以“复视”为首发症状的肝细胞癌颅内转移1例.pdf

手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 69 以“复视”为首发症状的肝细胞癌颅内转移1例秦立昊1，张敏2，王凯1，贾中芝11.南京医科大学附属常州第二人民医院介入血管科，江苏 常州，213003；2.南京医科大学附属常州第二人民医院神经内科，江苏 常州，213003通讯作者：贾中芝，Email：【关键词】肝细胞癌；脑；转移【文章编号】2095-8331(2023)01-69-03DOI:10.3969/j.issn.2095-8331.2023.01.009本文著录格式：秦立昊，张敏，王凯，等.以“复视”为首发症状的肝细胞癌颅内转移 1 例 J.手术电子杂志，2023，10(1):69-71.肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床上常见的恶性肿瘤，HCC颅内转移少见，颅内转移患者的临床表现根据转移部位不同而不同，而以“复视”为首发症状的HCC颅内转移患者少见。本文报道了一例HCC患者，接受肝动脉化疗栓塞治疗后，以“复视”为首发症状的HCC颅内转移患者，在临床上实属少见，对诊断HCC颅内转移具有一定的指导意义，现报道如下。1 临床资料患者男性，49 岁，因“复视 3 d”入院。患者既往因HCC在南京医科大学附属常州第二人民医院介入血管科行 3 次肝动脉化疗栓塞治疗，末次治疗术中造影见肝内多发肿瘤染色，肿瘤由肝左、肝中、肝右多支动脉供血，分别经上述动脉予栓塞治疗，术后复查电子计算机断层扫描(computerized tomography,CT)示栓塞效果较好，见图 1。此次入院查体：神志清，精神可，皮肤粘膜轻度黄染，左侧眼球外展功能受限，无充血及水肿，见图 2。入院后头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查提示：垂体窝占位，考虑HCC颅内转移，见图 3。为了有效控制颅内转移灶，患者接受了垂体窝肿块的外放射治疗，治疗期间给予甘露醇脱水等对症治疗。患者在放射治疗后的 1.5 个月，复视未见任何好转，并且持续存在左侧眼球外展功能受限，最终患者死于肝功能衰竭。2 讨论HCC肝外转移并不罕见，其中肺转移最常见，骨转移次之，而颅内转移少见，发生率约为 0.2%2.2%1。HCC颅内转移患者的病情发展迅速、生存时间短，中位生存期仅有 13.8 个月2。HCC最常见的颅内转移部位是后顶叶，其次是额叶3。一项纳入 33 例HCC颅内转移患者的研究中，颅内多发转移 16 例，单发转移 17 例，在颅内单发转移的患者中，顶叶转移最常见（6 例），额叶转移（5 例）和枕叶转移（2 例）次之，颞叶转移、小脑转移、海绵窦转移及基底神经节转移各 1 例4。本例患者为HCC颅内单发转移，累及斜坡和垂体窝，并向上延伸至鞍上池，同时累及视交叉，导致患者出现“复视”，在临床上实属少见。HCC颅内转移患者的临床症状根据转移部位不同而不同，一项纳入 45 例HCC颅内转移患者的研究发现，临床症状有偏瘫、复视、构音障碍、步态不稳、失语症等5。另一项纳入 10 例垂体、鞍上池转移瘤患者的研究发现，患者出现了神经性眼部症状，包括复视、隐匿性视力丧失等，其中 2 例患者的复视、视力丧失等眼部症状为首发表现6。有研究报道复视和头痛是HCC颅内蝶鞍区转移的第一迹象1。也有研究报道眼肌麻痹是颅内蝶鞍区转移瘤的主要表现2。但在某些情况下，如恶性肿瘤的全身性并发症或中枢神经系统严重受累时，复视等眼部症状会被掩盖，不易察觉2。本例患者也是以“复视”为首发症状，主要原因是由于转移瘤向海绵窦外侧延伸，而海绵窦外侧壁中有滑车神经、外展神经等脑神经走行，因此垂体部位的转移瘤常会导致以上脑神经受累2。滑车神经支配上斜肌，受累时表现为患眼向下向外运动减弱；外展神经支配眼外直肌，受累时导致患侧眼内斜视。海绵窦内的脑神收稿日期：2022-12-17个案报道手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 70 经受累损伤导致眼部肌肉麻痹从而引起复视。HCC颅内转移患者在缺乏积极治疗的情况下，大多数在 6 个月内死亡，但在肝脏肿瘤得到控制的情况下，积极治疗可以显著延长生存时间2。垂体部位的颅内转移瘤治疗方式有：手术切除、放疗和化疗7。近年来，HCC颅内转移瘤的治疗逐渐有复杂化及个体化的趋势。海马保护性放疗、靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗显示出巨大的前景，同时多学科联合治疗也能够提高HCC颅内转移患者的生存时间5。该例患者由于全身一般条件较差，所以脑转移病灶仅接受了外放疗，但治疗后“复视”并未缓解，由于本例患者肝内广泛肿瘤病灶，且肝功能较差，最终死于肝衰竭。总之，HCC颅内转移较少见，转移到垂体、斜坡部位者更为少见；首发临床症状可以是“复视”等眼部症状，HCC患者一旦出现“复视”等眼部症状，应考虑存在颅内转移的可能，应进一步完善头颅MRI检查。一旦明确颅内转移，应根据患者的全身条件，选择合适的图 1 肝细胞癌介入栓塞治疗与CT随访 注：A-C 患者第三次肝动脉化疗栓塞手术，动脉造影示肝左内叶及肝右前叶近膈顶处见肿瘤染色（直箭头），肿瘤由肝左、肝中、肝右多支动脉供血（三角箭头）；D 术后复查CT见肝左内叶及肝右叶高密度碘油沉积，示栓塞治疗效果较好。图 2 患者左侧眼球外展功能受限。图 3 患者的头颅MRI影像学检查 注：A 磁共振T1 序列显示垂体窝有异常肿块（箭头）；B-D 分别为MRI增强T1 序列横断面、冠状面和矢状面，均可见异常肿块影（箭头），并且呈现不均匀强化，肿块累及斜坡和垂体窝，并向上延伸至鞍上池，视交叉升高并扭曲，垂体不能正常显示。治疗方案。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Vogel A,Meyer T,Sapisochin G,et al.Hepatocellular carcinoma J.Lancet,2022,400(10360):1345-1362.2 Johnson P,Zhou Q,Dao DY,et al.Circulating biomarkers in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma J.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2022,19(10):670-681.3 Nam HC,Sung PS,Song DS,et al.Control of intracranial disease is associated with improved survival in patients with brain metastasis from hepatocellular carcinoma J.Int J Clin Oncol,2019,24(6):666-676.4 Han MS,Moon KS,Lee KH,et al.Brain metastasis from hepatocellular carcinoma:the role of surgery as a 手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 71 prognostic factor J.BMC Cancer,2013,13:567.5 Duan J,Yue H,Liu K,et al.Brain metastases from hepatocellular carcinoma after hepatectomy J.Journal of Medical Colleges of PLA,2010,25(6):368-372.6 Santambrogio R,Bianchi F,Picardi E,et al.Nodule-in-nodule Hepatocellular Carcinoma:A Surprise Lesion J.J Gastrointestin Liver Dis,2021,30(4):429.7 Yamamura K,Beppu T,Miyata T,et al.Conversion Surgery for Hepatocellular Carcinoma Following Molecular Therapy J.Anticancer Res,2022,42(1):35-44.