫苗对降低狂犬病发病率的重要作用。 　　【例题】 　　对狂犬病患者的正确治疗原则是 　　A.用大剂量丙种球蛋白及抗菌药物 　　B.立即接种狂犬疫苗及注射免疫血清 　　C.给予患者维持呼吸系统及心血管系统功能的对症治疗 　　D.用大剂量抗狂犬病免疫球蛋白及输血、输血浆等支持治疗 　　E.使用狂犬病免疫血清及病原治疗药物    『正确答案』C 『答案解析』针对狂犬病患者治疗原则重点是维持呼吸及循环功能。 　　狂犬病重点 　　1.突出表现：表情极度恐怖，恐水为本病特有的表现。 　　2.伤口处理：人被狂犬咬伤后应及时性用20%肥皂水充分地清洗伤口，不断冲洗和擦拭，至少半小时。伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。 　　3.预防接种：抗狂犬病马血清含狂犬病球蛋白，可直接中和狂犬病毒，故应及早使用。 　　 第六节　流行性出血热 　　流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，鼠为主要传染源。属于病毒出血热中的肾综合征出血热。 　　 　　一、病原 　　流行性出血热病毒又名汉坦病毒，为RNA病毒，有11个血清型，我国流行的为Ⅰ型和Ⅱ型病毒。 　　 　　二、流行病学 　　1.传染源　鼠类是主要传染源。 　　2.传播途径　可有多种途径。①呼吸道传播；②消化道传播；③接触传播：被鼠咬伤或经皮肤伤口接触含病毒的鼠类排泄物而感染；④母婴传播。 　　3.人群易感性　人群普遍易感。 　　4.流行特征　有明显的地区性和发病高峰季节，这与传染源的密度和带毒率改变有关。 　　 　　三、临床表现 　　临床的特征性表现包括3大主征——发热、出血和肾功能损害以及病程的5期经过——发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。 　　1.发热期　急性起病，主要有：①高热39～40℃，持续3～7天；②全身中毒症状：“三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛；多数病人还可出现恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、腹痛等消化系统症状；重症病人可出现嗜睡、躁动不安、谵妄等神经精神症状。③毛细血管损伤和肾损伤的表现：临床上可有典型的皮肤“三红”——颜面、颈部、胸部潮红的充血性皮疹；球结膜水肿；皮肤、黏膜或内脏出血；肾脏受损的表现为尿量减少及蛋白尿等。 　　2.低血压休克期 　　3.少尿期 　　4.多尿期　表现为尿量明显增加，每日尿量一般可达3000ml，少数可高达10000ml以上。随着尿量的逐渐增加，氮质血症逐渐下降，精神食欲逐渐好转。但易发生低血容量性休克、低钠、低钾、继发感染等。 　　5.恢复期 　　【例题】 　　女，19岁，农民。12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第4日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状淤点。前1日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是 　　A.败血症 　　B.血小板减少性紫癜 　　C.流行性出血热 　　D.钩端螺旋体病 　　E.急性肾小球肾炎    『正确答案』C 『答案解析』患者有发热、三痛，热退后出现低血压、出血点，是典型的流行性出血热。故选C。 　　 　　四、治疗原则 　　本病以综合疗法为主，早期可应用抗病毒治疗，中晚期主要是对症治疗，以防治休克、肾衰竭和出血。治疗原则为“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗、就近治疗。 　　 　　五、预防 　　防鼠、灭鼠是预防本病的关键。 　　 　　六、护理措施：不同病期的护理要点 　　（1）发热期：物理降温，不宜用酒精擦浴，以免加重皮肤损害。忌用强退热药，以免大量出汗造成血容量下降。 　　（2）低血压休克期 　　（3）少尿期：①严格按“量出为入、宁少勿多”的原则；②注意利尿剂的不良反应，注意导泻病人的大便次数；③限制入量，耐心指导病人控制饮水量。 　　（4）多尿期：补充液体、电解质。 　　（5）恢复期：可逐渐增加活动量。 　　流行性出血热重点 　　1.鼠为主要传染源。 　　2.临床表现包括3大主征——发热、出血和肾功能损害。 　　（1）“三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛。 　　（2）“三红”——颜面、颈部、胸部潮红的充血性皮疹。 　　3.防鼠、灭鼠是预防本病的关键。 　　4.护理措施：发热期：物理降温，不宜用酒精擦浴，以免加重皮肤损害。忌用强退热药，以免大量出汗造成血容量下降。 第七节　伤寒 　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症、单核-吞噬细胞系统受累、回肠远端微小脓肿及小溃疡形成为基本病理特征。 　　 　　一、病原 　　1.伤寒病原为伤寒杆菌，革兰染色阴性，有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，可诱生相应抗体，通过检测抗体可辅助临床诊断。 　　2.伤寒杆菌内毒素是致病的主要因素。 　　3.伤寒杆菌存活力较强，但对热及一般消毒剂敏感。 　　 　　二、流行病学 　　1.传染源　为病人和带菌者。慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。 　　2.传播途径　经消化道传播。水源污染是传播本病的重要途径，可引起暴发流行。 　　3.人群易感性　人群普遍易感，病后可产生持久免疫力。 　　4.流行特征　本病终年可见，但以夏、秋季为多。 　　【例题】 　　伤寒最主要的传播途径是 　　A.水源传播 　　B.蚊蝇 　　C.血源传播 　　D.鼠类传播 　　E.器官移植传播    『正确答案』A 『答案解析』水源污染是传播伤寒的重要途径，可引起暴发流行。 　　 　　三、临床表现 　　1.初期　病程第1周。缓慢起病，主要为发热，体温呈阶梯形上升。 　　2.极期　病程第2～3周。常有伤寒特有的特征性表现：①高热：多呈稽留热型；②皮疹：散在淡红色斑丘疹（玫瑰疹）；③相对缓脉：④肝脾肿大；⑤消化道症状；⑥神经系统症状：可有听力减退、表情淡漠。 　　3.缓解期　病程第3～4周。体温逐日下降，症状逐渐减轻。本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别警惕。 　　4.恢复期　病程第5周。体温恢复正常，症状消失。 　　伤寒的主要并发症有肠出血、肠穿孔，其中以肠穿孔最为严重。 　　 　　四、辅助检查 　　1.细菌培养　①血培养：是确诊的依据。病程早期即可阳性，为提高阳性率，应在抗菌药物使用前采血；②骨髓涂片与培养：骨髓涂片找到伤寒细胞（印戒细胞），骨髓培养阳性率高于血培养，适合于已用抗生素治疗而血培养阴性的病人；③粪便培养；④尿培养；⑤玫瑰疹的刮取物或活检标本培养也可获阳性结果。 　　2.肥达反应（伤寒血清凝集反应）　应用伤寒杆菌“O”和“H”抗原，通过凝集反应检测病人血清中的相应抗