1岁3～4个月龄表.doc

l岁3—4个月龄幼儿发展评估表 （人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用） 会员编号 宝宝姓名： 性别： 出生日期： 年龄： 本次评估日期 顺产 剖腹产 系第 次检查 一、体格发育（T）：总分20分，得分__________分，得分比________ Tl身长(cm) (1)男83.4—86.3，女81.8—84.8 12分 (2)男80.4—83.3，女78.9—81.7 10分 (3)男77.5—80.3，女75.9—78.8 6分 (4)男74.6—77.4，女72.9—75.8 4分 T2体重(kg) (1)男12.3—13.5，女11.5—12.6 12分 (2)男11.1—12.2，女10.4—11.4 10分 (3)男10.0—11.0，女9.3—10.3 6分 (4)男8.8—9.9，女8.2—9.2 4分 二、大运动（D）：总分40分，得分________分，得分比________ D1上楼梯 (1)扶栏两脚交替上楼梯 12分 (3)大人牵一手，两脚踏一级台阶6分 (2)扶栏两脚踏一级台阶 10分 (4)爬上台阶 4分 D2钻过山洞 (1)爬行销过山洞 12分 (3)大人帮助下进洞、出洞 6分 (2)爬进洞，退出洞 10分 (4)不会 0分 D3弯腰拾物 (1)会弯腰拾物到手 12分 (3)坐在地上拾到物 6分 (2)弯腰拾物，不稳 10分 (4)不会 0分 D4退步走 (1)退2步 12分 (3)扶手倒退走 6分 (2)退1步 10分 (4)不会 0分 三、精细动作（J）：总分40峰，得分_______分，得分比________ J1看书翻书 (1)拿正书，从头一页一页翻 12分 (2)拿正书，从头2—3页一翻 10分 (3)拿正书，从中间几页一翻 6分 (4)乱拿乱翻 4分 J2搭积木 (1)叠4块积木 12分 (3)叠2块积木 6分 (2)叠3块积木 10分 (4)不会 0分 J3三形板 (1)放正3块 12分 (3)放正1块 6分 (2)放正2块 10分 (4)不会 0分 J4涂涂画画 (1)涂出圆圈或线条 12分 (3)1—2条线条 6分 (2)线条很多 10分 (4)只会点点子 2分 四、语言能力（Y）：总分40分，得分________分，得分比________ Y1说出小名 (1)会说对自己的小名(双音)12分 (3)叫名字能答应 6分 (2)说出名字(单音) 10分 (4)不会 0分 Y2背儿歌 (1)背出2句完整的 12分 (3)背2句句尾 6分 (2)背出押韵的儿歌句尾 10分 (4)背1句句尾 2分 Y3跟说1、2、3 (1)会跟说1、2、3三个音 12分 (3)跟说1个音 6分 (2)跟说两个音 10分 (4)不会 0分 Y4说出双音词 (1)能说3个双音词 12分 (3)能说1个双音词 6分 (2)能说两个双音词 10分 (4)不会 0分 五、认知能力（R）：总分40分，得分_______分，得分比________ R1三形板中认识方形、圆形 (1)从三形板中找出3种图形12分 (3) 找对1种图形 6分 (2)找对两种图形 10分 (4)不会 0分 R2配对图片 (1)6对 12分 (3)4对 6分 (2)5对 10分 (4)≤3对 4分 R3认识身体部位 (1)9个部位 12分 (3)7个部位 6分 (2)8个部位 10分 (4)名6个部位 4分 R4配对颜色 (1)配对3种颜色 12分 (3)配对1种颜色 6分 (2)配对2种颜色 10分 (4)不会 0分 六、行为能力（X）：总分30分，得分______分，得分比________ X1用小勺吃饭 (1)全顿饭自己用勺吃 12分 (3)用勺吃2口 6分 (2)半顿饭自己用勺吃 10分 (4)不会自己用勺 0分 X2认路 (1)认识并找到家门口 12分 (3)找到门口不敢认门 6分 (2)找到街口或走廊口 10分 (4)不会认路 0分 X3会做哭、笑的表情 (1)会按吩咐做哭、笑的表情12分 (3)理解哭、笑，但不会做 6分 (2)会一种表情 10分 (4)不理解，不会做 0分 七、保健措施（B）：总分40分，得分_______分，得分比________ B1合理喂养 (1)每日5餐，有牛奶、谷、蛋、豆、菜、肉禽类 12分 (2)每日5餐，食物少1种 10分 (3)每日4餐，食物少1种 6分 (4)每日4餐，食物少2种 4分 B2补充维生素AD、钙、碘 (1)经常补充 12分 (3)少1种 8分 (2)不经常补充 10分 (4)少2种 4分 B3饮食习惯培养 (1)定时、定点、定量 12分 (3)定时，不定点和定量 6分 (2)定时、定量、不定点 10分 (4)都不定 2分 B4户外活动，早期教育训练 (1)经常进行 12分 (3)很少进行 6分 (2)不经常 10分 (4)不做 0分 评估人： 评估日期： 3