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主管护师考试辅导　　　　 妇科护理学 第十八章　妇科腹部手术病人的护理 第一节　妇科腹部手术病人的一般护理 　　（一）妇科腹部手术种类 　　按手术急缓程度，可分为择期手术、限期手术和急诊手术。 　　按手术范围区分，有剖宫产探查手术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫及双侧附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。 　　（二）手术前准备 　　1.心理护理。 　　2.手术前指导 　　（1）术前护理人员应指导病人学会胸式呼吸，老年病人还应学习咳嗽和排痰，预防坠积性肺炎。 　　（2）术前指导病人如何应对术后的疼痛，如何使用自控式镇痛泵，减少或避免并发症的发生。 　　（3）指导病人翻身、起床和活动的技巧，鼓励术后早期活动，以利术后康复。术后早期活动是避免下肢静脉血栓形成的有效方法。 　　（4）术前应指导病人在床上练习使用便器。 　　3.术前准备 手术前1日的准备： 　　（1）皮肤准备：手术前1日进行皮肤准备。腹部皮肤备皮范围是上起剑突下缘，下至两大腿上1/3，左右到腋中线，剃去阴毛。脐部用汽油棉签（或碘附棉签）清洁后再用乙醇棉签擦拭。 　　 　　（2）手术前1日采血做血型及交叉配血试验；做普鲁卡因、青霉素等药物过敏试验。 　　（3）手术前晚及手术当日清晨测量生命体征，注意有无月经来潮，上呼吸道感染，如有上述情况应及时与医师取得联系。 　　（4）阴道准备：术前1日为病人冲洗阴道两次，第二次冲洗后在子宫颈口及阴道穹隆部涂甲紫，为手术切除宫颈标记之用。 　　行次全子宫切除术，卵巢囊肿剔除术及子宫肌瘤剔除术时不需要涂甲紫。阴道流血及未婚者不做阴道冲洗。 　　（5）胃肠道准备： 　　手术前1日清洁肠道，可口服20%甘露醇250ml加生理盐水250ml导泻，也可用1%肥皂水灌肠，服药或洗肠后护士注意观察病人的反应，如服药（甘露醇）后8小时左右病人仍无排便，应给予1%肥皂水洗肠1次。 　　术前8小时禁食，术前4小时严格禁水。 　　卵巢癌肠道准备从术前3日开始 　　术前3日进半流食，口服20%的甘露醇250ml加生理盐水250ml，每日1次。 　　术前2日病人进流食。 　　术前1日禁食，静脉补液，继续口服庆大霉素及甘露醇，并行清洁洗肠。 　　手术当日清晨清洁灌肠，至排泄物中无粪渣。 　　（6）术前晚8点，按医嘱给予镇静催眠药。 　　（7）膀胱准备：手术前为病人留置尿管。 　　（8）其他：术前了解病人有无药物过敏史。取下义齿、发卡及首饰等，遵医嘱给予术前药物，核对病人姓名、床号、手术带药及手术名称，将病人及病历交给手术室接手术人员。 　　（9）床单位准备：手术后病人宜安置于安静舒适的小房间，护士应进行手术病人床单位的准备，铺好麻醉床，床上备有床垫，备好血压表、听诊器、沙袋、弯盘、吸氧用物、引流瓶等，必要时准备胃肠减压器等。 　　（三）手术日护理 　　1.接待回病室的病人 详细了解术中情况，检查骶尾部皮肤受压情况，对使用电击板的病人应察看与电击板接触的皮肤情况。 　　2.体位 全麻病人取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物进入气管。硬膜外麻醉的病人去枕平卧4～6小时，腰麻病人去枕平卧12～24小时，防止术后头痛。如无特殊情况，术后次日晨取半卧位。 　　3.术后即时护理 测量生命体征，检查静脉输液通路、腹部伤口及麻醉穿刺部位敷料有无渗血、阴道有无流血、尿管是否通畅及尿液的量和性质、全身皮肤情况，引流管要观察引流管是否通畅、引流液的性状及量，接好引流管及引流瓶。腹部压沙袋6小时，防止出血。 　　（四）手术后护理 　　1.生命体征的观察 手术后24小时内密切观察生命体征的变化，及时测量生命体征并准确记录。全麻未清醒的病人还应注意观察瞳孔、意识及神经反射。由于麻醉及手术对循环系统的影响，术后病人血压会有波动，因此要每15～30分钟测量一次直至血压平稳后，改为每4小时一次，以后每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3～4次，直至正常后3天。术后24小时内病人出现血压持续下降、脉搏细数、躁动等情况首先应考虑有内出血的可能，及时通知医生给予处理。手术后1～2天病人体温稍有升高，但一般不超过38℃，此为正常手术反应。如术后持续高热或体温正常后再次升高，则考虑有感染的可能。 　　2.尿量的观察 　　尿液为鲜红色则考虑有可能损伤输尿管或膀胱；术后尿量至少每小时在50ml以上，如尿量过少，应检查导尿管是否堵塞、脱落、打折、被压，排除上述原因后，应考虑病人是否入量不足或有内出血休克的可能，及时通知医生及早处理。 　　常规妇科手术于术后第1日晨拔除尿管。 　　保留尿管的病人每日测量体温3～4次，每日冲洗会阴并更换尿袋。 　　在拔除尿管的前1～2日，将尿管夹闭定时开放，一般3～4小时开放一次，夜间应持续开放以训练和恢复膀胱功能。 　　3.引流管的观察和护理 　　保持引流管的通畅，观察引流液的性质及量； 　　术后24小时内若引流液每小时大于100ml并为鲜红色时，应考虑有内出血； 　　保持引流管适宜的长度； 　　引流管及引流瓶应每日更换并要严格无菌操作，冲洗会阴每日2次，同时每日测体温3次，以及早发现感染征兆； 　　病人同时有多支引流时，引流管上要有标记并分别记录，切忌混淆； 　　引流液为脓性且病人体温升高，则考虑有感染； 　　引流量逐渐增加，色淡黄要分析是否有漏尿； 　　24小时引流液小于10ml且病人体温正常可考虑拔除引流管。 　　4.术后止痛 　　一般术后24小时内可用哌替啶50mg加异丙嗪25mg肌内注射。也可应用病人自控止痛泵。 　　术后12～24小时病人应半坐卧位，有利于引流防止感染，而且可减轻伤口疼痛，由于膈肌下降，有利于呼吸及排痰，减少肺部并发症的发生。 　　5.术后恶心、呕吐及腹胀的观察和护理 　　病人头偏向一侧，嘴边接好弯盘，及时清理呕吐物，清洁口腔，保持床单位干净整齐。 　　严重的呕吐要通知医生给予药物治疗。 　　术后腹胀是由于肠管暂时麻痹而使过多气体积于肠腔而又不能从肛门排出造成。 　　术后要劝慰病人不要呻吟、抽涕，未排气之前不要食用奶制品及甜食，以免增加肠内积气。 　　并鼓励、帮助病人早期活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。 　　通常术后48小时可恢复正常肠蠕动，一经排气，腹胀可减轻。 　　6.饮食护理 　　术后6～8小时可进流质饮食，忌食牛奶及甜食； 　　肛门排气后可进半流食； 　　排便后开始进普食； 　　胃肠减压的病人禁食； 　　术后病人注意加强营养，增加蛋白质及维生素的摄入，促进伤口愈合。 　　7.术后7日拆线，年老、体弱或过度肥胖者伤口愈合的难度较大，应延长拆线时间或间断拆线。 　　8.出院指导 　　（1）饮食：应进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，但应逐步增加食量。多吃新鲜蔬菜和水果。 　　（2）休息与活动：术后多休息，有足够的睡眠。逐渐增加活动时间及活动量，活动量的大小应以病人的耐受力而定，应尽力而行。 　　（3）症状观察：注意伤口愈合情况。全子宫切除术后7～14日，阴道可有少量粉红色分泌物，这是阴道残端肠线溶化所致，为正常现象，不需处理。如阴道出血量多如月经量，应及时就诊。伤口拆线后可淋浴。 　　（4）全子宫切除术后3个月内禁止性生活及盆浴。子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术及宫外孕手术后1个月内禁止性生活及盆浴。妇科手术病人出院后应在1个月至1个半月来医院复查。 　　【例题】妇科腹部手术后防止肠粘连的有效方法 　　A.劝慰患者不要呻吟、抽涕 　　B.改变体位，松弛腹肌张力 　　C.做好术后护理 　　D.鼓励、帮助患者早期活动 　　E.如腹胀给予肛管排气    『正确答案』D 『答案解析』术后要劝慰病人不要呻吟、抽涕，未排气之前不要食用奶制品及甜食，以免增加肠内积气。并鼓励、帮助病人早期活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连 。 　　【例题】妇科手术的患者术后要保持尿管的通畅，勿折，勿压，注意观察尿量及性质。 　　1.术后尿量至少每小时在 　　A.100ml以上 　　B.50ml以上 　　C.30ml以上 　　D.80ml以上 　　E.200ml以上    『正确答案』B 『答案解析』尿液为鲜红色则考虑有可能损伤输尿管或膀胱；术后尿量至少每小时在50ml以上，如尿量过少，应检查导尿管是否堵塞、脱落、打折、被压。 　　2.在保留尿管期间患者每天测量体温 　　A.3次 　　B.1～2次 　　C.3次 　　D.3～4次 　　E.4次    『正确答案』D 『答案解析』保留尿管的病人每日测量体温3～4次，每日冲洗会阴并更换尿袋 。 　　 第二节　子宫颈癌 　　（一）概述 子宫颈癌是妇女最常见的妇科恶性肿瘤之一，子宫颈癌发病率仅次于乳腺癌。患病年龄分布呈双峰状，30～35岁和50～55岁，平均年龄为52.2岁。 　　 　　（二）病因 　　1.婚姻：早婚或多次结婚。 　　2.性生活：性生活紊乱。 　　3.孕产史：早育、多产。 　　4.炎症或病毒：单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒（HPV）、人巨细胞病毒。 　　5.配偶：配偶患有阴茎癌、前列腺癌等。 　　6.其他：经济情况、种族、地理环境等。 　　（三）正常宫颈上皮生理 　　子宫颈上皮由子宫颈阴道部的鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮共同组成。两种上皮的交接部位在子宫颈外口，此部位称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。此交接部位随体内雌激素水平的高低而发生生理性移位。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域为移行带区，是由鳞状上皮逐渐替代表面被覆的柱状上皮而形成。 　　（四）病理改变 　　子宫颈癌病变多发生在子宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部间所形成的移行带区。子宫颈癌的癌前病变称为子宫颈上皮内瘤样变，其中包括子宫颈不典型增生及子宫颈原位癌。 　　1.巨检 子宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期子宫颈浸润癌，外观可正常，或类似一般宫颈糜烂。 　　随着病程进展，表现为以下4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。 　　 　　2.显微镜检 按组织学划分。子宫颈癌主要有鳞癌、腺癌和腺鳞癌，鳞癌占80%～85%，腺癌占15%～20%，腺鳞癌较少见。 　　按组织发展的程度，子宫颈癌可分为3个阶段：子宫颈不典型增生、子宫颈原位癌和子宫颈浸润癌。 　　（五）临床表现 　　1.症状：早期子宫颈癌常无症状。 　　（1）阴道流血：早期表现为接触性出血，可见性交后或妇科检查后出血。 　　（2）阴道排液：阴道排液增多，为白色或血色，稀薄如水或米汤样，有腥臭。晚期癌组织坏死继发感染时，有大量脓性或米汤样恶臭白带。 　　（3）晚期癌的症状： 　　①癌症晚期病变累及骨盆壁、闭孔神经、腰骶神经，可出现腰骶部或坐骨神经疼痛。 　　②病灶压迫输尿管或直肠，可出现尿频、尿急、肛门坠胀等。 　　③病变广泛者，可因静脉、淋巴回流受阻致输尿管积水、尿毒症。 　　长期疾病消耗可出现恶病质。 　　2.体征： 　　外生型癌可见向外突出的赘生物，触之易出血。 　　内生型癌则表现为宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大如桶状，子宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 　　晚期癌组织脱落后形成凹陷性溃疡，整个子宫颈可被空洞替代，并覆有坏死组织，有恶臭。 　　癌肿浸润阴道时，可见到阴道壁有赘生物。浸润盆腔，妇科检查可扪及冰冻骨盆。 　　（六）辅助检查 　　1.宫颈刮片细胞学检查：子宫颈癌普查方法。 　　2.碘试验：用此法检测CIN和识别病变危险区，以确定活组织取材部位，提高诊断率。 　　3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：筛查早期子宫颈癌及癌前病变定位取材。 　　4.阴道镜检查：选择病变部位进行宫颈活组织检查，以提高诊断正确率。 　　5.子宫颈和子宫颈管活组织检查：是确定子宫颈癌前病变和子宫颈癌的最可靠方法。 　　6.其他检查：胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查可助确定癌肿临床分期。 　　（七）治疗原则 　　治疗方案应根据癌肿临床分期、病人年龄和全身情况而定。 　　1.手术治疗 0～Ⅱa期病人，无严重内外科合并症，无手术禁忌证者。对Ⅰb～Ⅱa期的癌肿采用子宫颈癌根治术及盆腔淋巴结清扫术。由于子宫颈癌较少转移至卵巢，卵巢正常者可考虑保留。 　　2.放射治疗 有腔内和体外照射两种方法。腔内放疗用于控制局部病灶，对早期病变以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期癌肿较大，应以体外照射为主，腔内放疗为辅。 　　 　　3.手术及放射治疗 适用于癌肿病灶较大者，术前先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗。放疗也可用于手术治疗后的补充治疗，如手术后淋巴结或宫旁组织有癌肿转移，或切除残端有癌细胞存留者。 　　4.常用的化疗药物有顺铂、卡铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等。 　　（八）护理措施 　　1.心理支持。 　　2.摄入营养丰富、清淡、易消化的食物，多食新鲜蔬菜和水果。 　　3.手术前后护理：重点做好术前阴道准备，术后生命体征的观察，伤口及引流管的观察，疼痛等护理。 　　4.晚期子宫颈癌病人对症护理 　　（1）子宫颈癌并发大出血：应及时报告医生，备齐急救药物和物品，配合抢救，并以明胶海绵及纱布条填塞阴道，压迫止血。 　　（2）有大量米汤样或恶臭脓样阴道排液者，可用1:5000高锰酸钾溶液擦洗阴道。擦洗时动作应轻柔，以免引起大出血。 　　（3）持续性腰骶部痛或腰腿痛者可适当选用镇痛药。 　　（4）有贫血、感染、消瘦、发热等恶病质表现者，应加强护理，预防肺炎、口腔感染、压疮等并发症，按医嘱行支持疗法和抗生素治疗。 　　5.健康宣教 　　（1）注意保持外生殖器卫生，积极防治阴道或子宫颈的炎症。 　　（2）预防病毒感染。 　　（3）定期进行普查，每1～2年普查1次，30岁以上妇女应定期参加子宫颈癌普查。 　　（4）术后半年内禁止性生活。 　　（5）随访指导 　　1）随访时间：第1年内的1个月进行第1次随访，以后每2～3个月复查1次。第2年每3～6个月复查1次。3～5年后，每半年复查1次。从第6年开始每年复查1次。出现不适症状应立即就诊。 　　2）随访内容：内容包括术后检查，血常规检查和胸部X线检查。 第三节　子宫肌瘤 　　子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，以多发性子宫肌瘤常见。常见于30～50岁妇女。 　　 　　（一）病因 　　目前尚未找到子宫肌瘤的确切病因。临床资料表明，其好发于育龄妇女，多数发生于30～50岁之间，尤多见于不孕症者。 　　肌瘤在生育年龄期间可继续生长和发展，至绝经期停止生长，随后萎缩，提示子宫肌瘤的发生和生长可能与雌激素有关。 　　（二）病理　　 　　1.巨检：为球形实质性肿瘤，多发或单个，大小不一，表面光滑，表面有一层由子宫肌层受肌瘤压迫而形成的假包膜。一般肌瘤含纤维组织多，肌瘤呈白色，质地硬，若肌瘤含平滑肌较多，则色略红，质较软。 　　2.显微镜检：可见肌瘤由编织状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，其间有不等量纤维组织。瘤细胞大小均匀，核染色较深。 　　当肿瘤生长快、血运不足，发生缺血，造成一系列变性 　　1.玻璃样变 　　2.囊性变 　　3.红色变 　　4.肉瘤变 　　5.钙化 　　 　　（三）分类 　　按肌瘤所在部位可分为子宫体部肌瘤（占90%）和子宫颈部肌瘤（占10%）。 　　按肌瘤与子宫肌层的位置关系分3类 　　1.肌壁间肌瘤：最常见，约占总数的60%～70%。肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包绕。 　　2.浆膜下肌瘤：约占20%。肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面。 　　3.黏膜下肌瘤：肌瘤向子宫腔方向生长并突出于子宫腔内，表面由子宫黏膜层覆盖，称黏膜下肌瘤。 　　 　　（四）临床表现 　　1.症状 　　多数患者无症状，子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、有无变性。 　　（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状。主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。较大的肌壁间肌瘤使子宫腔变大，子宫黏膜面积随之变大，子宫收缩不良或子宫黏膜增生过长等，使月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常表现为月经过多，随肌瘤增大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，有持续性或不规则阴道流血，甚至脓血性排液等。 　　（2）腹部肿块。 　　（3）白带增多：肌壁间肌瘤使子宫腔面积变大，黏膜腺体分泌物增多，盆腔充血，致白带增多。当黏膜下肌瘤脱出于阴道内并发生感染时，白带增多，可为脓性或血性，或有腐烂组织至阴道排出。 　　（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：肌瘤常引起腰酸、腰痛、下腹坠胀，且经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。 　　（5）压迫症状：较大的肌瘤可压迫邻近器官引起相应症状。肌瘤压迫膀胱时，可引起尿频、排尿障碍、尿潴留等。肌瘤压迫直肠可引起便秘、排便困难等。 　　（6）不孕。 　　（7）继发性贫血：长期月经过多可引起继发性贫血，严重者出现贫血面容、全身乏力、心慌气急等症状。 　　2.体征 　　体积较大的肌瘤可在腹部触及肿块，妇科检查时可见子宫增大。浆膜下肌瘤者可扪及有蒂与子宫相连的质地较硬的球状物。黏膜下肌瘤的子宫多均匀增大，有时可在子宫颈口或阴道内见到红色、表面光滑的肌瘤。肌瘤发生感染时，有渗出、表层有炎性物覆盖或溃疡形成。 　　（五）辅助检查 　　常用的诊断检查方法有B超检查，还可采用子宫镜、腹腔镜协助诊断。 　　（六）治疗原则 　　1.保守治疗 　　（1）随访观察：肌瘤小且无症状者，尤其是接近围绝经期的病人一般不需治疗，每3～6个月随访1次，若肌瘤增大或症状加重者，应考虑进行治疗。 　　（2）药物治疗：诊断明确的肌瘤，小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，尤其近绝经年龄或全身情况不能手术的病人，可考虑药物对症治疗。应选择对抗雌激素或降低雌激素水平的药物：①雄激素治疗，以雄激素对抗雌激素，使雌激素水平下降，子宫内膜萎缩；直接作用于子宫平滑肌，使其收缩而减少出血。②黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-α）治疗，以抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。治疗的副作用为围绝经期综合征症状，如潮热、阴道干燥等；LHRH-α长期使用使雌激素缺乏导致骨质疏松。 　　2.手术治疗 手术治疗的方式有肌瘤切除术和子宫切除术。 　　（1）肌瘤切除术：适用于35岁以下希望保留生育功能的病人，保留子宫。肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可经腹部手术剔除或经腹腔镜下剔除肌瘤；黏膜下肌瘤可经阴道镜或宫腔镜下剃除。 　　（2）子宫切除术：适用于肌瘤较大，症状明显，治疗效果不佳，无生育要求者。对年龄在50岁以下卵巢外观正常者，可考虑保留卵巢。 　　（七）护理措施 　　1.心理护理。 　　2.鼓励病人摄入高蛋白、高维生素和含铁量丰富的食物。消化不良者应少食多餐并适当活动促进消化。病人应忌烟酒，忌食辛辣食物。 　　3.阴道出血 严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医师联系，及时处理。 　　4.协助完成有关检查，如血常规、凝血功能检查，检测血型，交叉配血，以备急用。 　　5.用药护理 注意服用铁剂的注意事项。 　　（1）口服铁剂：易引起胃肠道反应，宜饭后服用。避免同时饮用牛奶、茶等饮料，因牛奶中含磷较高，影响铁吸收，茶中鞣酸与铁结合后，形成不吸收物质。剂量由小逐渐增加。嘱病人按时服药，勿擅自停药。口服液体铁剂时，应使用吸管，避免牙齿染黑。在服药期间，大便颜色变黑系铁剂所致，无须紧张。口服铁剂3周后，若血红蛋白无明显增加，应通知医师，查找原因。 　　（2）肌内注射铁剂：应剂量准确，深部注射，并更换注射部位。静脉注射铁剂应密切观察药物反应。 　　6.腹部肿块 注意观察肿块大小和症状。病人可感急性腹痛，体温升高。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，应立即住院观察处理。 　　7.出院指导 应加强营养，适当活动，月经期间应多休息，避免疲劳。讲清楚药物的作用、给药途径、用药时间和剂量、药物不良反应的表现和处理方法。嘱病人按时复查。全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后7～8天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。 　　手术患者术后1个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。 第四节　子宫内膜癌 　　一、病因 　　长期以来已公认可能与子宫内膜增生过长有关，尤其是缺乏孕激素对抗而长期接受雌激素刺激的情况下，可能导致子宫内膜癌的发生。 　　大量的临床研究提示未婚、少育、未育或家族中有癌症史的妇女，肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟及其他心血管疾病病人发生子宫内膜癌的机会增多。 　　 　　二、病理 　　1.巨检 病变多发生在子宫底部的子宫内膜，以两侧子宫角附近多见。根据病变形态和范围可分为两种： 　　（1）弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织侵犯，癌组织呈不规则菜花样向宫腔内突出。常伴有出血、坏死，但较少浸润肌层。 　　（2）局限型：癌灶局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底部或子宫角部，后壁比前壁多见，呈息肉或小菜花状。 　　 　　2.显微镜检 镜下可见4种类型： 　　（1）腺癌：约占80%，镜下见内膜腺体异常增生，大小不一，排列紊乱，癌细胞异型明显，核大呈多形改变，深染，核分裂象多。 　　（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌中有鳞状上皮成分，良性者为腺角化癌，恶性者为鳞腺癌，介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 　　（3）透明细胞癌：癌细胞呈实质性片状、腺管状或乳头状排列，或由透明的鞋钉状细胞组成，恶性程度较高，易早期转移。 　　（4）浆液性腺癌：可见复杂的乳头样结构，裂隙样腺体，有明显的细胞复层和芽状结构形成和核异型性，细胞极性消失，恶性程度很高。 　　 　　三、临床表现 　　1.阴道流血 表现为不规则阴道流血，量一般不多。绝经后出现阴道流血为典型症状；未绝经者表现为经量增多、经期延长或经间期出血。 　　2.阴道排液 少数病人诉阴道排液增多，早期为浆液性或浆液血性白带，晚期合并感染时，可见脓性或脓血性排液，并有恶臭。 　　3.疼痛 晚期癌肿浸润周围组织，压迫神经引起下腹部和腰胝部疼痛，并向下肢及足部放射。癌肿堵塞宫颈管引起宫腔积脓时，出现下腹部胀痛和痉挛性疼痛。 　　4.全身症状 晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病质表现。 　　5.体征 早期病人妇科检查无明显异常。病情发展，子宫逐渐增大，质稍软。晚期偶见癌组织自宫颈口脱出，质脆，触之易出血。合并宫腔积脓时，子宫明显增大，极软。晚期癌肿浸润周围组织时，子宫固定，可在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。 　　 　　四、辅助检查 　　1.分段诊断性刮宫（简称分段诊刮） 是早期诊断子宫内膜癌最常用最可靠的方法。要求先用小刮匙环刮宫颈管，再探测宫腔，继而搔刮内膜。应将标本分瓶作好标记，送病理检查。 　　 　　2.其他诊断检查 　　细胞学检查、B型超声检查、子宫镜检查及MRI、CT、淋巴造影检查均有助于确诊。 　　五、治疗原则 　　根据子宫大小，肌层是否被癌肿浸润，癌细胞分化及转移等情况决定治疗方案。 　　治疗方法有手术治疗、放射治疗、药物治疗，根据病情单选或综合应用。 　　1.手术治疗 为首选方案，尤其对早期病人。根据病情选择子宫次根治术及双侧附件切除术，或广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与主动脉旁淋巴结清扫术。 　　2.手术加放射治疗 用于已有转移或可疑转移者，在手术前后加放射治疗，以提高手术效果。 　　3.放射治疗 对于年老、体弱不能耐受手术或癌症晚期不能手术者进行放射治疗，可有一定效果。 　　4.药物治疗 　　（1）孕激素：适用于癌症晚期或癌肿复发的病人，不能经手术切除或早期癌灶的年轻病人，要求保留生育能力者，可考虑大剂量孕激素治疗，可有一定效果。常用药物有甲羟孕酮。 　　（2）抗雌激素制剂治疗：他莫昔芬是一种非甾体类抗雌激素药物，有促使孕激素受体水平升高的作用，其适应证与孕激素治疗相同。 　　可先用他莫昔芬，再用孕激素治疗或两者同时应用，可增加疗效。用该药时应观察不良反应，常见的不良反应有围绝经期综合征的表现：潮热、畏寒、急躁；骨髓抑制的表现：白血病、血小板下降；头晕、恶心、呕吐、阴道流血、闭经等。 　　（3）化疗：适用于晚期不能手术或复发的病人。常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺、紫杉醇、铂类等。 　　六、护理措施 　　1.心理支持。 　　2.治疗护理 子宫内膜癌的治疗比较复杂，有手术、放射治疗、化学药物治疗和激素治疗。对手术病人应作好心理支持及手术前后护理。广泛性全接受盆腔内放疗的病人，术前应排空膀胱，避免损伤。术后绝对卧床，避免放射源移位。放射源取出后，应逐步扩大活动范围和增加活动量。激素治疗多用于晚期或复发的病人。常用孕激素和抗雌激素药物，应鼓励病人坚持用药，监测药物不良反应。化疗病人应按化疗护理常规护理。 　　3.健康宣教。 　　4.随访指导 绝大多数子宫内膜癌的病人复发时间在3年以内。治疗结束后应继续定期随访，监测异常情况，及早发现复发灶，给予及早处理。 　　随访时间：一般在术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6～12个月1次。 第五节　卵巢肿瘤 　　（一）概述 　　卵巢肿瘤可发生于任何年龄，是女性生殖器常见的肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，死亡率为妇科恶性肿瘤之首位。 　　目前病因仍不清楚，可能与以下因素有关：遗传家族因素、高胆固醇饮食、环境因素、内分泌因素。 　　（二）组织学分类 　　上皮来源的肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞瘤、脂质（类脂质）细胞瘤、性腺母细胞瘤、非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤）、未分类肿瘤、转移性肿瘤及瘤样病变。 　　（三）常见卵巢肿瘤的病理改变 　　1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30～60岁女性，肿瘤可分为良性、交界性和恶性。 　　（1）卵巢浆液性肿瘤 　　1）浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。多见于育龄妇女。 　　2）交界性浆液性囊腺瘤：多见于生育年龄的妇女。双侧卵巢均有肿瘤者多见。 　　3）浆液性囊腺癌：为常见卵巢恶性肿瘤，约占40%～50%。肿瘤多为双侧，体积较大，生长迅速，预后差。 　　（2）卵巢黏液性肿瘤 　　1）黏液性囊腺瘤：为常见肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的20%。多见于30～50岁妇女，常合并妊娠。多为单侧，囊壁光滑、稍厚，灰白色，体积大。 　　2）交界性黏液性囊腺瘤：中等大小，多发生于单侧卵巢，表面光滑。 　　3）黏液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的10%。40～70岁妇女多见。癌肿多见于单侧卵巢，瘤体较大，灰白色，常伴出血和坏死灶。 　　2.卵巢生殖细胞肿瘤 　　（1）畸胎瘤：肿瘤组织多数成熟，多为囊性。 　　1）成熟畸胎瘤：是最常见的卵巢良性肿瘤。多为囊性，实性不常见，又称皮样囊肿。多为单侧圆形，中等大小，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质，甚至胎儿样结构。 　　2）未成熟畸胎瘤：为恶性肿瘤，多见于20岁以前。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤较大，常为单侧实质性，表面呈结节状。切面多以实性为主，少数以囊性为主。肿瘤恶性程度高，生长迅速，常穿透包膜，侵犯周围组织器官。 　　（2）无性细胞瘤：为恶性肿瘤，好发于20～30岁女性。 　　（3）内胚窦瘤：是罕见的恶性肿瘤，恶性程度高，生长迅速，易早期转移，多见于儿童及青年妇女。内胚窦瘤细胞能产生甲胎蛋白（AFP），此指标可作为诊断和监护肿瘤消长的重要指标。 　　3.卵巢性索间质肿瘤 　　（1）颗粒-间质细胞瘤 　　1）颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，多发于45～55岁妇女，因肿瘤能分泌雌激素，多数病人以性激素分泌紊乱为首发症状，青春期前的病人可出现假性性早熟，生育年龄的病人可出现月经紊乱，绝经后的病人可有阴道流血。多数癌肿发生在单侧卵巢，大小不一，圆形或椭圆形或呈分叶状，表面光滑或结节状，切面多为囊实性或实性，组织脆而软，可见灶状出血坏死。预后较好。2）卵泡膜细胞瘤：为良性肿瘤，多发生于绝经后，40岁以下少见。肿瘤具有内分泌功能，能分泌雌激素，因而有女性化作用。 　　3）纤维瘤：是较常见的卵巢良性肿瘤，多见于中年妇女。肿瘤多发生于单侧卵巢，双侧占4%～8%。肿瘤一般中等大，表面光滑或呈结节状凸起。切面灰白色，实性，质硬。镜下见肿瘤由产生胶原纤维的梭形瘤细胞构成，呈羽毛状、编织状或漩涡状排列。细胞小，细胞质内可含少量脂质，罕见核分裂象。约10%以上的卵巢纤维瘤病人可有腹水，甚至胸腔积液，称梅格斯综合征。腹水的量与肿瘤大小有一定关系。手术切除肿瘤后腹水消失。 　　（2）支持-间质细胞瘤：也称睾丸母细胞瘤，在卵巢肿瘤中罕见，多见于40岁以下女性。多数单侧，一般较小，实性，表面光滑，偶呈分叶状。切面灰白色，结节状，偶见小囊腔。镜下见肿瘤由分化程度不同的支持细胞和间质细胞组成，核深染，罕见核分裂现象。高分化支持-间质细胞瘤常无激素分泌现象，约50%的低分化支持-间质细胞瘤病人有雄性激素分泌增多表现，少数病人可出现雌激素分泌过多症状。 　　4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤的5%～10%。由原发于卵巢外的恶性肿瘤播散至卵巢所致。来自胃肠道、乳腺和子宫的转移癌最多见，在来自胃肠道的转移癌中以胃癌多见。 　　 　　（四）临床表现 　　1.症状　 　　良性卵巢肿瘤发展缓慢，早期肿瘤小，多无症状，常不被发觉。 　　当肿瘤增大至中等大小时，病人可扪及肿块，并有腹胀感。 　　肿块较大时，妇科检查可触及囊性或实性之球形肿瘤，表面光滑，蒂长者活动良好。肿瘤继续增大可占满盆腹腔，出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。 　　恶性卵巢肿瘤早期常无症状，一旦出现腹胀症状或发现腹部肿块时疾病已至晚期。晚期时肿瘤广泛转移，病人可有腹痛、腰痛或下腹疼痛。末期病人出现明显消瘦、贫血、水肿、衰竭等恶病质表现。 　　2.体征　妇科检查可触及子宫一侧或两侧的卵巢囊性、实质性或半实性包块，表面光滑，活动，与周围组织无粘连，或肿块表面高低不平，与周围组织有粘连，固定不动，可有腹水。 　　（五）并发症 　　1.卵巢肿瘤并发蒂扭转 当病人突然转身或连续旋转时，肿瘤由于偏向于身体一侧而发生蒂扭转，引起静脉回流受阻，瘤内血容量剧增或血管破裂，瘤内充满血液后致使动脉血流受阻，发生坏死、破裂或感染，表现为一侧下腹腹痛加剧，或一侧下腹痛伴恶心、呕吐甚至休克，是妇科常见急症。 　　 　　2.卵巢肿瘤破裂 卵巢肿瘤破裂有外伤性及自发性两种。破裂时病人可有轻度或剧烈腹痛、恶心呕吐、出血性休克和腹膜炎。 　　3.卵巢肿瘤感染 常见于肿瘤蒂扭转和肿瘤破裂。表现为高热、腹痛、肿块、腹部压痛、肌紧张及白细胞计数升高等腹膜炎征象。 　　（六）辅助检查 　　1.细胞学检查 在腹水和腹腔冲洗液中查出癌细胞，对于确诊、确定卵巢分期和选择治疗方案有意义。 　　2.影像学检查 B超检查、X线检查、CT及MRI、淋巴造影。 　　3.腹腔镜检查 对腹腔肿块、腹水或可疑卵巢恶性肿瘤者采用腹腔镜检查。 　　4.测定病人血清中肿瘤标志物 如AFP，协助诊断卵巢内胚窦瘤等卵巢肿瘤；检测卵巢上皮性癌病人血清中CA125，对确诊浆液性腺癌有帮助；血清中hCG浓度过高对诊断原发性卵巢绒癌有意义。 　　（七）治疗原则 　　1.良性肿瘤 一旦明确诊断，应进行手术治疗。仅怀疑为卵巢瘤样病变且直径小于5cm者，可进行短期随访观察。手术范围应依据病人年龄、生育要求和肿瘤情况而定，对年轻病人有一侧卵巢肿瘤者应保留对侧正常卵巢；两侧卵巢肿瘤者应行肿瘤剥除术，保留部分卵巢组织。对围绝经期妇女应高度警惕肿瘤恶变，做全子宫及双侧附件切除，对可疑病变部位进行快速活组织检查，决定相应手术范围及其他治疗措施。 　　2.恶性肿瘤 对恶性肿瘤应采取综合治疗方案。原则是手术为主，化疗、放疗为辅。 　　手术治疗 一旦疑为恶性肿瘤，应立即手术治疗。手术范围依肿瘤类型、肿瘤分期和病人年龄、对手术的耐受等情况而定。 　　化疗 为主要辅助治疗措施。卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，可用于手术后预防复发、延长生命；对无法手术的晚期病人先行化疗，可减少腹水，缩小或松动肿块，以提高手术效果。 　　放疗 放疗对于某些卵巢肿瘤可有较好疗效，无性细胞瘤对放疗非常敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。放疗方法有应用60钴或直线加速器做外照射，及在腹腔内灌注放射性核素做内照射。 　　（八）护理措施 　　1.心理支持。 　　2.手术护理 按妇科腹部手术病人护理。 　　3.化疗 按化疗护理常规护理。 　　4.放疗护理 按放疗护理常规护理。 　　5.健康宣教 卵巢肿瘤治疗后易复发，应坚持长期随访。随访时间为：手术后1年内，每月1次；术后1～2年，每3个月1次；术后2～3年，每6个月1次；术后3年以上，每年1次。 　　 第六节　子宫内膜异位症 　　（一）概述 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症。本病一般发生于育龄妇女，以25～45岁多见，发生率为10%～15%。25%～35%的不孕病人与内膜异位症有关。 　　异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，最常见的被侵犯部位依次为：卵巢、子宫直肠陷凹、阔韧带、子宫骶韧带、直肠、乙状结肠、膀胱及输尿管。 　　 　　（二）病因及发病机制 　　关于病因主要有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传因素和免疫学说等。 　　（三）病理改变 　　子宫内膜异位症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和粘连形成。病灶中可见到子宫内膜间质、子宫内膜腺体、纤维素、出血4种成分。 　　（四）临床表现 　　1.症状 　　（1）疼痛：疼痛的特点是痛经，继发性渐进性痛经是其典型症状。疼痛位于下腹、腰骶部，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经前1～2天始，经期第1天最剧烈，以后逐渐减轻，至经后数日。随着时间的推移，痛经往往进行性加重。 　　（2）不孕：正常妇女的不孕率约为15%，内膜异位症病人可高达40%。其原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连、输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。 　　（3）自然流产率增加：正常妇女的自然流产率约为15%，内膜异位症病人可高达40%。其原因与升高的PG刺激子宫收缩、干扰受精卵着床有关。 　　（4）月经失调：15%～30%病人表现为经量增多、经期延长或经前、经后少量的出血。这与卵巢功能紊乱、不排卵、黄体功能不足、浅表的宫颈内膜异位或同时合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 　　（5）性交痛：30%病人有性交痛，是由于异位内膜使周围的组织充血肿胀、纤维化粘连等，当性交时由于子宫颈受到碰撞使子宫收缩向上提升而引起。多见于子宫直肠陷凹的异位病灶或因病变导致子宫后倾固定时，以月经来潮前与经期最明显。 　　（6）其他特殊症状 　　1）肠道子宫内膜异位症病人可出现与月经周期相关的腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血，甚至肠梗阻。 　　2）泌尿系统子宫内膜异位症病人，可在经期出现尿频、尿痛。 　　3）腹壁瘢痕子宫内膜异位症，如剖宫取胎术后出现的周期性腹部瘢痕疼痛和逐渐增大的包块。 　　4）子宫内膜异位囊肿破裂时刺激腹膜而引起恶心、呕吐、肛门坠胀。 　　2.体征 　　典型的表现为子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、子宫骶韧带触及痛性结节。 　　卵巢子宫内膜异位囊肿时，在一侧或双侧附件扪及与子宫相连的活动度差的囊性包块，有轻压痛。 　　若病变累及直肠阴道隔时，可在阴道后穹隆处扪及甚至可直接