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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 内科护理学 第六章　内分泌与代谢系统病病人的护理 第一节　概述 　　包括： 　　内分泌系统的生理与功能 　　内分泌系统疾病病人的症状评估 　　 　　一、内分泌系统的生理与功能 　　（一）内分泌系统的组成及作用 　　内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。内分泌系统主要通过它所分泌的激素对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。 　　 　　（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能 　　常见的内分泌激素及其作用有： 　　①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。 　　②甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。 　　③皮质醇（糖皮质激素）：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。 　　④醛固酮（盐皮质激素）：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。 　　⑤胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。 　　【例题】 　　调节能量代谢，促进糖、蛋白、脂肪代谢，促进生长发育的激素是 　　A.生长激素 　　B.甲状腺激素 　　C.皮质醇 　　D.醛固酮 　　E.胰岛素    『正确答案』B 『答案解析』甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。 　　（三）内分泌系统的功能调节 　　1.神经系统和内分泌系统的相互调节　内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。 　　2.内分泌系统的反馈调节　正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。 　　3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节。 　　 　　二、内分泌系统疾病病人的症状评估 　　1.评估身体外形的改变 　　（1）身材的变化：评估病人有否： 　　①巨人症。 　　②侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高＜130cm； 　　③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。临床表现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下。 　　（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。 　　（3）皮肤、黏膜色素沉着：重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。 　　（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。 　　2.营养和代谢的异常　了解有否食欲亢进或减退。 　　体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2。 　　 第二节　甲状腺功能亢进症 　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。 　　临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。本节主要介绍Graves病。 　　【例题】 　　甲状腺性甲亢中最多见的是 　　A.多结节性毒性甲状腺肿 　　B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病） 　　C.毒性腺瘤 　　D.甲状腺癌 　　E.磺甲亢（地方性甲状腺肿）    『正确答案』B 『答案解析』各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。 　　 　　一、病因及发病机制 　　1.遗传因素　 　　2.免疫因素　本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。 　　3.应激因素　当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性。 　　 　　二、临床表现 　　（一）甲状腺激素（TH）分泌过多综合征 　　1.高代谢综合征：产热和散热增多，病人常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；病人常有体重下降、消瘦（TH可加速蛋白质分解导致负氮平衡）。 　　2.精神、神经系统表现　中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。 　　3.心血管系统　表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100～120次/分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。 　　4.消化系统　食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。 　　5.运动系统　常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。 　　【例题】 　　甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是 　　A.脉搏慢而弱 　　B.休息时脉率大于100次/分 　　C.心搏出量减少 　　D.周围血管收缩，脉压减小 　　E.第一心音减弱    『正确答案』B 『答案解析』甲亢患者脉率一般都在120次/分以上，故选项B 正确。 　　甲亢患者大便次数多是因为 　　A.肠蠕动过快 　　B.甲状腺素过少 　　C.高热 　　D.饮水过多 　　E.进食纤维素过多    『正确答案』A 『答案解析』甲亢患者食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻。 　　（二）甲状腺肿 　　甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。 　　 　　（三）眼征 　　1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）　其特征：①眼球向前突出，突眼度一般小于18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥双眼视近物时，辐辏不良。 　　 　　2.浸润性突眼　约占5%，多发生于成年病人。其特征： 　　①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm，有时可达30mm； 　　②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm； 　　③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小； 　　④眼球活动度变小甚至固定； 　　⑤严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。 　　（四）甲亢危象 　　属甲亢恶化的严重表现。 　　1.主要诱因 　　①应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充分等所致； 　　②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症； 　　③口服过量TH制剂； 　　④严重精神创伤； 　　⑤手术中过度挤压甲状腺。 　　2.临床表现　 　　①高热（体温＞39℃）； 　　②心率增快（140～240次/分）； 　　③厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克； 　　④焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷； 　　⑤可合并心衰、肺水肿等。 　　 　　三、辅助检查 　　1.血清甲状腺素测定　甲亢时血清总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。游离T3，游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。 　　2.促甲状腺素测定　垂体TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。 　　3.甲状腺摄131碘率　增高且高峰前移。 　　4.甲状腺自身抗体测定　甲状腺自身抗体、甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于Graves病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。 　　 　　四、治疗原则 　　1.抗甲状腺药物治疗　常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。 　　（1）主要适用于：甲状腺轻-中度肿大病人、年龄在20岁以下的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。 　　（2）药物的作用机制：抑制TH的合成。丙硫氧嘧啶还具有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。 　　（3）不良反应：粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。 　　（4）其他药物：β受体阻滞剂。 　　【例题】 　　停用抗甲状腺药物的指征是 　　A.血粒细胞缺乏 　　B.突眼加剧 　　C.牙龈肿胀 　　D.甲状腺肿大加重 　　E.出现胃肠道症状    『正确答案』A 『答案解析』粒细胞缺乏时应停用抗甲状腺药物。 　　患者男，65岁。因诊断甲亢一直坚持服用他巴唑一年，目前无任何不适。下列哪项指标提示仍需坚持服药 　　A.甲状腺扫描示弥漫性甲状腺肿大 　　B.血清总T3总T4增高 　　C.贫血、血沉加快 　　D.T3抑制性试验可疑阳性 　　E.C反应蛋白增高    『正确答案』B 『答案解析』血清总T3总T4增高说明甲亢症状存在，需继续服药，故选B。 　　2.放射性131碘治疗 　　（1）主要适用于：25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。 　　（2）禁用：中度甲亢、年龄小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人。 　　3.手术治疗 　　要求：术前准备充分，否则会出现术后并发甲状腺危象　 　　（1）适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。 　　（2）术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制，血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。 　　（3）术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。 　　【例题】 　　手术治疗甲亢的禁忌证 　　A.中、重度甲亢，药物治疗无效 　　B.甲亢复发或不愿长期服药 　　C.妊娠早期和晚期 　　D.结节性甲状腺肿伴甲亢 　　E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢    『正确答案』C 『答案解析』甲状腺手术主要适用于轻、中度肿大病人、孕妇患者，但是针对孕早期和晚期的甲亢患者，禁忌手术。 　　甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是 　　A.术前准备不充分 　　B.术中出血过多 　　C.甲状腺切除过少 　　D.术后未服碘剂 　　E.精神过度紧张    『正确答案』A 『答案解析』甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是术前准备不充分。 　　4.甲状腺危象的处理要点 　　①首选丙硫氧嘧啶； 　　②抑制已合成甲状腺激素释放入血。可用复方碘口服液； 　　③降低血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施； 　　④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。 　　5.浸润性突眼的处理要点 　　①保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。 　　②应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。 　　③使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。 　　④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。 　　⑤对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。 　　 　　五、护理措施 　　1.饮食护理　首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。 　　2.药物护理　遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第1个月，每周查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。 　　3.浸润性突眼的护理 　　①加强眼部护理：经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 　　②指导病人减轻眼部症状的方法：氢化可的松溶液滴眼，高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿； 　　③定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。 　　④突眼异常严重者，应配合医生作好手术前准备。 　　A3/A4型题 　　女，35岁，因重度甲状腺功能亢进症（甲亢）入院，择期手术治疗。在术前准备期间，患者害怕手术，焦虑不安。 　　1.稳定患者情绪，解除焦虑的护理措施中哪项不妥 　　A.酌情给予镇静剂 　　B.介绍其与治疗成功的患者交谈 　　C.不安排与重症患者同住一室 　　D.避免刺激性语言 　　E.不回答有关手术的询问    『正确答案』E 『答案解析』很对患者术前都会有焦虑的情况，针对此类患者应安抚情绪，缓解患者术前心理压力，适当的可以进行手术前的相关指导。所以选项E避谈手术的询问是不合适的。 　　2.为了抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血供，术前常用下列哪种药物 　　A.普萘洛尔 　　B.苯巴比妥 　　C.甲状腺素 　　D.复方碘化钾 　　E.硫氧嘧啶    『正确答案』D 『答案解析』复方碘化钾可以抑制已合成甲状腺激素释放入血。 　　甲亢重点 　　1.病因：以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。 　　2.表现：高代谢综合征。 　　3.辅助检查：游离T3，游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。TSH明显降低。 　　4.首选药物：丙硫氧嘧啶，不良反应以粒细胞缺乏最为危险。 　　5.护理措施 　　（1）饮食护理　首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。 　　（2）浸润性突眼的护理：高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。 第三节　甲状腺功能减退症 　　甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素分泌及合成不足或周围组织对甲状腺激素缺乏反应所引起的临床综合征。 　　 　　一、病因及发病机制 　　1.原发性甲状腺功能减退症　约占90%以上，甲状腺本身疾病所引起。 　　（1）由于自身免疫反应或病毒感染等引起的甲状腺炎症； 　　（2）缺碘； 　　（3）甲状腺大部或全部切除后； 　　（4）遗传因素或基因突变； 　　（5）甲状腺内广泛转移癌。 　　2.继发性甲状腺功能减退症　由于垂体或下丘脑病变导致TSH分泌不足而继发甲状腺功能减退症。常见的原因有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。 　　【例题】 　　甲状腺功能减退症的最常见原因 　　A.原发性甲状腺功能减退症 　　B.手术 　　C.垂体肿瘤 　　D.放射 　　E.下丘脑病变    『正确答案』A 『答案解析』原发性甲状腺功能减退症约占90%以上由甲状腺本身疾病所引起。 　　 　　二、临床表现 　　1.基础代谢率降低综合征　畏寒少汗、体温偏低、易疲劳、动作缓慢、体重增加。典型黏液水肿病人表情淡漠、迟钝、呆滞、面色苍白、鼻唇舌增厚，语音不清、声音嘶哑，毛发干燥、稀疏、脱落，皮肤干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水肿。 　　2.精神、神经系统　嗜睡、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁，重症病人呈痴呆、木僵。 　　3.心血管系统　心动过缓，重则心包积液、胸腔积液、心脏扩大。 　　4.消化系统　厌食、腹胀、便秘等。 　　5.内分泌系统　表现为性欲减退、月经过多、经期延长和不育。男性出现阳痿。 　　6.黏液水肿、昏迷　是甲减的终末期表现，需立即抢救。 　　常见诱因为：感染、心衰、肺水肿、创伤、手术、麻醉、镇静剂的应用等。 　　表现为：进行性无力、昏迷；低体温、低血糖、低钠血症、心动过缓、水中毒，甚至血压降低、休克等而危及生命。 　　【例题】 　　甲状腺功能减退症（甲减）的临床表现不包括 　　A.疲乏，怕冷 　　B.反应迟钝 　　C.记忆力减退 　　D.精神兴奋 　　E.月经不调    『正确答案』D 『答案解析』甲减的临床表现不包括精神兴奋。 　　 　　三、辅助检查 　　辅助检查的内容与项目基本与甲亢类同。有关检查可见：甲状腺摄131碘率低于正常，T3、T4降低，TSH增高（是最敏感的诊断指标）。 　　 　　四、治疗原则 　　1.甲状腺制剂替代治疗　适用于各种类型的甲减，永久性甲减病人需终身服用。常用左甲状腺素（L-T4）口服。治疗目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围（0.5～5.0mU/L）内。 　　2.黏液性水肿昏迷的治疗 　　①一般治疗：积极改善呼吸，保持呼吸道通畅，常需辅助通气；提高室温、保暖；保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多；给氧、维持血压、抗感染等。 　　②即刻补充甲状腺激素。 　　③肾上腺皮质激素治疗。 　　④严密监测水、电解质、酸碱平衡、尿量、血压的动态变化。 　　 　　五、护理措施 　　1.病情观察　注意黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。 　　2.药物治疗的护理　甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加；用药前后分别测脉搏、体重及水肿情况，以便观察药物疗效；长期替代治疗的病人，应每6～12个月检测血TSH。 　　【例题】 　　在甲状腺功能减退症的药物护理中，服用甲状腺激素正确的是 　　A.从小剂量开始 　　B.用药前后测脉搏 　　C.不可随意增减或停药 　　D.定时测体重 　　E.以上都是    『正确答案』E 『答案解析』甲状腺功能减退服用甲状腺激素治疗时应从小剂量来时服用，用药前后需要监测脉搏，增减药物需在医生的指导下进行，定时测体重。 　　甲减重点 　　1.黏液水肿、昏迷　是甲减的终末期表现，需立即抢救。 　　常见诱因为：感染。 　　2.治疗原则 　　甲状腺制剂替代治疗：常用左甲状腺素（L-T4）口服 　　3.护理措施 　　（1）发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。 　　（2）长期替代治疗的病人，应每6～12个月检测血TSH。 第四节　皮质醇增多症 　　皮质醇增多症是各种原因所致肾上腺皮质醇分泌增多引起的临床综合征，又称库欣综合征。以满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为主要表现。 　　 　　 　　一、病因及发病机制 　　1.肾上腺皮质增生　常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的恶性肿瘤（最常见的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲状腺髓样癌）等引起的促肾上腺皮质激素ACTH过度分泌。 　　注意：TSH：促甲状腺激素，由垂体分泌的。 　　2.肾上腺皮质肿瘤　肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌可自主性地分泌皮质醇。 　　3.医源性皮质醇增多症　与长期大量使用ACTH、肾上腺皮质激素有关。 　　库欣综合征最常见的原因是 　　A.异位ACTH分泌过多 　　B.异位CRF分泌过多 　　C.肾上腺皮质腺癌 　　D.肾上腺皮质腺瘤 　　E.肾上腺皮质腺增生    『正确答案』A 『答案解析』肾上腺皮质增生，常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的恶性肿瘤（最常见的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲状腺髓样癌）等引起的ACTH过度分泌。多见于库欣综合征。 　　 　　二、临床表现 　　1.脂肪代谢障碍　特征性表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、球形腹，但四肢瘦小。 　　2.蛋白质代谢障碍　病人因蛋白质过度消耗而表现为皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，呈现典型的皮肤紫纹。 　　3.糖代谢障碍病　表现为血糖升高，糖耐量减低。 　　4.电解质紊乱　大量皮质醇有潴钠、排钾作用。 　　5.心血管病变　常表现为高血压。 　　6.神经精神障碍。 　　下列哪项不是库欣综合征的临床表现 　　A.多血质 　　B.高血压 　　C.淋巴结肿大 　　D.骨质疏松 　　E.阳痿    『正确答案』C 『答案解析』临床表现：①脂肪代谢障碍；②蛋白质代谢障碍；③糖代谢障碍病；④电解质紊乱；⑤心血管病变；⑥神经精神障碍。 　　 　　三、辅助检查 　　1.血浆皮质醇测定　血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节律消失，早晨高于正常，晚上不显著，低于早晨。 　　2.24小时尿皮质醇测定　17-羟皮质类固醇增高。 　　3.地塞米松抑制试验　大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制到对照值的50%以下者，病变大多为垂体性，不能被抑制者可能为原发性肾上腺皮质肿瘤。 　　4.影像学检查　包括肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI等。 　　关于正常人体内皮质醇的变化规律，下述哪项最正确 　　A.清晨最高，午夜最低 　　B.清晨最高，下午最低 　　C.午夜最高，清晨最低 　　D.下午最高，午夜最低 　　E.午夜最高，下午最低    『正确答案』A 『答案解析』血浆皮质醇测定，血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节律消失，早晨高于正常，晚上不显著低于早晨。 　　 　　四、治疗原则 　　1.垂体ACTH瘤　可采取经蝶窦纤维外科手术、垂体放射治疗、垂体手术加肾上腺切除术。 　　2.肾上腺肿瘤　手术有效；不能手术者，可选用皮质醇合成抑制剂。 　　 　　五、护理措施 　　1.饮食护理　给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。含钾丰富的食品有菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等，含钙丰富的食品有豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等。若并发糖尿病者应给予糖尿病饮食。 　　2.适当运动　增加耐受性，减缓肌肉萎缩进程。 　　3.心理护理。 　　库欣综合征患者的饮食应满足 　　A.高糖、高蛋白、高脂、高维生素、低钾、高钠 　　B.高糖、高蛋白、低脂、高维生素、低钾、高钠 　　C.低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、高蛋白、低盐、高维生素及富含钾、钙的饮食 　　D.高糖、高蛋白、高脂、低维生素、低钾、不限钠 　　E.低糖、高蛋白、高脂、高维生素、低钾、低钠    『正确答案』C 『答案解析』应给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。 　　皮质醇增多症重点 　　1.表现：以满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为主要表现。 　　2.辅助检查：血浆皮质醇测定　血游离皮质醇升高。 　　鉴别病变部位垂体还是肾上腺：用大剂量地塞米松抑制试验。 　　3.护理措施：饮食护理　给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。 　　 第五节　糖尿病 　　糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。 　　 　　一、分类 　　1.1型糖尿病　胰岛β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。 　　2.2型糖尿病　胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。 　　3.特殊类型糖尿病　胰岛β细胞功能基因缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学品所致。 　　4.妊娠期糖尿病。 　　 　　二、病因及发病机制 　　遗传因素不论在1型或2型糖尿病均较肯定。病毒感染可直接损伤胰岛组织，或通过损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，以后随胰岛β细胞减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，最终发展为临床糖尿病。 　　研究认为2型糖尿病是多基因遗传疾病，具有更强的遗传基础，营养因素、肥胖、体力活动不足和化学毒物等均为2型糖尿病发病的环境因素。其发病机制为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷及两者的相互作用。 　　 　　三、临床表现 　　（一）代谢紊乱综合征（三多一少） 　　1.多尿　由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达2～3L/d以上。 　　2.多饮　继发于多尿失水，病人常烦渴多饮。 　　3.多食　葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。 　　4.消瘦、疲乏、体重减轻　组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。 　　5.皮肤瘙痒　由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。 　　（二）糖尿病急性并发症 　　1.糖尿病酮症酸中毒　这是糖尿病严重的急性并发症。 　　（1）1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。 　　（2）2型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不调或严重刺激等。 　　具体表现为：早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当pH＜7.2时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、昏迷。 　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷　又称高渗性昏迷，约2/3病人于发病前无糖尿病史或仅为轻症。 　　（1）常见的诱因：感染、透析、静脉内高营养，少数从未诊断为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。 　　（2）表现：起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。 　　3.感染　以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 　　（三）糖尿病慢性并发症 　　1.大、中血管病变　是2型糖尿病死亡的主要原因。主要为动脉粥样硬化的各种表现。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。 　　2.微血管病变　是1型糖尿病死亡的主要原因。包括肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。 　　1型糖尿病患者的主要死亡原因是 　　A.酮症酸中毒 　　B.感染 　　C.心脑血管病变 　　D.糖尿病肾病 　　E.非酮症性糖尿病性高渗性昏迷    『正确答案』D 『答案解析』微血管病变是1型糖尿病死亡的主要原因。包括肾脏病变和视网膜病变。 　　3.神经病变　周围神经病变最常见，如袜套状或手套状，后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌萎缩。 　　4.眼部病变　糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。 　　5.糖尿病足　神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素可使糖尿病病人发生足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 　　 　　导致糖尿病患者失明的主要原因是 　　A.白内障 　　B.角膜溃疡 　　C.视神经炎 　　D.视网膜微血管病变 　　E.玻璃体积血    『正确答案』D 『答案解析』眼部病变，糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。 　　 　　四、辅助检查 　　1.尿糖测定　尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索。 　　2.血糖测定　空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后2小时血糖≥11.1mmol/L和（或）空腹血糖≥7.0mmol/L即可诊断为糖尿病。 　　3.糖化血红蛋白测定　反映糖尿病病人近2～3个月内血糖平均水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。 　　4.血浆胰岛素和C肽测定　有助于了解胰岛β细胞储备功能。 　　5.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。 　　辅助检查小结 　　1.血糖测定　空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。 　　2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。 　　3.糖化血红蛋白测定　反映糖尿病病人近2～3个月内血糖总的水平。 　　4.血浆胰岛素和C肽测定　有助于了解胰岛β细胞储备功能。 　　对可疑糖尿病患者最有价值的检查是 　　A.空腹血糖 　　B.饭后2小时尿糖 　　C.24小时尿糖定量 　　D.口服葡萄糖耐量试验 　　E.糖化血红蛋白测定    『正确答案』D 『答案解析』口服葡萄糖耐量试验（OGTT），适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。 　　下列哪项不是判断糖尿病治疗效果的指标 　　A.餐后血糖 　　B.空腹血糖 　　C.尿糖 　　D.胰岛素释放试验 　　E.糖化血红蛋白    『正确答案』D 『答案解析』胰岛素释放试验是反映胰岛β细胞储备功能。 　　 　　五、治疗原则 　　糖尿病治疗主要包括饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长期的、终身的。 　　糖尿病治疗主要包括饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长期的、终身的。 　　（一）糖尿病控制标准 　　1.空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0mmol/L； 　　2.血糖化血红蛋白＜6.5%； 　　3.血脂：总胆固醇＜4.5mmol/L；甘油三酯＜1.5mmol/L； 　　4.血压：＜130/80mmHg； 　　5.体重指数BMI（kg/m2）：男性＜25；女性＜24。 　　（二）饮食治疗 　　饮食治疗是所有糖尿病病人的基本治疗方法，更是2型糖尿病的重要治疗措施。饮食治疗的原则： 　　1.限制每日摄入的总热量　根据病人的身高、体重，计算标准体重（标准体重（kg）＝[身高（cm）－100]×0.9），按照病人的营养状态、劳动强度以及每千克标准体重需要25～35千卡的标准计算病人所需的每日总热卡。应保证每日热卡不低于1200千卡以维持人体基础代谢。 　　2.合理的饮食结构　在确定每日总热量的基础上，一般按糖类占50%～60%、蛋白质占10%～20%、脂肪占20%～25%比例安排三大营养的热卡。 　　3.每日规律进食　少食多餐，与运动、药物密切配合。 　　4.长期坚持。 　　糖尿病患者控制饮食的目的是 　　A.减轻体重、防止肥胖 　　B.控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担 　　C.减慢肠蠕动、防止腹泻 　　D.减少胰液分泌 　　E.延缓消化道吸收    『正确答案』B 『答案解析』控制饮食的主要目的是控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担。 　　（三）运动治疗 　　运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用，减轻体重，降低血脂、血黏度及血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的1型糖尿病病人。 　　运动量是否合适取决于病人在运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率。临床上将能获得较好运动效果并能确保安全的运动中心率（靶心率）作为评定运动强度的指标。计算方法：靶心率＝170－年龄。运动时间30～40分钟，坚持每日进行。 　　糖尿病患者进行体育锻炼时应注意 　　A.宜在上午空腹时进行 　　B.应进行强度大的运动 　　C.运动量不宜过大 　　D.持续时间大于1小时 　　E.每1～2月一次    『正确答案』C 『答案解析』运动量是否合适取决于病人在运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率。运动时间30～40分钟，坚持每日进行。 　　（四）口服降糖药物治疗 　　1.磺脲类　主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。 　　2.双胍类　可促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。适用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。常用药物为二甲双胍（降糖片）。 　　3.α-葡萄糖苷酶抑制剂　通过抑制小肠α-葡萄糖苷酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。常用药物为阿卡波糖（拜糖平）。 　　（五）胰岛素治疗 　　1.适应证 　　①1型糖尿病； 　　②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症； 　　③糖尿病合并重症感染、消耗性疾病、肾病、视网膜病变脑血管意外、心肌梗死等病人； 　　④需外科手术的围术期病人； 　　⑤经饮食及口服降糖药治疗无效的2型糖尿病病人。 　　2.用法和用量　胰岛素的应用应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。 　　（1）2型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前半小时使用，开始剂量为4～8U，根据血糖和尿糖结果进行调整。 　　（2）1型糖尿病病人如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗，每日分别于早、午、晚餐前注射胰岛素，常用中效和（或）速效胰岛素。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应及早识别和处理。 　　（六）糖尿病酮症酸中毒治疗 　　1.静脉输液　静脉输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。通常采用生理盐水，稀释血糖。 　　2.胰岛素治疗：小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，有利于酮体纠正。 　　3.纠正电解质及酸碱平衡失调。 　　4.治疗诱因和并发症　包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。 　　 　　六、护理措施 　　1.饮食护理　严格按糖尿病饮食进餐。 　　①三餐热量分配：一般早、中、晚餐的热量分配依次为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。 　　②食物的选择：提倡食用粗制米、面和适量杂粮。每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的1/3。饮食中应增加纤维含量，每日饮食中食用纤维含量不宜少于40g。 　　③每周定期测量体重。 　　糖尿病饮食原则不包括 　　A.主食中糖供能应占50%～60% 　　B.每日食脂肪应限制 　　C.三餐分配为1/5、2/5、2/5 　　D.少食纤维食物 　　E.每周定期测量体重    『正确答案』D 『答案解析』糖尿病饮食中应增加纤维含量，每日饮食中食用纤维含量不宜少于40g。 　　2.运动治疗的护理 　　（1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。 　　（2）运动时间：餐后1小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖； 　　（3）常见不良反应：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。 　　其预防措施：1型糖尿病病人在活动前需少量补充额外食物或减少胰岛素用量。活动量不宜过大，时间不宜过长。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。 　　3.药物治疗的护理 　　胰岛素治疗的护理： 　　（1）胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。 　　（2）发生低血糖时应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖. 　　（3）胰岛素过敏的表现：注射部位局部瘙痒、荨麻疹。 　　（4）为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。 　　4.防治并发症护理 　　预防糖尿病足的护理：关键是预防皮肤损伤和感染，具体措施应包括每日进行足部皮肤的清洗和按摩；修剪趾甲略成弧形，与脚趾等缘；鞋袜平整、宽松等。为及时发现病情，应动态观察足部末梢循环的状况和足部皮肤感觉。 　　A3/A4型题 　　患者，女性，55岁，会计，身高155cm，体重70kg，有高血压病史10年，其母亲和2个姐妹患有2型糖尿病。1个月前体检时发现空腹血糖6.8mmol/L来诊。平日无不适，不喜欢运动。 　　1.为明确患者是否患有糖尿病，可建议做以下哪项检查 　　A.尿糖 　　B.24小时尿糖定量 　　C.糖化血红蛋白 　　D.口服葡萄糖耐量试验 　　E.随机血糖    『正确答案』D