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主管护师考试辅导　　　　 妇科护理学 第二十一章　计划生育妇女的护理 第一节　计划生育妇女的一般护理 　　计划生育措施 　　避孕法：药物避孕、工具避孕和其他避孕方法。 　　绝育手术：输卵管结扎术、输卵管黏堵术、男性输精管结扎术。 　　避孕失败后的补救措施：人工流产术、中期妊娠引产术。 　　护理评估 　　1.病史 通过询问妇女年龄、现病史、既往史、婚育史、月经状况、手术史及药物过敏史等，初步了解其有无各种计划生育措施的禁忌证，如有无宫内节育器放置禁忌证。有无口服避孕药的禁忌证。 　　2.身心状况 全面评估其身体状况，有无全身急、慢性疾病。全面评估手术者的心理状态。 　　3.诊断检查 尿常规、出凝血时间、尿酮体、阴道清洁度、滴虫、真菌，根据情况进行肝肾功能、心电图、B超等检查。 　　护理措施 　　1.帮助妇女选择最佳计划生育措施 　　①新婚夫妇：男用避孕套，女用口服或外用避孕药物。 　　②有一子女的夫妇：宫内节育器、男用避孕套。 　　③有两个或两个以上子女夫妇：采用绝育措施。 　　④哺乳期妇女：男用避孕套，禁用避孕药物。 　　⑤未绝经妇女：宫内节育器、避孕套、外用避孕药物。45岁以上禁用避孕药物。 　　 　　2.手术后护理 　　人工流产负压吸引术：术后在观察室休息1～2小时；术后休息2周。 　　钳刮术：住院进行，术后休息2～4小时。术后腹痛或阴道出血量多或持续出血达1周以上时，应随时就诊。保持外阴清洁，1个月内禁性生活及盆浴，术后1个月后门诊复查，指导避孕措施。 　　3.减轻疼痛，预防感染。 　　4.健康指导 　　①宫内节育器放置、取出术及人工流产手术均可在门诊进行，术后稍经休息可返回家中休养。嘱病人阴道出血多，持续时间长，腹痛严重时及时就诊。 　　②输卵管结扎术，受术者需住院，术后应休息3～4周，禁止性生活1个月。 　　③钳刮术需住院进行：根据受术者的具体情况，术后休息2～4周，保持外阴清洁，1个月内禁性生活及盆浴。协助受术者落实避孕措施。术后1个月门诊随访1次，如有腹痛、出血多者，随时就诊。 　　④采用其他工具避孕及药物避孕者，要教会其使用方法，及如何观察其不良反应及一般应对措施。告知其有问题随时联系的方法。 第二节　避孕方法及护理 　　用科学的方法使妇女暂时不受孕，称避孕。常用的方法有工具避孕、药物避孕和安全期避孕等。 　　一、工具避孕 　　利用工具防止精子和卵子结合或通过改变宫腔内环境达到避孕目的的方法。 　　（一）宫内节育器（IUD）：我国育龄妇女主要避孕措施，具有安全、有效、简便、经济、可逆性特点。 　　1.种类 　　（1）惰性宫内节育器：为不含活性物质的第一代宫内节育器。 　　（2）活性宫内节育器：含有活性物质如金属、激素、药物、磁性物质等，以减少不良反应，提高避孕效果。分： 　　①带铜宫内节育器：带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）是临床首选的宫内节育器。带铜V形宫内节育器（VCu-IUD）也是我国常用的宫内节育器之一。 　　②药物缓释宫内节育器。 　　 　　 　　2.避孕原理 　　（1）惰性宫内节育器：子宫内膜长期受到节育环异物刺激引起无菌性炎症反应，白细胞和巨噬细胞增多，使子宫液组成改变可能起破坏胚激肽的作用，阻止受精卵着床。 　　异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素，从而改变输卵管蠕动，使受精卵的运行与子宫内膜发育不同步而影响着床。子宫内膜局部受压缺血，激活纤溶酶原，使局部纤溶活性增强，囊胚溶解吸收致不孕。 　　（2）带铜宫内节育器：带铜宫内节育器具有与惰性宫内节育器相同的作用机制，而且所致异物反应更重。铜还可能影响精子获能，从而增强避孕效果。 　　（3）含孕激素宫内节育器的作用原理：其所释放的黄体酮，主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床。同时黄体酮可使子宫颈黏液变稠而妨碍精子运行，还可影响精子的代谢，如氧的摄取及葡萄糖的利用过程。 　　3.宫内节育器放置术 　　（1）适应证：凡育龄妇女自愿要求放置且无禁忌证者。 　　（2）禁忌证：①急、慢性生殖道炎症；②生殖器官肿瘤；③月经紊乱：月经过多过频或不规则出血；④子宫畸形；⑤子宫颈口过松、重度陈旧性子宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重全身性疾病。 　　（3）放置时间：①月经干净后3～7日；②产后3个月，剖宫产术后半年；③人工流产术后（出血少、宫腔长度小于10cm者）哺乳期排除早孕者。 　　（4）选择大小适宜的节育器：T形节育器按其横臂宽度（mm）分为26、28、30号3种。一般市售有已灭菌的单包装的节育器，注意包装的严密及消毒有效期，无特殊禁忌者可采用高压蒸汽消毒；协助医生根据宫腔深度选择适当大小节育器，如宫腔深度在7cm以上者用28号，7cm及以下者用26号。 　　（5）术前准备：①手术器械；②敷料；③受术者测试体温正常后，排空膀胱。 　　 　　（6）术后健康指导 　　①术后休息3日；1周内避免重体力劳动；2周内禁性生活及盆浴； 　　②3个月内月经或大便时注意有无节育器脱落； 　　③复查：术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，以后每年复查1次； 　　④注意保持外阴清洁；如出现腹痛、发热、出血大于月经量，持续时间大于7日应随时就诊。 　　4.宫内节育器取出术 　　（1）适应证 　　①因不良反应治疗无效或出现并发症者； 　　②带器妊娠者； 　　③改用其他避孕措施或绝育者； 　　④计划再生育者； 　　⑤放置期限已满需更换者； 　　⑥绝经1年者； 　　⑦确诊节育器嵌顿或异位者。 　　（2）取器时间：①月经干净后3～7日；②出血多者随时取出；③带器妊娠者于人工流产时取出。 　　（3）护理要点：术后休息1日，禁止性生活和盆浴2周。 　　5.宫内节育器的不良反应及护理 　　（1）出血：常发生于放置后1年内，最初3个月内尤甚。表现为月经过多、经期延长或周期中点滴出血。如出现月经过多，除建议病人休息、增加营养、严密注意出血的量和持续时间外，应劝告病人严格按医嘱用药。 　　（2）腰酸腹胀：节育器与宫腔大小或形态不符，可引起子宫过度收缩而致腰酸或下腹坠胀。 　　轻症不需处理，重症可休息或按医嘱给予解痉药物。上述处理无效者，更换合适的节育器为宜。 　　6.宫内节育器的并发症及护理 　　（1）感染 　　病因：无菌操作不严格。常见病原体有一般细菌、厌氧菌、衣原体，尤其放线菌感染占重要地位 　　部位：子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔结缔组织。 　　治疗：应用抗生素积极治疗并取出节育器。 　　（2）节育器嵌顿：一经确诊应立即住院取出。 　　（3）子宫穿孔、节育器异位：多因操作不当致子宫穿孔。 　　7.宫内节育器脱落及带器妊娠 　　（1）脱落：发生时间多见在放置IUD1年内，尤其3个月内，常在经期脱落。发生原因有：①放器时操作不规范，未将节育器放置子宫底部；②节育器与子宫大小、形态不符，导致子宫收缩；③宫颈口松弛或月经过多。因此，放器1年内应定期随访。 　　（2）带器妊娠：因术时未将节育器放置于子宫底部；节育器号过大，子宫收缩使节育器下移；型号偏小，降至子宫腔下部；双子宫者节育器只放入一侧子宫腔；哺乳期放器后，待哺乳结束子宫恢复正常大小时，显示节育器偏小；或节育器嵌顿、异位等情况可致带器妊娠。 　　当确诊带器妊娠时，应行人工流产终止妊娠。 　　（二）阴茎套 　　使用阴茎套有防止性疾病传播的作用。每次性交时应使用新阴茎套，使用前应检查阴茎套是否合格。 　　二、药物避孕 　　国内应用的避孕药为人工合成的甾体激素避孕药，其特点为安全、有效、经济、简便，是一种目前应用最广的女用避孕药。 　　 　　制剂主要有3大类： 　　①睾酮衍生物：炔诺酮、炔诺孕酮、双醋炔诺酮等。 　　②黄体酮衍生物：甲地孕酮、甲羟孕酮、氯地孕酮等。 　　③雌激素衍生物：炔雌醇、炔雌醚、戊酸炔雌醇等。 　　（一）短效口服避孕药 　　1.复方短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍而成，是问世最早应用最广泛的避孕药物。按时服用者避孕率可达99.95%。我国常用口服避孕药1号和2号。 　　（1）作用机制：①抑制排卵；②改变子宫颈黏液性状；③改变子宫内膜形态与功能。 　　（2）适应证：育龄健康妇女，无禁忌证者。 　　（3）禁忌证：①严重心血管疾病者不宜服用；②急、慢性肝炎和肾炎；③血液病、血栓性疾病；④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进症者；⑤恶性肿瘤、癌前期病变、子宫或乳房肿块病人；⑥哺乳期，因药物可抑制乳汁分泌；⑦月经稀少或年龄＞45岁者；⑧用药后有偏头疼或持续头疼者；⑨产后未满6个月或月经未来潮者；⑩年龄＞35岁的吸烟妇女，以免卵巢功能早衰。 　　（4）用法及注意事项：自月经周期第5日起，每晚1片，连服22日不能间断，若漏服必于次晨补服1片。一般于停药后2～3日发生撤退性出血，犹如月经来潮。若停药7日尚无阴道流血，则当晚开始第2周期用药。若再次无流血，宜停药并检查原因予以治疗。 　　（5）药物不良反应 　　1）类早孕反应：因雌激素刺激胃黏膜而引起。较重者遵医嘱服药，一般坚持1～3个周期后上述症状可自行消失。 　　2）月经改变：月经变得规则、经期缩短、经血量减少、痛经症状减轻或消失。但可发生闭经、突破性出血等情况。 　　3）体重增加。 　　4）色素沉着：少数妇女的颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着，停药后多数能自然消退。 　　5）希望妊娠者须停药6个月后再受孕为宜。 　　2.复方三相口服避孕药（简称三相片）国内生产的三相片由炔雌醇和左炔诺孕酮组成。 　　其不良反应比复方短效口服避孕药少。 　　三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将1个周期服药天数分成3个阶段，每个阶段中雌、孕激素剂量均不相同，顺序服用，每日1片，共21日。具体用法为：①第一相，1～6片，浅黄色；②第二相，7～11片，白色；③第三相，12～21片，棕色。第一周期从月经周期的第1天开始，第2周期后改为第3天开始。若停药7天无撤退性出血，则自停药第8天开始服第二周期药物。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月经周期良好，突破出血和闭经发生率显著低于单相制剂，且恶心、呕吐、头晕等副作用少。 　　（二）长效口服避孕药 　　1.作用机制各种制剂由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成。这类药物主要利用长效雌激素炔雌醚从胃肠道吸收后储存于脂肪组织缓慢释放起到长效避孕作用。服药1次可避孕1个月，避孕有效率达96%～98%。 　　2.用法第一周期于月经来潮第5日开始服第1片，第10日服第2片，以后每次月经来潮第5日服1片。 　　3.不良反应及处理长效避孕药不良反应及处理类似短效避孕药。 　　4.注意事项停用长效避孕药时，应在月经周期第5日开始服用短效口服避孕药物3个月作为过渡期，因此时体内常有雌激素蓄积，在停药后2～3个月内仍有月经失调可能。 　　（三）长效避孕针 　　目前有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类两种。用法为每月肌注1次，有效率达98%。 　　1.适应证与禁忌证：与复方短效避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。 　　2.用法：第1个月于月经周期第5日和第12日各肌注1次，以后每次月经周期第10～12日肌注1次，一般于用药后12～16日月经来潮。 　　3.不良反应及其处理：月经周期不规则、经量多，多见用药初3个月，建议就诊处理。 　　（四）速效避孕药（探亲避孕药） 　　此类药物的服用时间不受月经周期限制，适用于探亲夫妇。药物成分除双炔失碳酯外，均为孕激素类制剂或雌、孕激素复合制剂。 　　1.作用机制 　　（1）改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床。 　　（2）使子宫颈黏液黏稠，不利于精子穿透。 　　（3）月经周期前半期服用还有抗排卵作用。 　　2.种类和用法 　　（1）炔诺酮：每片5mg，于性生活当晚及以后每晚口服1片；若超过14日，可改用1号或2号短效避孕药至探亲结束。避孕率99.7%。停药后月经于7日内来潮，经量基本不变。 　　（2）炔诺孕酮：每片3mg，性生活前1～2日开始服用，服用方法同炔诺酮。 　　（3）探亲片1号：每片含甲地孕酮2mg，性生活前8小时服1片，当晚再服1片。以后每晚1片，直到探亲结束次晨加服1片。 　　（4）事后探亲片：即53号避孕药，为带弱雌激素活性的双炔失碳酯片。服用时间不受月经周期限制，性交后立即服1片，次晨加服1片。此药不良反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧急补救措施。 　　（5）YUZPE片：每片含炔诺孕酮0.5mg，于性交后72小时内顿服2片，12小时后再服2片。也可用我国生产的炔诺孕酮避孕片，顿服4片，12小时后再服4片。可有恶心、呕吐等不良反应，总有效率为97%。 　　（五）缓释系统避孕药 　　避孕药缓释系统是将避孕药（主要是孕激素）与具备缓释性能的高分子化合物制成，在体内持续恒定进行微量释放，起长效避孕作用。如：皮下埋植法，是国外常用的一种缓释系统的避孕药，将避孕药置于软硅胶管内，药物经膜孔缓慢恒量释放出孕激素，进入人体产生避孕作用。优点是不含雌激素，随时可取出，可很快恢复生育能力。不良反应主要是不规则少量阴道流血。服药期间禁用巴比妥、利福平等可使肝酶活性增加的药物。 　　（六）外用避孕药 　　此类药物是通过阴道给药，以杀精或改变精子功能达到避孕目的。目前常用的避孕药膜以壬苯醇醚为主药，其具有快速高效杀精能力，最快者5秒内精细胞膜就可产生不可逆改变；每张药膜含主药50mg，但其1/30剂量就足以杀灭一次射精中的全部精子。 　　用法是在性生活前10分钟将药膜揉团置于阴道深处，待其溶解后即可性交。除少数妇女有阴道灼烧感外，无其他不适。复方炔诺孕酮阴道泡腾片，有效率99.3%，副作用小。 　　三、其他避孕方法 　　1.安全期避孕法 又称自然避孕法。成熟卵子自卵巢排出后约可存活1～2天，而受精能力最强的时间是排卵后24小时内，精子进入女性生殖道可存活2～3天。因此，排卵前后4～5天内为易孕期，其他时间不易受孕，被视为安全期。在安全期内进行性交而达到避孕目的，称为安全期避孕。使用安全期避孕需确定安全期。 　　①月经规律者通过月经周期推算，月经周期28～30日，推测排卵时间为下次月经前14日，排卵日及其前5日、后4日以外的时间则为安全期。此法并不可靠。 　　②基础体温测定，基础体温处于升高0.3～0.5℃，3日后为安全期；如体温为逐渐升高，连续3日的基础体温均高于上升前6日平均体温0.2℃以上，以后为安全期。 　　③子宫颈黏液检查，正常育龄妇女子宫颈黏液量和性状有周期变化，排卵前增加10倍，稀薄、透明、黏液拉丝度达10cm以上。安全期避孕法有20%的失败者。 　　2.黄体生成激素释放激素类似物（LHRHa）避孕。 　　3.紧急避孕是指在无防护性措施情况下性生活后或避孕失败后3天内采取的防止妊娠的避孕方法。此种方法只能对一次性无防护性生活起保护作用。如不采用避孕套避孕，本周期内不应再有性生活，故不应作为常规避孕方法。紧急避孕是通过阻止或延迟排卵，干扰受精或阻碍着床来完成的。 　　（1）适应证：无保护性性生活72～120小时内可使用紧急避孕方法的对象有：①未采用任何避孕方法者；②避孕失败者（如阴茎套破裂、滑脱、过早取出，IUD脱落、避孕药漏服等）；③遭到性强暴者。 　　（2）紧急避孕方法：宫内节育器和避孕药物。 　　1）宫内节育器：为带铜宫内节育器，适合于希望长期避孕且符合放置节育器条件者。放置时间为无防护性措施性交120小时内的妇女。 　　2）避孕药物：①激素类：如复方左旋炔诺孕酮，首剂半片，相隔12小时再服半片；或用53号避孕药，性交后立即服1片，次晨加服1片；②非激素类的米非司酮，单剂25mg顿服，也可在12小时后加服25mg。紧急避孕药物适用于临时避孕妇女，一般应在无防护性措施性交后3天内服用。激素类药可有恶心、呕吐、不规则阴道流血等不良反应，米非司酮不良反应较轻。 第三节　终止妊娠方法及护理 　　终止妊娠分为早期妊娠终止、中期妊娠终止和晚期妊娠终止。 　　 　　一、早期妊娠终止方法及护理 　　凡在妊娠早期采用人工方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产，是避孕失败的补救措施。 　　人工流产可分为手术流产和药物流产两种方式。 　　（一）人工流产术 　　1.适应证①因避孕失败要求终止妊娠者。②因各种疾病不宜妊娠者。 　　2.禁忌证①各种疾病的急性期或严重的全身性疾病需经治疗好转后再行手术。②生殖器官急性炎症者，应先控制炎症。③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。④术前相隔4小时测2次体温≥37.5℃者。 　　3.术前准备及手术操作 　　（1）人工流产负压吸引术：适用孕6～10周以内。 　　术前准备：受术者排空膀胱后，取膀胱截石位。常规消毒外阴、阴道，铺消毒洞巾。 　　（2）人工流产钳刮术：适用于妊娠11～14周者。因胎儿较大需采用钳刮及吸管方法终止妊娠，需住院手术，为保证钳刮术顺利进行，应先做扩张子宫颈准备。 　　方法如下选其一种： 　　1）术前将艾司唑仑丁卡因栓置于子宫颈管内口处。 　　2）于术前3～4小时将前列腺素制剂塞入阴道或行肌注。 　　3）于术前12小时将16号或18号尿管慢慢插入子宫颈管，直至子宫腔深度的1/2以上处，露在阴道内的一段导管用消毒纱包裹，置于后穹隆，次日术前取出即可。 　　4.并发症及防治 　　（1）子宫穿孔：多见于哺乳期子宫、瘢痕子宫、过度屈曲、畸形子宫。 　　此时需立即停止手术，立即给予缩宫素和抗生素，并严密观察受术者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。 　　子宫穿孔后，若情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B超或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，应立即入院准备剖腹探查。 　　（2）人工流产综合征 　　原因：由于子宫体、子宫颈受机械性刺激导致迷走神经兴奋冠状动脉痉挛、心脏传导功能障碍所致。 　　临床表现：术时或术后出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、出汗、胸闷、昏厥和抽搐。 　　处理：一旦出现心率缓慢，遵医嘱静脉注射阿托品0.5～1mg，即可缓解症状。 　　（3）吸宫不全：若部分胎儿或胎盘组织残留宫腔为吸宫不全。是人工流产后常见的并发症。 　　原因：见于子宫体过度屈曲、术者技术不熟练。 　　临床表现：术后阴道流血超过10日，血量过多，或流血暂停后又有多量出血者。 　　处理：经B超确诊后需服用抗生素3日再行清宫术。刮出物送病理检查，术后继续抗感染治疗。 　　（4）漏吸：指已确诊为宫内妊娠，但术时未吸到胎盘或胎盘绒毛。 　　原因：与孕周过小、子宫过度屈曲、子宫畸形（双子宫）及术者操作技术不熟练等有关。 　　处理：复查子宫及位置，重新探测子宫腔后行吸引术，如仍未见胚胎组织，应将吸出物送病理检查以排除异位妊娠。 　　（5）术中出血：术中扩张子宫颈后，可在子宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸出妊娠物。 　　（6）术后感染：临床表现体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则阴道流血。妇科检查发现子宫或附件区有压痛。多数因吸宫不全或流产后过早恢复性生活；开始感染为子宫内膜炎，以后可以扩散至子宫肌层、附件、腹膜，严重时可导致败血症。病人需要卧床休息，采用全身性支持疗法，积极抗感染。宫腔内有妊娠物残留者，应按感染性流产处理。 　　（7）栓塞：行人工流产钳刮术时，由扩宫引起宫颈裂伤。胎盘剥离血窦开放，羊水进入母体，其有形成分在肺内形成栓子。临床表现肺动脉高压致心衰，循环呼吸衰竭及休克、出血及衰竭。孕早、中期羊水中有形成分少，发生栓塞，病人的症状及严重性不及晚期妊娠者。 　　5.护理要点 　　（1）做好术前准备，物品、器械严格消毒。 　　（2）术中护理：遵医嘱给药物治疗，严密观察受术者一般情况如面色、脉率、出汗，对精神紧张者要安慰病人建立信心。 　　（3）术后在观察室休息1～2小时，注意观察腹痛及阴道流血情况。 　　（4）嘱受术者保持外阴清洁，1个月内禁止盆浴、性生活。 　　（5）吸宫术后休息3周；钳刮术后休息4周；有腹痛或出血多者，应随时就诊。 　　（6）指导夫妇双方采用安全可靠的避孕措施。 　　（二）药物流产 　　适用于妊娠7周内者。 　　目前常用的药物米非司酮。 　　1.适应证年龄40岁以下、妊娠7周内者无禁忌证要求药物流产者、B超确诊排除宫外孕。 　　2.禁忌证心、肝、肾疾病病人及肾上腺疾病、糖尿病、青光眼、过敏体质、带器妊娠者。 　　3.具体用法米非司酮25mg，每日2次口服，或遵医嘱服用，共3日，于第4日上午米索前列醇0.6mg，一次顿服。留院观察胎囊组织排出情况。 　　不良反应：有恶心、呕吐、下腹痛和乏力等，但产后出血时间过长和出血量多是其主要不良反应。 　　用药后应遵医嘱定时来院复查，若流产失败，宜及时终止；不全流产者，出血量多时需急诊刮宫。阴道流血时间长者应给抗生素预防感染。 　　 　　二、中期妊娠终止方法及护理 　　指妊娠13周至不足28周之间用人工方法终止妊娠为中期妊娠终止。 　　钳刮术：妊娠13～14周 　　引产术：妊娠15～24周 　　（一）依沙吖啶引产 　　依沙吖啶是一种强力杀菌剂，当将其注入羊膜腔内、羊膜外引产时，可使胎盘组织变性、坏死而增加前列腺素合成，引起子宫颈软化、成熟、扩张及刺激子宫平滑肌收缩；同时药物经胎儿吸收后，损害胎儿主要器官，使胎儿中毒死亡。 　　1.适应证 　　①中期妊娠要求终止而无禁忌证者； 　　②因患各种疾病，不宜继续妊娠者； 　　③孕期接触导致胎儿致畸因素者； 　　④因各种原因不愿继续妊娠者。 　　2.禁忌证 　　①各种急性感染性疾病、慢性疾病急性发作期及生殖器官感染尚未治愈者； 　　②急、慢性肝、肾疾病及心脏病、高血压、血液病； 　　③术前当日体温两次超过37.5℃；局部皮肤感染者； 　　④对依沙吖啶过敏者； 　　⑤前置胎盘。 　　3.术前准备 　　（1）准备物品。 　　（2）孕妇准备：①身心评估：严格掌握适应证及禁忌证；②B超行胎盘定位及穿刺点定位；③术前3日禁止性生活，每日冲洗阴道1次或上药。 　　4.术中注意事项 　　（1）给药量：一般为50～100mg，不要超过100mg。 　　（2）子宫腔内羊膜腔外注药，必须稀释，浓度不能超过0.4%。 　　（3）如从穿刺针向外溢血或针管抽出血液时应向深部进针或向后退针，如仍有血，则应更换穿刺部位。 　　（4）严格无菌操作。 　　5.并发症 　　（1）体温升高。 　　（2）产后出血。 　　（3）产道损伤：受术者可有软产道损伤。 　　（4）胎盘胎膜残留。 　　（5）感染。 　　6.护理要点 　　（1）心理护理。 　　（2）注意孕妇有无呼吸困难、发绀等症状。 　　（3）用药后定时测量生命体征，严密观察并记录宫缩，如宫缩开始时间、宫缩持续时间、间隔时间，阴道流血等情况。引产期间，孕妇应卧床休息，羊膜外给药者绝对卧床休息。 　　（4）产道损伤：产后仔细检查软产道及胎盘的完整性，通常待组织排出后常规作清宫术。 　　（5）产后即刻采取退乳措施。 　　（6）术后6周内禁止性交及盆浴，为产妇提供避孕措施的指导。 　　（7）给药5日后仍未临产者即为引产失败，通报医师和家属，协商再次给药或改用其他方法。 　　（二）水囊引产 　　将水囊置于子宫壁和胎膜之间，囊内注入一定量的生理盐水，使子宫膨胀，激发宫缩，使胎儿娩出。 　　1.适应证 ①中期妊娠终止者；②因患各种疾病不宜妊娠者。 　　2.禁忌证 同依沙吖啶引产，还包括子宫瘢痕、子宫颈或子宫发育不良者。 　　 　　3.术前准备 用阴茎套制备水囊，将两个阴茎套套在一起成双层，再将14号橡皮导尿管送入阴茎套内1/3，用丝线将囊口缚扎于导尿管上。排空囊内空气后将导尿管末端扎紧高压消毒后备用。 　　4.注意事项 　　（1）放置时不得触碰阴道壁，放置后尽量卧床休息。 　　（2）水囊引产失败后，取出水囊，如无异常情况，休息72小时，改用其他方法终止妊娠。 　　（3）如有发热、寒战，及时取出水囊。放置水囊24小时后取出水囊，放置水囊时间不应超过48小时。 　　5.护理要点基本内容同依沙吖啶引产。在水囊内注入无菌的生理盐水，并加入数滴亚甲蓝以利识别羊水或注入液。 第四节　女性绝育方法及护理 　　绝育指通过手术或药物，达到永久不生育的目的。 　　女性绝育的主要方法为输卵管绝育术。 　　手术操作可经腹输卵管结扎术或经腹腔镜输卵管结扎术。 　　（一）经腹输卵管结扎术 　　1.适应证 　　①自愿接受绝育术且无禁忌证者。 　　②患有严重的全身性疾病不宜生育者，可行治疗性绝育术。 　　2.禁忌证 　　①各种疾病的急性期。 　　②全身健康情况不良，不能胜任手术者，如心力衰竭、产后出血、血液病等。 　　③腹部皮肤感染或内外生殖器炎症者。 　　④患严重的神经症。 　　⑤24小时内2次体温达37.5℃或以上者。 　　3.手术时间选择 　　①非孕妇女应选择在月经前期，最好是月经结束后3～4日。 　　②人工流产或取环术后。 　　③自然流产月经复潮后，分娩后24小时内，剖宫产、剖宫取胎术同时。 　　④哺乳期或闭经妇女应排除早孕后，再行手术。 　　4.术前准备 　　①详细询问病史，进行全面评估。 　　②按腹部手术要求准备皮肤，做普鲁卡因皮试。 　　③测生命体征，排空膀胱。 　　5.麻醉方式采用局部浸润麻醉或其他麻醉。 　　6.术后并发症及防治措施 　　（1）出血、血肿：一旦发现出血或血肿，应及时处理。 　　（2）感染：表现为腹壁切口，盆腔与腹腔不同程度感染。 　　（3）脏器损伤。 　　（4）绝育后再孕，也有异位妊娠的发生。 　　远期并发症偶有慢性盆腔炎、肠粘连，个别受术者术后出现神经症的症状，严重者影响工作与生活。 　　7.护理措施 　　①做好术前准备。 　　②术后密切观察体温、脉搏及有无腹痛等。 　　③保持伤口敷料干燥，清洁，以免感染。 　　④鼓励早日下床活动。 　　⑤术后休息3～4周，禁止性生活1个月。 　　（二）经腹腔镜输卵管绝育术 　　1.适应证 同经腹输卵管结扎术。 　　2.禁忌证 多次腹部手术史或腹腔粘连，心肺功能不全，多部位疝病史等。 　　3.术前准备 术前晚作肥皂水灌肠，术前6小时禁食水，进手术室前排空膀胱，术时取头低仰卧位。其余同经腹输卵管结扎术。 　　4.术后护理 　　术后需静卧数小时后下床活动；严密观察手术者体温，腹痛，腹腔内出血或脏器损伤的征象。 　　【例题】服用短效避孕药物希望妊娠者，须停药后 　　A.1个月 　　B.2个月 　　C.3个月 　　D.5个月 　　E.6个月    『正确答案』E 『答案解析』服用短效避孕药物希望妊娠者，须停药后6个月再妊娠。 　　女性不孕最常见的病因为 　　A.输卵管因素 　　B.排卵障碍 　　C.子宫因素 　　D.宫颈因素 　　E.阴道因素    『正确答案』A 『答案解析』女性不孕最常见的病因为输卵管因素，占女性不孕因素的1/3。 　　宫内节育器放置术的禁忌症正确的是 　　A.轻度陈旧性宫颈裂伤 　　B.月经少 　　C.急性生殖道炎症 　　D.宫颈口过紧 　　E.轻度高血压    『正确答案』C 『答案解析』禁忌证:①急、慢性生殖道炎症；②生殖器官肿瘤；③月经紊乱:月经过多过频或不规则出血；④子宫畸形；⑤子宫颈口过松、重度陈旧性子宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重全身性疾病。 　　放置宫内节育器术后健康指导不正确的是 　　A.术后休息3天 　　B.术后1周内避免重体力劳动 　　C.术后2周内禁止性生活及盆浴 　　D.3个月内月经或大便时注意有无节育器脱落 　　E.术后出现腹痛、阴道出血为正常现象    『正确答案』E 『答案解析』术后可有少量阴道流血及下腹不适，如出现腹痛、发热、出血大于月经量，持续时间大于7日应随时就诊。 　　问世最早，应用最广泛的避孕药物是 　　A.复方短效口服避孕药 　　B.长效口服避孕药 　　C.长效避孕药 　　D.速效避孕药 　　E.外用避孕药    『正确答案』A 『答案解析』复方短效口服避孕药　由雌激素和孕激素配伍而成，是问世最早应用最广泛的避孕药物。 　　患者女，28岁。2年前自然分娩一女婴，先放置宫内节育器3个月，平素月经规律，量中，近两次月经量多于平时月经量并伴有贫血、头晕、乏力。医生建议行节育器取出术，取器的时间应为 　　A.月经干净后3天 　　B.随时取出 　　C.先行止血再取出 　　D.刮宫时取出 　　E.纠正贫血后再取出    『正确答案』B 『答案解析』取器时间:①月经干净后3～7日；②出血多者随时取出；③带器妊娠者于人工流产时取出。 　　经腹腔镜输卵管绝育术术前准备及术后护理正确的是 　　A.术前12小时禁食、水 　　B.术前排空膀胱 　　C.术前不需肠道准备 　　D.术时取膀胱截石位 　　E.术后即刻下床活动    『正确答案』B 『答案解析』术前晚作肥皂水灌肠，术前6小时禁食水，进手术室前排空膀胱，术时取头低仰卧位。 　　（1～3题共用备选答案） 　　A.漏吸 　　B.子宫穿孔 　　C.吸宫不全 　　D.术后感染 　　E.人工流产综合征 　　1.人流术中，受术者突感剧烈下腹痛，考虑为    『正确答案』B 『答案解析』人流术中，受术者突感剧烈下腹痛，考虑为子宫穿孔。 　　2.吸宫时出现面色苍白，出冷汗、心率慢，血压下降应考虑为    『正确答案』E 『答案解析』吸宫时出现面色苍白，出冷汗、心率慢，血压下降应考虑为子宫穿孔。多见于哺乳期子宫、瘢痕子宫、过度屈曲、畸形子宫。 　　3.术后腹痛，发热，子宫及附件区压痛，考虑为    『正确答案』D 『答案解析』术后感染：临床表现体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则阴道流血。 　　性交后精子穿透力检查描述正确的是 　　A.选择在预测的排卵期进行 　　B.试验前2天禁止性交 　　C.试验前阴道冲洗 　　D.性交后24小时内就诊 　　E.每高倍视野内有10个活动精子为正常    『正确答案』A 『答案解析』性交后精子穿透力试验：上述检查未见异常时进行性交后试验。根据基础体温选择在预测的排卵期进行。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。在性交后2～8小时内就诊检查。每高倍视野内有20个活动精子为正常。若子宫颈管有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，影响性交后试验的效果。 　　　　　　 第13页