胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜食管癌根治术患者的作用效果.pdf

年版）中国实用外科杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：钱阳 不同浓度右美托咪定对老年腹股沟疝开放修补术患者镇静程度及血流动力学的影响 山西医药杂志，（）：，：，：段乐乐，刘晶晶 双腹腔镜下 及 术治疗低位直肠癌的临床研究 现代肿瘤医学，（）：黄锦荣，肖吓鹏，李翰城，等 腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术的临床应用 海南医学，（）：（收稿日期：）胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜食管癌根治术患者的作用效果司辉锋，李鑫，马改改，姚翔燕（河南省人民医院麻醉与围术期医学科，郑州大学人民医院，河南 郑州 ；河南省直第三人民医院 麻醉科，河南 郑州 ）通信作者：姚翔燕，：摘要：目的观察胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜食管癌根治术患者的作用效果。方法回顾性收集 年月至 年 月于河南省人民医院接受胸腔镜食管癌根治术的 例食管癌患者的临床资料，依据麻醉方法将其分为观察组和对照组，对照组接受全身麻醉，观察组接受胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉。比较两组围手术期相关指标、麻醉药物用量、术后各时段视觉模拟量表（）评分、苏醒质量及术后认知障碍（）发生情况。结果观察组麻醉后监测治疗室（）停留时间、住院时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间和呼吸恢复时间均短于对照组（），瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均少于对照组（）；苏醒时及术后 、，观察组 评分均低于对照组（），重复测量方差分析显示，两组 评分的时间、组间及交互效应有统计学意义（）；两组 发生率比较差异无统计学意义（，）。结论相较于单纯全身麻醉，胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可进一步减轻胸腔镜食管癌根治术患者术后疼痛，提高其苏醒质量，同时减少麻醉药物用量，缩短 停留时间和住院时间，有利于术后康复。关键词：胸椎旁神经阻滞；全身麻醉；胸腔镜食管癌根治术；食管癌；镇痛；苏醒质量中图分类号：，（，；，）：，（），（）（），（），河南医学研究 年 月第 卷第 期 ，（），（），（）（，），：；食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高，我国因食管癌死亡的人数在所有恶性肿瘤中排名第四，且有逐年增加的趋势，严重威胁到我国人民的生命健康 。我国人口众多，城乡医疗水平参差不齐，加之食管癌早期缺乏特异性表现，部分患者发现时已处于疾病中晚期，定期体检有助于早期发现食管癌 。目前，根治性切除联合淋巴结清扫仍为食管癌的唯一治愈手段，近年来，腔镜技术已广泛应用于临床，胸腔镜食管癌根治术创伤小，术后康复快，符合快速康复外科理念，因此逐渐广泛应用于临床治疗工作中。多项临床研究表明，疼痛可引起循环动力学改变，可能诱发不良心血管事件，此外还容易引起围手术期并发症，影响预后。麻醉可有效抑制机体免疫功能尤其是细胞免疫功能，患者免疫功能降低则更容易发生术后感染，进一步促进恶性肿瘤细胞的传播、转移 。目前，有研究发现麻醉也是重要的预后影响因素，不同的麻醉方法对患者免疫功能的损伤程度也不同 。椎旁间隙内含丰富的血管神经和脂肪组织，向椎旁间隙注射适量局麻药可有效阻滞感觉、运动和交感神经纤维。胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉效果好，可有效抑制应激反应，且副作用较少 。基于此，本研究选取接受胸腔镜食管癌根治术的食管癌患者，探究胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对其疼痛和苏醒质量的影响。对象与方法 研究对象回顾性选取 年 月至 年 月于河南省人民医院接受胸腔镜食管癌根治术的 例食管癌患者的临床资料。（）纳入标准：术后经病理组织学活检明确诊断为食管癌；美国麻醉医师协会分级 级；初中及以上受教育程度；临床资料完整。（）排除标准：既往服用抗精神病药物；伴有免疫系统疾病；穿刺部位局部感染；有酗酒史和药物依赖史；严重凝血功能障碍；严重视听及语言交流障碍。根据麻醉方法，按照 比例进行分组，各 例，同时匹配两组患者性别、年龄等一般资料。观察组男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；美国麻醉医师协会分级级 例，级 例。对照组男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；美国麻醉医师协会分级 级 例，级 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（）。研究方法 对照组接受全身麻醉，术前禁食禁水，入室后建立静脉通道并监测患者生命体征。直接实施全身麻醉诱导，使用 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 ）、依托咪酯（江 苏 恩 华 药 业 股 份 有 限 公 司，国 药 准 字 ）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 ）和 罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 ）依 次 静 脉 注 射。术 中 给 予 丙泊酚（扬子江药业集团有限公司，国药准字 ）及 瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 ）持续泵注维持麻醉，并根据患者生命体征调整泵注速度，监测脑电双频指数值介于 。观察组接受胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，术前准备同对照组，患者保持左侧卧位并低头屈膝，充分暴露穿刺点，为右侧 、。将超声探头置于脊柱斜轴位，沿肋间隙进行长轴扫描，引导穿刺针（，）刺破肋横突韧带，置入胸椎旁间隙，感受到明显突破感，回抽无气无血表明穿刺针已经进入椎旁间隙，将 罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字 ）缓慢分次注入，超声下见胸膜下移、胸膜低压征和药物局部扩散。全身麻醉方法同对照组。河南医学研究 年 月第 卷第 期 ，观察指标（）围手术期相关指标，收集并比较两组手术时间、单肺通气时间、麻醉后监测治疗室（，）停留时间和住院时间。（）麻醉药物用量，比较两组患者舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼用量。（）视 觉 模 拟 量 表（，）评分，收集患者苏醒时、术后 、的 评分，分值 分，表示无疼痛 疼痛剧烈难忍。（）苏醒质量，统计比较两组患者睁眼时间、定向力恢复时间（说出自己年龄和出生日期的时间）、拔管时间和呼吸恢复时间。（）术后认知障碍（，）发生情况，收集患者术前 和术后 周的简易精神状态检查表 评分，总分 分，若手术前后得分差值 分则视为存在 。统计学方法选用统计软件 分析和处理研究数据。围手术期相关指标、麻醉药物用量、和患者苏醒质量用均数 标准差（珋 ）表示，两组间比较采用 检验；术后各时段 评分比较采用重复测量方差分析；两组患者 发生情况用率（）表示，组间比较采用 检验。为差异有统计学意义。结果 围手术期相关指标观察组 停留时间和住院时间短于对照组（），见表 。表 两组患者围手术期相关指标比较（珋 ）组别例数手术时间 单肺通气时间 停留时间 住院时间 对照组 观察组 注：为麻醉后监测治疗室。麻醉药物用量观察组瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均少于对照组（），见表 。表 两组患者麻醉药物用量比较（珋 ）组别例数瑞芬太尼 丙泊酚 舒芬太尼 对照组 观察组 术后各时段 评分苏醒时及术后 、，观察组 评分均低于对照组（）；重复测量方差分析显示，两组 评分的时间、组间及交互效应均有统计学意义（），见表 。表 两组患者术后各时段 评分比较（珋 ，分）组别例数苏醒时术后 术后 术后 对照组 观察组 时间 时间 组间 组间 交互 交互 注：与对照组比较，；为视觉模拟量表。苏醒质量观察组睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间和呼吸恢复时间均短于对照组（），见表 。表 两组患者苏醒质量比较（珋 ，）组别例数睁眼时间定向力恢复时间拔管时间呼吸恢复时间对照组 观察组 发生情况术后 周，观察组出现 例（），对照组出现 例（），观察组 发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（，）。讨论随着医疗技术和器械的进步，胸腔镜下食管癌根治术已广泛应用于临床。相较于开放手术，胸腔镜技术具有显著优越性 。相关研究显示胸腔镜下食管癌根治术除具有创伤较小、出血较少、术后恢复相对较快等优点外，也有较好的淋巴结清扫效果 。尽管如此，胸腔镜下食管癌根治术仍属于外科大手术之一，大多数食管癌患者仍不能耐受手术，若要促进患者术后快速康复，则必须加强其术后疼痛管理。麻醉作为手术的重要环节，影响到肿瘤患者的转归，如何使用合适的麻醉技术和麻醉药物来减轻患者术后疼痛、促进手术效果已成为迫切的临床需求 。已有研究证实胸椎旁神经阻滞可有效抑制术后应激反应，有效阻断手术创伤和疼痛带来的刺激 。本河南医学研究 年 月第 卷第 期 ，研究结果显示，苏醒时及术后 、，观察组 评分均低于对照组，表明胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效减轻胸腔镜食管癌根治术患者术后疼痛，这与上述研究结果一致。胸科手术中采用胸椎旁神经阻滞可在神经根水平阻滞感觉神经传入的伤害性刺激，全身麻醉可在中枢抑制迷走神经等次要传入途径，两种麻醉手段联合应用可有效避免中枢神经系统出现痛觉敏化，并对术后急性疼痛加以有效防控 。观察组瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均较低，这提示胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效降低胸腔镜食管癌根治术患者麻醉药物用量。有研究指出使用阿片类镇痛药物减轻手术疼痛极易增加术后疼痛强度，且术后痛觉敏感现象与药物使用剂量呈正相关 。椎旁阻滞具有良好的镇痛效果，可降低阿片类药物使用剂量，从而有效避免了术后痛觉敏感现象 。观察组 停留时间、住院时间等围手术期相关指标均较短，表明胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉降低了胸腔镜食管癌根治术患者苏醒延迟风险，降低了对血流动力学的影响，有利于稳定患者生命体征，具有较高的安全性。两组 发生率比较无明显差异。是一种普遍存在的术后并发症。相关研究显示，因手术导致的中枢神经系统炎症是诱发 的关键因素，椎旁神经阻滞通过预防性镇痛机制有效防控术后急性疼痛，因其较好的镇痛效果大幅减少了阿片类药物的使用剂量，在一定程度上避免了痛觉变态反应 。此外还可通过降低促炎因子的释放降低炎症反应，避免影响患者认知功能。但本研究结果中两组 发生率比较无明显差异，这可能与本研究样本量较小、病例收集时间有限等有关，从而导致研究结果存在偏倚，后期研究需对此加以改进，以更加全面地评估胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在胸腔镜食管癌根治术患者中的镇痛效果及对其苏醒质量的影响。结论胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效缓解胸腔镜食管癌根治术患者术后疼痛，提高苏醒质量，减少麻醉药物用量，缩短 停留时间和住院时间，有利于促进康复外科策略的实施。参考文献 贾瑞诺，盛漫曦，孔金玉，等 我国食管癌研究新进展 中国研究型医院，（）：李国仁，戴建华 我国早期食管癌筛查的研究进展 中华胸心血管外科杂志，（）：曹彬 全胸腔镜下食管癌切除术与常规手术的对比研究 中华生物医学工程杂志，（）：饶锟 规范化疼痛护理在食管癌患者中的应用及对疼痛状态和心理应激的影响 检验医学与临床，（）：?，：，（）：，（）：，（）：，?，：，（）：，：，：，（）：朱建坡，吕志峰，方洁，等 胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对食管癌根治术患者的效果及免疫功能的影响 实用医院临床杂志，（）：方家佳，李元海 超声引导下两点胸椎旁神经阻滞用于腔镜手术对患者应激水平和免疫功能的影响 临床和实验医学杂志，（）：黄代强，何建斌，徐明禹，等 超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对食管癌根治术患者应激状况及苏醒质量的影响 海南医学，（）：刘佳运，王俊 阿片类药物诱发痛觉过敏的机制及防治进展 国际麻醉学与复苏杂志，（）：，（）：高糑鹏，周志强，张利东，等 神经炎症介导海马 振荡异常在术后认知功能障碍中的作用 医学研究生学报，（）：（收稿日期：）河南医学研究 年 月第 卷第 期 ，