以一起火灾为例浅谈火灾事故全链条调查.pdf

消防科学与技术2023年 8 月第 42 卷第 8 期火灾调查研究以一起火灾为例浅谈火灾事故全链条调查高霄（北京市消防救援总队，北京 100035）摘要：消防救援机构推进火灾事故延伸调查已在全国全面推进，亟须针对流通渠道追责方式及质量监管方法开展研究。本文基于锂电池电动自行车火灾，系统研究全链条调查的方法和技术手段。研究表明，全链条调查可推动地区的锂电池产品专项整治，提高火灾风险防控能力，使行业监管部门的整治措施更有针对性，为延伸调查提供新技术手段。关键词：火灾调查；延伸调查；全链条调查；锂电池火灾；电动自行车火灾中图分类号：X928.7；D631.6 文献标志码：A 文章编号：1009-0029（2023）08-1159-04近年来，消防救援机构推进火灾事故延伸调查，把握火灾事故调查主动权，牵头成立事故调查组开展事故调查工作的形式已在全国全面推进，对涉及安全监管责任、政府部门履职和企业单位主体责任落实等情况的追责都能够依法查清、严肃处理，发挥事故调查处理的警示教育作用。通过调查发现，针对居住场所火灾事故中商品流通渠道的追责方式及质量监管方法尚未开展深入研究。大部分由产品质量问题引发的火灾事故发生后，仅能追究直接使用者的相关责任。在火灾事故调查新技术1-3、新装备应用4-6的基础上，可对商品生产、经营和销售等流通渠道中涉及起火原因的相关事实开展全链条调查，发现产品质量问题，查清火灾事故的诱因，对违法违规的生产、销售行为依法进行打击，同时为产品质量监管提供事实证据和科学依据。本文分析了一起较大火灾的全链条调查，研究了全链条调查的方法和技术手段，探讨了全链条调查在延伸调查中的作用和应用价值，为开展流通商品质量类火灾事故全链条调查工作提供新的理论和技术手段。1火灾事故全链条调查案例分析近年来，全国范围内连续发生锂电池电动自行车火灾事故，造成严重的人员伤亡和财产损失7-9。采用全链条调查的模式，由不合格锂电池使用这一关键环节入手，追溯到锂电池生产、销售环节，发现不合格锂电池在生产、销售、使用阶段均存在较高的火灾风险。1.1火灾事故概况及起火原因调查2021 年 9 月 20 日凌晨，北京市通州区某小区居民住宅发生火灾，造成 5 人死亡。火灾发生后，北京市消防救援总队第一时间启动区域协作和专业联勤队组织火灾事故调查，同时提请市政府成立由消防牵头的火灾事故调查组，由应急、市场监管、公安、住建、商务、邮政、人力社保、市总工会、通州区政府等组成，并邀请市纪委市监委全程参加调查工作。针对锂电池电动自行车火灾诱因难查、责任难分、源头问题难找等难点，开展了全链条调查。调查组严格按照火灾事故调查程序，综合认定起火部位位于居民住宅南侧阳台，起火点位于阳台西侧地面锂电池充电位置，起火原因为锂电池充电过程中发生内部故障。1.2火灾事故全链条调查与分析1.2.1全链条调查的组织结合火灾现场情况和起火原因的调查结果，分析了该起火灾全链条中的主要要素和最终落脚点，明确了 2个调查条线，见图 1。1.2.2运用新技术手段获取关键证据在火灾原因调查过程中，公安机关对嫌疑人进行控制，消防部门依法配合公安机关运用电子数据恢复技术，调取了火灾当事人、电池销售人、电动自行车销售人、电池生产厂家联系人等之间的通信内容、转账记录，并进行提取与分析，获取了大量关于电池和电动自行车经销的文字、语音、视频、图片信息。调查人员查实了在京的电池库房，提取到了与起火电池同批次、同型号的 10块电池的流向记录，并快速部署公安机关联合进行追查，确定 6 块电池返厂、1 块电池起火，并将其余 3 块电池全部追回，为针对电池质量问题开电池充电电池来源电池销售渠道电池生产情况电池质量（a）电池充电链条电动自行车使用电动自行车改装电动自行车销售渠道电动自行车质量（b）电动自行车使用链条图 1锂电池电动自行车火灾全链条调查流程图Fig.1Flow chart of the full chain investigation of lithium battery electric bicycle fire 1159Fire Science and Technology,August 2023,Vol.42,No.8展全链条调查获取了关键证据。1.2.3运用专业鉴定技术查明关键事实针对电动自行车质量问题，调查组依托中国质量认证中心，及时获取了电动自行车产品的 3C 证书、试验报告、产品合格证等信息；依托中国电子技术标准化研究院，对涉事电池和电动自行车存在的质量问题进行了检验鉴定，为分析改装情况、研判质量问题打下基础。经过专业机构的检验鉴定，涉事电池在外观、电压参数、充放电接口以及容量测试等方面均存在不符合标准要求的情况，见表 1。表 1涉事电池检验鉴定数据分析Table 1Inspection and identification data analysis of battery involved项目锂电池尺寸标称电压/V充电电压/V充放电接口检验鉴定结果292 mm223 mm167 mm62.971.4同口标准规范及产品性能指标要求340 mm160 mm177 mmGB1776-2018 电 动自 行 车 安 全 技 术 规范，蓄电池标称电压小于或等于 48 VGB1776-2018 电 动自 行 车 安 全 技 术 规范，电动自行车的蓄电池最大输出电压应当小于或等于 60 VGB/T 36972-2018电动自行车用锂离子蓄电池对比分析结果检测结果与铭牌信息不一致检测结果超出规范 指 标，不 符 合规范要求检测结果超出规范 指 标，不 符 合规范要求不符合规范要求针对涉事电动自行车的结构及运行能力进行检验鉴定，确定涉事电动自行车在外观、电池舱结构、运行测试等方面与同品牌同型号电动自行车多处不一致，涉嫌改装，检验鉴定情况见表 2。表 2涉事电动自行车检验鉴定Table 2Inspection and identification of electric bicycles involved项目外观电池舱鞍座运行测试检验鉴定结果增加了保险杠与 后 车 筐（储物 箱），无 脚蹬、传动链条增大体积长度约 510 mm最高运行车速48 km/h标准规范及产品性能指标要求电动自行车安全技术规范 第4.1.a 条规定，电动自行车必须具有脚踏骑行能力电动自行车安全技术规范 第6.3.4.3.a 条规定，蓄电池固定在电池组盒内，蓄电池与电池组盒合理匹配，电池组盒与电池组盒安装位置合理匹配，防止改变电池容量或电压电动自行车安全技术规范 第6.1.5.b 条，鞍座长度小于或等于 350 mm电动自行车安全技术规范 第4.1.c 条，最高设计车速不超过25 km/h存在问题不 符 合 规 范要求增 大 电 池 舱体积，为后期增 大 电 池 容量 或 电 压 提供便利条件不 符 合 规 范要求不 符 合 规 范要求1.2.4组织职能部门深入调查产品质量消防部门作为牵头单位，在全链条调查中与市场监管、公安等部门联合协作办案，共同前往电池生产企业，核实生产经营情况，提取了该企业的电池零配件采购单、进出货单据、电池检测材料，以及电池组零部件、电池成品等相关证据，发现了电池存在问题的线索。结合专业机构的鉴定结论，深入调查确定涉事电池生产企业为“零配件组装+贴牌”的生产、销售模式。企业未执行相关的国家和行业标准，也未制定相关的企业标准，生产的电池均不符合标准的要求。这类非标电池安装到成品电动自行车时，首先要改装电动自行车本体，这一过程也增加了电动自行车的火灾风险。1.2.5应用调查结果开展火灾风险防控北京市消防救援总队在全链条调查的基础上推动了市政府专题研究并主导开展锂电池全链条专项整治，依据调查出的问题，推动市场监管局更新了监管商品名录，扩大了商品质量监管范围、完善了网络销售渠道监管程序，明确了销售改装、拼装电动自行车的监管职责。在降低同类火灾事故发生数量，减少同类火灾事故风险，提高火灾风险防控意识方面发挥了积极的作用。2全链条调查技术方法的研究2.1调查对象的确定开展火灾事故全链条调查必须在查清火灾原因的基础上进行，调查对象应与火灾直接相关、市场准入标准清晰、流通渠道监管明确、使用方法或操作流程固定准确等，包含电气线路、用电器具、装饰装修材料、易燃易爆危险化学品、机器设备等10-12。2.2调查条线的制定确定调查对象后，调查人员针对调查对象梳理相关法律、法规、标准、规范，基于产品质量制定调查条线，见图 2。商品来源销售渠道生产情况商品质量图 2基于产品质量的全链条调查条线模型Fig.2A full chain survey line model based on product quality按照调查条线走访调查对象的购买渠道，查找规格型号相同的商品，对调查对象或与调查对象同品牌型号的商品开展质量检测，查找生产来源。协同市场监管部门和公安机关对调查对象开展调查取证和检验鉴定。依据相关法律法规对生产、销售、使用环节进行审核审查，最终找到调查的关键点。获取调查关键点后，开展产品质量检测，针对标准应用、销售流通方式和安全使用方法1160消防科学与技术2023年 8 月第 42 卷第 8 期等环节的违法事实逐项进行深度调查。2.3调查手段的运用开展火灾事故全链条调查一般从使用环节切入，溯源过程存在取证难、复原难和调查对象易灭失等难题。目前，火灾调查中的电子数据恢复技术，是可以直接查证购买对象、获取渠道和交易证明的主要技术手段。利用使用者、销售者等直接责任人的手机、电脑、聊天数据可以有效确定产品的生产企业13-14。对于容易在火灾中损毁灭失的调查对象，可以通过监控视频分析技术15-17和电子数据提取技术，查找调查对象的来源和购买渠道，进而确定产品的生产企业。2.4调查工作的作用火灾事故全链条调查是在火灾原因调查的基础上，针对与火灾发生、发展、蔓延有直接关系的产品而开展的二次调查，是发现产品火灾隐患的技术调查过程。针对本文分析的案例，通过调查发现了锂电池在生产组装、检验检测、销售使用等环节均存在风险隐患，这些问题也为相关行业的监督提供了技术依据，见表 3。2.5调查结果的应用全链条调查的实施是对各方责任的梳理，其中包括行业部门监管责任的梳理，能够直接发现违法违规线索并查证事实证据。因此，全链条调查结果服务于火灾事故的处理，能够推进行业监管部门更好地发挥监管作用。3结 论（1）北京市消防救援总队应用全链条调查推动了锂电池产品的全链条专项整治，更新了锂电池产品的监管商品名录，扩大了质量监管范围、完善了网络销售渠道监管程序，明确了销售改装、拼装电动自行车的监管职责，在火灾风险防控工作中发挥了重要作用。（2）全链条调查在产品质量、适用标准和规范使用等行业监管方面具有实际意义，能够发现与火灾发生、发展、蔓延有关的直接问题，可以厘清各方责任，能够有效梳理行业监管职责，使整治措施更有针对性。（3）随着火灾事故延伸调查和消防救援机构牵头组织火灾事故调查处理的深入推进，全链条调查可以有效补齐流通商品故障类火灾的调查追责范围，尤其是针对居住场所此类火灾的调查，将各环节涵盖在火灾事故调查范围内，为延伸调查提供新技术手段。参考文献：1 STEENHANSEN A,STORESUND K,SESSENG C.Learning from fire investigations and research-A Norwegian perspective on moving from a reactive to a proactive fire safety managementJ.Fire Safety Journal,2021,120:103047.2 HARDING M,HARRISON K,ICOVE D.Applying archaeology to fire investigation techniques:A reviewJ.Forensic Science International,2022,341:111511.3 GERNAY T,ZEHFUSS J,BRUNKHORST S,et al.Experimental investigation of structural failure during the cooling phase of a fire:Timber columnsJ.Fire and Materials,2022:1-16.4 张玉斌,程婧园,杨萌.现代信息技术在火灾调查中的应用J.消防界,2022,8(17):50-52.5 ZHANG G W,ZHOU X,ZHU G Q,et al.A new accident analysis and investigation model for the complex building fire using numerical reconstructionJ.Case Studies in Thermal Engineering,2019,14:100426.6 朱晨皓,吴瑞生.视频分析技术在一起火灾事故调查中的应用J.消表 3锂电池全链条调查结果汇总表Table 3Summary of investigation results for the full chain of lithium batteries隐患类型组装工艺粗糙电芯质量无保障部分保护装置起不到作用不具有第三方检测资质的机构进行出厂检测电池销售渠道种类多，监管困难隐患形式锂电池的线路连接不牢、焊接工艺不规范、封胶工艺不佳、锂电池固定措施不合理厂家使用放电测试性能为 B、C 甚至D 的劣质电芯和回收的各项性能不达标的旧电池翻新使用厂家使用价格低廉、防护性能不合格的保护板组装电池，甚至出厂前不对保护板进行性能测试厂家不进行第三方检测、第三方检测报告型号与产品实际型号不匹配、送检的第三方检测机构根据厂家“需要”定制检测项目，规避不合格项锂电池销售通过但不限于网上购买、门店购买、快递和外卖人员集中租赁、熟人介绍以微信转账形式购买和改装后再次售卖等多种形式火灾风险在晃动、碰撞、泡水时易引起电池外部绝缘保护膜或连接线皮破损，最终导致短路燃烧或爆炸使用劣质和翻新的电芯均会影响整个电池组的蓄能，导致充放电不稳定，电池爆燃的概率也大幅上升发生过电压或过电流的情况时保护板起不到断电的作用，电池会迅速发生热失控，易引发爆炸起火事故对锂电池各项指标和安全防护措施未进行最后的确认，不能满足在日常环境条件下正常工作的要求，极易发生泄漏、短路甚至起火爆炸事故超标电池容易引发车辆电气线路过载、短路等故障，质量安全得不到保障监管措施加大产品抽检力度，采取进一步提高市场准入门槛、强化事前干预监管等措施强化安全管理工作加大对假冒伪劣产品的打击力度，并广泛采取锂电池市场“熔断”机制，对涉及严重影响电池安全，可能导致人员伤亡和重大财产损失的厂、商家采取吊销执照、禁止从事相关行业等措施修订并严格执行电动自行车及锂电池市场准入机制，规范配件采购、出厂销售等环节，市场监管等部门应当加大日常抽查力度和频次，对发现的违规甚至违法行为顶格执法处理建立健全电动自行车市场“黑名单”机制，对凡是检测不合格擅自流入市场、未按照要求进行检测、第三方检测机构违法出具检测合格报告等违法问题，除依法予以坚决打击处理以外，依照规定拉入“黑名单”进行封杀处理，严防不合格产品流入市场采取多种形式加大电动自行车起火爆炸造成人员伤亡的宣传和报道，重点宣传事故造成的严重后果和对违法嫌疑人的违法处理等，震慑犯罪、警醒群众、规范市场1161Fire Science and Technology,August 2023,Vol.42,No.8防科学与技术,2022,41(9):1325-1328.7 梁雪.典型电动自行车火灾事故案例分析J.劳动保护,2022(7):78-80.8 丁宏军.电动自行车电气火灾高发原因分析与防控建议J.建筑电气,2022(5):3-5.9 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for circulation channels.This article is based on the fire of lithiumion battery electric bicycles,and systematically studies the methods and technical means of full chain investigation.Research has shown that the full chain investigation can promote the special rectification of lithium battery products in the region,improve fire risk prevention and control capabilities,make the rectification measures of industry regulatory authorities more targeted,and provide new technical means for extending the investigation.Key words:fire investigation;extension investigation;whole chain investigation;lithiumion battery fire;electric bicycles fire作者简介：高 霄（1985-），湖北恩施人，北京市消防救援总队火调技术处副处长，高级专业技术职务，主要从事火灾事故调查工作，北京市西城区西直门南小街 1号，100035。收稿日期：2023-05-11（责任编辑：毛星）1162