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主管护师考试辅导　　　　 　　　　　 外科护理学 第四章　麻醉病人的护理 1.概述 （1）麻醉的分类 （2）麻醉前准备 2.麻醉的护理 局部麻醉 （1）常用局部麻醉药物 （2）局部麻醉药中毒 （3）护理措施 椎管内麻醉；护理措施 全身麻醉： （1）分类 （2）护理措施 　　 　　 第一节　概述 　　【麻醉的分类】 　　1.全身麻醉——麻醉药作用于中枢神经系统，使其抑制，意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。 　　2.局部麻醉——麻醉药作用于周围神经系统，使相应区域痛觉消失，运动出现障碍，但意识清醒。 　　 　　 　　 　　【麻醉前准备】 　　1.麻醉前一般准备 　　成年人术前禁食8～12小时，禁饮4～6小时——防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐。 　　 　　2.麻醉前用药 　　（1）镇静催眠药：地西泮等。 　　（2）镇痛药：吗啡、哌替啶；喷他佐辛、芬太尼。 　　（3）抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。 　　（4）抗组胺药：异丙嗪、阿利马嗪（异丁嗪），常与哌替啶、阿托品配伍。 　　 第二节　麻醉的护理 　　一、局部麻醉 　　【常用局麻药】 　　1.酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因和可卡因。 　　2.酰胺类：利多卡因、布比卡因。 　　 　　 　　【局部麻醉护理】 　　1.局部不良反应——神经损害。 　　必须遵循：最小有效剂量和最低有效浓度的原则。 　　2.全身不良反应 　　高敏、变态、中枢神经毒性和心脏毒性反应。 　　应用小剂量局麻药即发生毒性反应——高敏反应——立即停药，治疗。 　　【局部麻醉药中毒】 　　1.常由以下因素导致： 　　①药液浓度过高； 　　②用量过大； 　　③不慎将药液注入血管； 　　④局部组织血运丰富，吸收过快； 　　⑤患者体质差，对局部麻醉药耐受力低； 　　⑥药液间相互影响使毒性增加。 　　2.临床表现 　　①兴奋型：多见。 　　精神紧张、出冷汗、呼吸急促，心率增快。 　　严重者谵妄、狂躁、肌肉震颤、血压升高，甚至意识丧失、抽搐、惊厥、发绀、心律失常。若惊厥不止，可发生窒息而心跳骤停。 　　 　　②抑制型：较少见，但后果严重。 　　表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降。严重者昏迷，心律失常，发绀，甚至休克、心搏和呼吸停止而死亡。 　　3.急救处理——立即停药。 　　①兴奋型——肌注苯巴比妥钠或地西泮；有抽搐或惊厥时，应立刻静注地西泮或硫喷妥钠；惊厥——静注肌肉松弛剂后，行气管插管及人工呼吸。 　　②抑制型——面罩给氧，机械辅助呼吸，静脉输液加血管收缩剂（如麻黄碱、间羟胺）以维持循环功能。 　　 　　 　　4.预防与护理 　　①避免局麻药注入血管内：注药前必须先回抽确定无血液。 　　②控制药物用量。 　　③麻醉前用巴比妥类、地西泮。 　　④药液内加入适量肾上腺素。但不能用于指（趾）、阴茎神经阻滞——缺血而发生坏死。高血压、心脏病、老年患者忌用。 　　【护理措施】 　　1.麻醉前 　　（1）术前：常规应用苯巴比妥钠。中等以上手术可加用哌替啶强化麻醉。门诊手术，不宜用哌替啶，以免头晕或回家途中发生意外。 　　（2）局麻药过敏试验：普鲁卡因、丁卡因需作皮试，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。 　　 　　2.麻醉后 　　如术中出现毒性反应或过敏反应，即使恢复，也有精神萎靡、软弱、不安或嗜睡等表现，血压有时偏低——注意观察，必要时给予药物。 　　 　　二、椎管内麻醉 　　将局麻药注入椎管内的蛛网膜下隙和硬脊膜外腔隙中，即能产生下半身或部位麻醉。根据注入腔隙不同，分为： 　　①蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 　　②硬膜外腔阻滞 　　③腰麻-硬膜外腔联合阻滞 　　 　　（一）蛛网膜下腔阻滞 　　下肢及2～3小时内的下腹部手术——简单、易行、有效。 　　【常用麻醉药】 　　普鲁卡因——短小手术； 　　利多卡因——中等手术； 　　布比卡因和利多卡因——长时间手术。 　　 　　【护理措施】 　　1.麻醉后常规去枕平卧6～8小时。 　　2.常见并发症的处理 　　（1）低血压——加快输液，应用升压药。 　　（2）恶心、呕吐——吸氧、升压、暂停手术。 　　（3）呼吸抑制——吸氧，维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。 　　（4）头痛： 　　典型者发生在穿刺后6～12小时、病人术后第一次抬头或起床活动时。4天内症状消失，多数不超过1周。轻者卧床，减少活动并对症处理。 　　（5）尿潴留——暗示治疗；无效者导尿。 　　（二）硬脊膜外阻滞（硬膜外阻滞） 　　适用于：除头部以外的任何手术。 　　【常用麻醉药】利多卡因、丁卡因、布比卡因。 　　【护理措施】 　　1.体位——不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压受影响，故术后需要平卧4～6小时，但不必去枕。 　　2.常见并发症的护理 　　（1）全脊麻——全部脊神经受阻滞，是硬膜外麻醉最危险的并发症。 　　原因——穿刺针或导管误入蛛网膜下隙，并将超量局麻药注入而产生异常广泛的阻滞。 　　表现——迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉，可发生心脏骤停而死亡。 　　（2）局麻药毒性反应： 　　轻度——精神紧张、心跳过速、头晕、耳鸣； 　　严重——心动过缓、外周循环迟滞、呼吸抑制，甚至停止。 　　处理——静脉注射麻黄碱及阿托品。 　　（3）穿刺异感：穿刺时挫伤神经组织，出现肢体电击样异感，如数分钟消失，可继续注药，否则改变麻醉方式。 　　 　　三、全身麻醉 　　临床麻醉中的主要方法，能满足全身各部位手术需要。 　　【分类】 　　分为：吸入麻醉、静脉麻醉和静脉复合麻醉。 　　 　　 　　1.吸入麻醉，应用最广泛。 　　将挥发性麻醉药或气体麻醉药经呼吸道吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环。 　　2.静脉麻醉——镇痛效果不强，肌肉松弛效果差。用于吸入麻醉前的诱导或单纯用于小型手术。常用：硫喷妥钠、氯胺酮、吗啡。 　　3.复合麻醉 　　完全采用静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物。 　　【护理措施】 　　1.麻醉前 　　（1）局麻药过敏试验：普鲁卡因。 　　（2）术前用药：具有镇静作用，术前30～60分钟应用。 　　 　　2.麻醉后 　　（1）体位：常规去枕平卧6～8小时。 　　（2）常见并发症 　　1）呼吸系统：占70%——多且重要。 　　 　　A.呼吸暂停： 　　多见于未行气管插管的静脉全身麻醉，尤其使用硫喷妥钠等施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；也见于全身麻醉者苏醒拔管后。 　　处理——立即施行人工呼吸，必要时气管内插管呼吸机辅助呼吸。 　　预防：麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。 　　B.上呼吸道梗阻： 　　见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。 　　表现——自主呼吸时出现三凹症，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，短期内可致死。 　　处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠所致的梗阻者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管。 　　 　　 　　C.急性支气管痉挛： 　　好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者。 　　表现：呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音。 　　处理：快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、皮质激素、平喘气雾剂。 　　预防：避免使用易诱发支气管痉挛的吗啡、箭毒、阿曲库铵等。 　　D.肺不张：术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致。 　　表现：持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低甚至完全消失，X线检查可见肺影缩小。 　　治疗：做深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液，并进行冲洗。 　　 　　E.肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。 　　表现：病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀。 　　抢救：开胸心脏按压，并行肺动脉切开取栓。 　　预防：术前口服阿司匹林。 　　 　　F.肺脂肪栓塞： 　　多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以致心搏停止。 　　抢救：循环、呼吸支持和纠正低氧血症。 　　 　　2）循环系统 　　A.高血压：全身麻醉中最常见的并发症。 　　与麻醉浅、镇痛药用量不足有关。 　　处理——当病人血压＞140/90mmHg时，加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。 　　B.低血压： 　　以往血压正常者以麻醉中血压＜80/50mmHg；有高血压史者血压下降超过术前血压的30%。 　　原因：麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血等。 　　处理：快速输注晶体和胶体液，酌情输血；使用升压药。 　　C.室性心律失常： 　　频发室性期前收缩及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。 　　预防：术前纠正严重低钾；术前室性期前收缩者——静注利多卡因。 　　D.心搏停止：全身麻醉最严重的并发症。 　　处理——立即施行心肺复苏。 　　 　　3）术后恶心呕吐：最常见的并发症。 　　多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。 　　处理：昂丹司琼（枢复宁）、甲氧氯普胺（胃复安）或丙泊酚。 　　 　　4）术后苏醒延迟与躁动： 　　原因：吸入麻醉药排出不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟和镇痛不足有关。 　　治疗：使用丙泊酚，使病人意识消失，自主呼吸受抑，改用呼吸机高流量氧排出吸入麻醉药；躁动者——丙泊酚＋芬太尼。 　　 　　【实战演习·自己做题】 　　采用普鲁卡因局部麻醉时，可预防病人出现局麻药毒性反应的措施是 　　A.一次性给足药量 　　B.药物直接注入血管 　　C.对体弱病人应增加药量 　　D.避免麻醉药注射在血液丰富处 　　E.普鲁卡因中加入大量肾上腺素    『正确答案』D 『答案解析』麻醉药中毒可由①药液浓度过高；②用量过大；③不慎将药液注入血管；④局部组织血运丰富，吸收过快；⑤患者体质差，对局部麻醉药耐受力低；⑥药液间相互影响使毒性增加引起。防止局麻药毒性反应应加入少量的肾上腺素。 　　麻醉前禁食的主要目的是 　　A.预防术中呕吐物误服 　　B.预防术中排便 　　C.防止术后腹胀 　　D.利于术后胃肠功能恢复 　　E.防止术后尿潴留    『正确答案』A 『答案解析』成年人术前禁食8～12小时，禁饮4～6小时是为了防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐。 　　男性，57岁，拟行局麻下手部脓肿切开引流术，局部注射适量利多卡因后不久出现面色潮红、恶心、视物模糊、血压上升和烦躁不安等表现，首先应考虑其出现了 　　A.过度紧张 　　B.高血压危象 　　C.低血糖反应 　　D.药物过敏反应 　　E.局麻药毒性反应    『正确答案』E 『答案解析』由题干可知该患者出现面色潮红、恶心、视物模糊、血压上升和烦躁不安等表现，这些均为过度兴奋的表现。局部麻醉药中毒最常见的表现为兴奋型。 　　全脊髓麻醉的主要危险是可能引起 　　A.截瘫 　　B.高血压 　　C.剧烈头痛 　　D.呼吸、心搏骤停 　　E.肢体感觉恢复慢    『正确答案』D 『答案解析』全脊麻即全部脊神经受阻滞，是硬膜外麻醉最危险的并发症。表现：迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉，可发生心脏骤停而死亡。呼吸、心搏骤停是全脊髓麻醉的主要危险。 　　预防蛛网膜下腔麻醉后头痛的主要措施为 　　A.术前做好心理准备 　　B.术中注意头部保暖 　　C.术后服用止痛药 　　D.术后保持环境安静 　　E.术后去枕平卧6～8小时    『正确答案』E 『答案解析』预防蛛网膜下腔麻醉后头痛的主要措施为术后去枕平卧6～8小时。 　　为减少呼吸道分泌物，吸入性麻醉之前应给病人使用 　　A.地西泮 　　B.吗啡 　　C.哌替啶 　　D.阿托品 　　E.苯巴比妥    『正确答案』D 『答案解析』为减少呼吸道分泌物，吸入性麻醉之前应给病人使用阿托品。阿托品是M受体阻断剂，可以抑制腺体的分泌。 　　为防止麻醉时引起呕吐，一般手术前禁食、禁饮的时间为 　　A.4小时禁食，2小时禁饮 　　B.6小时禁食，4小时禁饮 　　C.8小时禁食，4小时禁饮 　　D.8～12小时禁食，4～6小时禁饮 　　E.24小时禁食，4小时禁饮    『正确答案』D 『答案解析』麻醉前成年人术前禁食8～12小时，禁饮4～6小时是为了防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐。 　　女性，32岁，左手环指患脓性指头炎，拟在指神经阻滞麻醉下手术切开引流，为预防局麻药毒性反应，下列哪项护理是错误的 　　A.局麻药须限量使用 　　B.局麻药浓度不能过高 　　C.常规麻醉前用药 　　D.麻醉药中加少量肾上腺素 　　E.防止局麻药注入血管    『正确答案』D 『答案解析』由题干可知该患者患脓性指头炎，不能使用肾上腺素。可能会导致手指头的缺血坏死。 　　女性，25岁，局麻下行腿部脂肪瘤切除术，麻醉后患者不安，烦躁，呼吸急促，脉快，此时首要的工作是 　　A.停止再用麻醉药 　　B.肌注肾上腺素 　　C.安慰、解释 　　D.给用硫喷妥钠 　　E.吸氧    『正确答案』A 『答案解析』由题干可知该患者表现属于局部麻醉药中毒的兴奋型，出现此表现应立即停止给药。 　　B型题 　　（1～2题共用备选答案） 　　A.半坐卧位 　　B.头高脚低位 　　C.去枕平卧头偏向一侧 　　D.去枕平卧6～8小时 　　E.侧卧位 　　1.全麻未清醒患者体位取    『正确答案』C 『答案解析』全麻未清醒患者体位为取去枕平卧头偏向一侧，以防止呕吐误吸。 　　2.麻醉解除且血压平稳后，颈、胸、腹部手术患者应取    『正确答案』A 『答案解析』麻醉解除且血压平稳后，颈、胸、腹部手术患者应取半坐卧位。 　　　　　　 第12页