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主管护师考试辅导　　　　 妇科护理学 第八章　妊娠期合并症妇女的护理 　　心脏病 　　妊娠对心脏病的影响 　　1.妊娠期 　　总循环血量增加，妊娠32～34周达高峰。 　　2.分娩期 　　第二产程时孕妇需屏气。 　　3.产褥期 　　产后3日内仍是心脏负担较重的时期。 　　心脏病对妊娠的影响 　　根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级： 　　Ⅰ级：一般体力活动不受限制。 　　Ⅱ级：一般体力活动轻度稍受限制，休息时无自觉症状。 　　Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。 　　Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心力衰竭症状，体力活动后加重。 　　口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难 　　根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。 　　1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，且无其他并发症者，密切监护下可以妊娠。 　　2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。如已妊娠应在早期终止。 　　临床表现 　　1.早期心力衰竭 　　①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短； 　　②休息时心率超过110次/分； 　　③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气； 　　④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 　　2.左心衰：肺淤血 　　①呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早）→端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘、急性肺水肿（最严重）； 　　②咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有）； 　　③疲倦、乏力、头晕、心慌； 　　④少尿及肾功能损害症状； 　　体征：肺底湿啰音，心脏扩大，奔马律。 　　 　　3.右心衰：体循环淤血 　　症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。 　　体征：（2个脖子一条腿） 　　>>颈静脉怒张 　　>>肝-颈静脉回流征（＋）—具特征性 　　>>肝大 　　>>水肿—低位 　　 　　4.全心衰竭 　　右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。 　　辅助检查 　　1.心电图。 　　2.X线检查：显示有心脏扩大。 　　3.超声心动图。 　　4.胎儿电子监护仪：预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。 　　治疗原则 　　1.非孕期：根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。 　　2.妊娠期：凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。 　　3.分娩期：心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，子宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，子宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。 　　4.产褥期：产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。 　　护理措施 　　1.非孕期：根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。 　　2.妊娠期 　　（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。 　　（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g。 　　（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。 　　3.急性心力衰竭的紧急处理：病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%乙醇湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿药、扩血管药（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。 　　吸氧、端坐位、腿下垂、强心、利尿、打吗啡 　　4.分娩期 　　（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心衰的症状及体征。 　　>>第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。 　　>>第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后反应。 　　>>严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。 　　（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。 　　（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。 　　（4）给予生理及情感支持。 　　5.产褥期 　　（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证休息，镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。 　　（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，及时回乳。产后预防性使用抗生素及恢复心功能的药物。 　　（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。 　　（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。 　　【例题】 　　妊娠合并心脏病开始使用抗生素预防感染合适的时机是 　　A.无论什么时候使用均可 　　B.产后立即给予抗生素 　　C.分娩期开始使用至产后1周 　　D.分娩期开始持续至整个产褥期 　　E.分娩期开始使用3天    『正确答案』C 『答案解析』妊娠合并心脏病开始使用抗生素预防感染，严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。 　　心脏病孕妇最危险的时期是 　　A.妊娠24～27周 　　B.妊娠28～31周 　　C.妊娠32～34周 　　D.妊娠35～36周 　　E.妊娠37～38周    『正确答案』C 『答案解析』心脏病孕妇最危险的时期是妊娠32～34周，因为此时期孕妇好发心衰。 　　妊娠合并心脏病产后结扎的适宜时间是 　　A.产后24小时内 　　B.产后3天左右 　　C.产后1周左右进行 　　D.产后1个月内 　　E.产后1个半月内    『正确答案』C 『答案解析』妊娠合并心脏病产后结扎的适宜时间是产后1周左右进行。 　　病毒性肝炎 　　妊娠对病毒性肝炎的影响 　　妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。 　　原因： 　　①孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重； 　　②体内雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄； 　　③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒； 　　④分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。 　　病毒性肝炎对妊娠的影响 　　（1）对孕妇的影响 　　>> 加重妊娠反应 　　>> 妊娠期高血压疾病发生率增高 　　>> 产后出血 　　>> DIC 　　（2）对胎儿及新生儿的影响 　　围生儿患病率及死亡率高。围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。 　　辅助检查 　　1.肝功能检查 血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素＞17μmol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。 　　2.血清病原学检测及意义 　　（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。 　　（2）乙型病毒性肝炎 　　☆ HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。 　　☆ 抗HBsAb是机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。 　　☆ HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。 　　☆ 抗HBeAb是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。 　　☆ 抗HBcAg-IgM是表示HBV在体内复制，肝炎急性期。 　　☆ 抗HBcAg-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。 　　（3）丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。 　　3.凝血功能及胎盘功能检查：凝血酶原时间、HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等。 　　治疗原则 　　肝炎病人原则上不宜妊娠。 　　妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。 　　妊娠期重型肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应＜0.5g/kg，增加糖类，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。 　　妊娠末期重型肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。 　　产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。 　　护理措施 　　1.加强卫生宣教，普及防病知识。重视围生期保健，提倡生殖健康。已患肝炎的育龄妇女应避孕。患急性肝炎应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。 　　2.妊娠合并轻型肝炎者的护理与非孕期肝炎病人相同，更需注意增加休息，避免体力劳动。加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含糖类、低脂肪食物的摄入。保持大便通畅。定期产前检查，防止交叉感染。 　　阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200IU，至分娩。 　　3.妊娠合并重症肝炎者需保护肝脏，积极防治肝性脑病。保持大便通畅，并严禁肥皂水灌肠。严密观察有无性格改变，行为异常，扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。并严密监测生命体征，记出入液量。注意观察有无出血倾向。预防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。 　　4.分娩期密切观察产程进展，避免各种不良刺激，防止并发症发生。并监测凝血功能。于临产前1周开始服用维生素K、维生素C，临产后备新鲜血。阴道助产缩短第二产程，严格执行操作程序。胎儿娩出后，正确应用缩宫素、止血药，预防产后出血。严格执行消毒隔离制度，应用广谱抗生素预防其他感染性疾病的发生。 　　5.产褥期观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。 　　母乳喂养的注意事项 　　①乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳。 　　②母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。 　　③新生儿已接受免疫，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。 　　④对不宜哺乳者，可口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝退乳，不宜使用雌激素退乳。 　　⑤新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注1ml的HBIG，出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎疫苗。 　　⑥继续保肝治疗，加强休息和营养，指导避孕措施。 　　【例题】 　　妊娠合并肝炎的产后处理正确的是 　　A.产后继续保肝治疗 　　B.新生儿不需要特殊处理 　　C.高脂、高蛋白、高糖饮食 　　D.产后常规用雌激素退奶 　　E.母乳喂养    『正确答案』A 『答案解析』妊娠合并肝炎产后需要继续保肝治疗，根据具体情况判断是否母乳喂养，根据肝炎情况新生儿需要对应处理，妊娠合并肝炎要求患者低蛋白饮食，减轻肝脏负担，产后退奶不可以用雌激素，因为雌激素在肝脏灭活加重肝脏负担，所以本题A正确 　　糖尿病 　　妊娠对糖尿病的影响 　　①使原有糖尿病病人的病情加重。 　　②使隐性糖尿病显性化。 　　③使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。 　　④产妇易发生低血糖，胎盘娩出后，应及时下调胰岛素剂量。 　　⑤糖耐量减低，孕妇极易发生酮症酸中毒。 　　糖尿病对妊娠的影响 　　（1）对孕妇影响：受孕率基本不受影响；但流产、妊娠期高血压疾病、巨大儿、手术产、产伤及产后出血、羊水过多、胎膜早破、早产、泌尿系感染、酮症酸中毒明显增高。 　　（2）对胎儿的影响：巨大儿发生率高，胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。 　　（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。 　　辅助检查 　　1.血糖测定　空腹血糖≥7.0mmol/L者。此用于糖尿病合并妊娠的诊断 　　2.葡萄糖耐量试验　禁食12小时后，口服葡萄糖75g。血糖值诊断标准为：空腹：5.1mmol/L，1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L，若任何一项达到或超过上述血糖，即可诊断GDM。 　　3.胎儿监测　如胎儿超声心动图检查、无应激实验、胎盘功能测定。 　　4.肝肾功能检查　24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。 　　治疗原则 　　糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。 　　护理措施 　　1.非孕期 指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。 　　2.妊娠期 　　（1）指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。预防各种感染，缓解心理压力。 　　（2）孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。 　　（3）通过B超、胎儿超声心动图、胎动计数、胎心监护、胎盘功能测定等了解胎儿健康状况。 　　（4）控制孕妇饮食，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。 　　（5）适度运动。 　　（6）提供心理支持，维护孕妇自尊。 　　3.分娩期 在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38～39周）。 　　妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。 　　胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。 　　阴道分娩时，应严密监测血糖、尿糖和尿酮体。鼓励产妇左侧卧位。密切监护胎儿状况。 　　产程时间不超过12小时。 　　无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。 　　4.产褥期 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后需重新评估胰岛素的需要量。预防产褥感染，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科和内科复查。 　　【例题】 　　妊娠合并糖尿病的孕妇尽可能将血糖控制在 　　A.稍高于正常或正常范围内 　　B.正常或接近正常范围内 　　C.低于正常或正常范围内 　　D.高于正常或接近正常范围内 　　E.一定控制在正常范围内    『正确答案』B 『答案解析』妊娠合并糖尿病的孕妇尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内。 　　关于妊娠合并糖尿病分娩后的正确处理是 　　A.所生婴儿和正常儿一样 　　B.产褥期卧床休息1个月 　　C.主张母乳喂养 　　D.产后胰岛素治疗同产前 　　E.产后早活动    『正确答案』C 『答案解析』妊娠合并糖尿病分娩后无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。所以C正确。 　　急性肾盂肾炎 　　急性肾盂肾炎与妊娠的相互影响 　　>> 妊娠后患急性肾盂肾炎的危险增加； 　　>> 残余尿增多，为细菌在膀胱的繁殖创造了条件； 　　>> 增大的子宫压迫输尿管，形成机械性梗阻，易造成排尿不畅、尿潴留或尿液反流； 　　>> 妊娠期常有生理性糖尿，有利于细菌生长。 　　致病菌以大肠埃希菌最多见 　　临床上起病急骤，突然出现高热、寒战，体温有时可高达40℃。伴有头痛、周身酸痛、恶心及腰痛，出现尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状。排尿时常有下腹部疼痛。 　　高热可引起流产、早产。若在妊娠早期，高热还可使胎儿神经管发育异常，无脑儿发病率明显增高。 　　辅助检查 　　1.全身检查 肾区叩击痛阳性。 　　2.实验室检查 血白细胞增高，尿培养细菌阳性。 　　 　　 　　治疗原则 　　一旦确诊应住院治疗。治疗原则是支持疗法、保持泌尿道通畅和抗感染。 　　护理措施 　　1.一般护理 侧卧位卧床休息，减少子宫对输尿管的压迫。指导营养摄入，保证母婴需要。 　　2.保持泌尿道通畅 鼓励多饮水，入量不足时可输液，保持每日尿量在2000ml以上，达到对尿路冲洗和引流的作用。 　　3.配合用药护理 　　>> 抗感染治疗应选用对胎儿损伤小的抗生素。 　　>> 一般有效治疗24小时后症状有所改善，48小时后病情缓解。 　　>> 72小时后症状未改善应报告医师注意调整用药。 　　>> 治疗最短2～3周，完成治疗后7～10天取尿液复查尿培养。 　　贫血 　　妊娠期贫血的诊断标准不同于非孕期妇女。缺铁性贫血最为常见。 　　1.对母体的影响 妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇妊娠风险增加。重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症的发生，危及孕产妇生命。 　　2.对胎儿影响 因孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取母体血清铁的过程中，一般以胎儿组织占优势，故一般情况下胎儿缺铁程度不会太严重。若母体缺铁严重时，会影响骨髓造血功能致重度贫血，造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。 　　辅助检查 　　1.血常规 呈小细胞低色素性贫血。血红蛋白＜100g/L，血细胞比容＜0.30或红细胞计数＜3.5×1012/L，则可诊断为妊娠期贫血。 　　2.血清铁测定 孕妇血清铁＜6.5μmol/L（35μg/dl），为缺铁性贫血。 　　治疗原则 　　解除病因，治疗并发症，补充铁剂。如血红蛋白＜60g/L，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血。同时积极预防产后出血和产褥感染。 　　护理措施 　　1.预防 妊娠前积极治疗慢性失血性疾病，增加营养，必要时补充铁剂。 　　 　　2.妊娠期 建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，纠正偏食、挑食等不良习惯。多食富含铁的食物，如瘦肉、家禽、动物肝脏及绿叶蔬菜等。 　　铁剂的补充应首选口服制剂，补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收。 　　>>服用时间：饭后或餐中服用铁剂。 　　>>不良反应：黑便。 　　>>妊娠末期重度缺铁性贫血或口服铁剂胃肠道反应较重者，可采用深部肌内注射法补充铁剂。 　　>>血红蛋白在70g/L以下者应全休。 　　>>加强母儿监护，积极预防感染。 　　3.分娩期 临产前给止血药维生素K等并备新鲜血。严密观察产程，为减少孕妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产。预防产后出血。胎儿前肩娩出时，遵医嘱给予宫缩剂。 　　4.产褥期 密切观察子宫收缩及阴道流血，继续应用抗生素预防和控制感染，补充铁剂，纠正贫血。指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，采取正确的退乳方法，如口服生麦芽冲剂或芒硝外敷乳房。提供家庭支持，增加休息和营养，避免疲劳。 　　【例题】 　　妊娠合并贫血的孕妇补充铁剂应首选 　　A.食补法补充铁剂 　　B.注射法补充铁剂 　　C.输注法补充铁剂 　　D.口服制剂补充铁剂 　　E.静推法补充铁剂    『正确答案』D 『答案解析』铁剂的补充应首选口服制剂，补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收。 　　　　　　 第9页