叙事医学赋能产科医患沟通.pdf

1论著！叙事医学赋能产科医患沟通1杜丽佳？那佳1田晓玲1杨志芬3杨晓霖文章编号：2 0 9 6-58 9 3（2 0 2 3）0 2-0 0 9 2-0 6【摘要】本文讨论了叙事医学在产科临床实践应用的必要性，阐明医患叙事能实现高效连接，缓解孕产妇压力，提升医患之间的沟通和决策的效率，同时提升产科医生的叙事素养，增强其职业身份认同，实现职业可持续发展。叙事医学在产科的临床实践能全面增强不同层次医务工作者的叙事意识，提升其叙事能力，赋能产科的可持续发展。【关键词】叙事医学；产科；构建医患叙事连接；人文意识Narrative medicine enabled obstetrical doctor-patient communication Du Lijia,2Na Jia,1TianXiaoling,Yang Zhifen,Yang Xiaolin,7 The Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050011,Hebei,China;2 School of International Education,Hebei Medical University,Shijiazhuang050000,Hebei,China;3 School of Foreign Languages,Southern Medical University,Guangzhou 510515,ChinaAbstract This paper discusses the necessity of narrative medicine in obstetric clinical practice,clarifies that doctor-patient narrative can achieve efficient connection,relieve maternal pressure,improve the efficiency of communication and decision-making between doctors and patients,andimprove the narrative literacy of obstetricians,enhance their professional identity,and realize sustainableprofessional development.The clinical practice of narrative medicine in obstetrics can comprehensivelyenhance the narrative awareness of medical workers at different levels,improve their narrative ability,and enable the sustainable development of obstetrics.Keywords Narrative medicine;Obstetrical;Construct doctor-patient narrative connection;Humanisticconsciousness伴随着进化论、细胞学说的提出和病毒微生物的发现，19 世纪末的医学发展进人现代生基金项目：2 0 2 0 年全国医药学研究生在线课程建设与教学研究课题（A-YXC20200202-02）；2 0 2 0 年度河北医科大学教育教学研究立项课题一般项目（2 0 2 0 YBPT-45）；2 0 2 1年全国医学教育发展中心医学模拟教育研究项目（2 0 2 1MNZC43）作者单位：1河北医科大学第四医院；2 河北医科大学医教协同与医学教育创新研究中心；3南方医科大学外国语学院作者简介：杜丽佳（19 9 0-），女，硕士，主治医师。通信作者：杨志芬电子邮箱：物医学模式，医学成为建立在理性基础之上的、以解除人类痛苦为目标的事业，从而导致人文921叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期1论著！精神的逐渐弱化和缺失。然而，医学兼有自然科学与社会科学的双重属性，既是“求真”的科学，也是“求善”的人学。2 0 世纪8 0 年代左右，西方学界开始关注叙事与医学的互动，以求找回医学本质。2 0 0 1年丽塔卡伦（RitaCharon）教授首先提出叙事医学的概念，即具有叙事能力的医生对患者的困境进行认知、解释，被触动并付诸行动，达到共情与反思目的的医疗实践 I-2。叙事医学是还原以第一人称视角看待医学遭遇的最佳途径，是一种实践医学的方式，聚焦于人与人之间的叙事连接，有助于构建和谐的科室叙事生态与文化氛围，建立更加健康、包容、友爱、团结的人际叙事关系13。2 1世纪以来，叙事医学受到国内外学者的广泛关注和认可，在医学实践领域逐步推广，形成了行之有效的教育培训体系。2 0 11年，叙事医学概念被正式引人我国并逐渐兴起，相继引起医学教育界和临床医疗界的关注 4-6 。叙事知识和叙事能力被证实是临床医师不可或缺的基本素养，目前叙事医学已在临床护理学、肿瘤学、外科学、中医学、急诊医学等领域得到相当程度的实践应用，叙事能力有助于增强临床医生的人文关怀意识，提高其沟通能力，较为显著地改善医患关系17-13。但在妇产科领域，尤其是产科，一个面对孕产妇和胎儿/新生儿两条生命且危急重症多的特殊科室，叙事医学的应用还有待更深人的研究。1叙事医学在临床实践中的应用及发展人（医生、患者和家属等）既是疾病的经历者，也是疾病的叙事者，还是疾病叙事的理解与阐释者。患者和医生是基本的叙事主体，医生和患者之间最本质的关系是叙事关系 4-15。卡伦总结了叙事医学模型的关注、再现、接纳3个步骤16。关注从倾听患者开始，让患者讲出自己的故事，对患者的处境共情，然后由医务工作者创造性地再现感知到的内容和情感，并得到患者的接纳和认可，从而达成医患之间的伙伴关系，建立归属感。Kalitzkus 和Matthiessenl17提出患者的故事、医生的故事、关于医患接触的叙事、宏大叙事或元叙事4种叙事类型：患者的故事，即标准疾病叙事，表达患者内心的感受与痛苦，描述疾病体验与社会境遇；医生的故事，在照护患者的过程中，医生对自已的职业角色和医患关系的理解；关于医患接触的叙事，用医生的专业知识阐释患者的疾病体验，并导向诊断和治疗；宏大叙事或元叙事，即主流医学话语所表达的对健康或疾病的身体的社会文化理解。叙事医学还有其他不同分类方法，但不论哪种分类方法，其共同的特点是不把疾病叙事看作纯粹的生理学描述，而是广泛考虑患者的生活现实、文化伦理等方面的因素，帮助患者领悟疾病的意义。2叙事医学在产科医患沟通及人文关怀中的践行作用围生期的心理健康问题已经成为国内外学者关注的焦点，其中围生期抑郁是最常见的心理健康问题之一18-19 。孕产期及哺乳期犹如一把双刃剑，在带给女性幸福感的同时，也使其遭遇各种身体和心理的不适。为保障母婴安全，改善妊娠期不良结局，确保孕产妇快乐、顺利地度过妊娠期，产科医2023年3月第6 卷第2 期1叙事医学丨9 31论著！生需要对每位孕产妇的身心情况有全面的认知和理解，并与孕产妇及其家属达成共情和反思，这正是叙事医学及人文关怀的实践意义，也是回归医学本质的优质路径。产科医生与产妇及其家属之间的叙事连接是实现高效沟通的润滑剂，也有助于实施个性化护理、实现情感疗愈和提高治疗依从性，并最终提高孕产妇及其家属的生命质量 2 0 。因此，应对产科医务工作者的叙事素养提出相应要求，主要包括整体判断能力、叙事沟通能力、细致观察能力、心身健康调节及危机调解能力等，以提高自身职业认同，和谐医患关系，帮助孕产妇认知疾病、维护心身健康。3践行叙事医学与人文关怀融合，促进产科医患沟通的路径3.1叙事连接意识：专注倾听和有效回应，实现人文沟通郭莉萍教授在叙事医学在中国：现状与未来一文中提到，叙事医学不只是写平行病历，它首先是一种愿意倾听的姿态，能够听到患者的叙事，被他的困境所触动，从而为他采取行动。韩启德院士在2 0 19 年的叙事医学高峰论坛上倡导让患者先不被打断地讲话6 0 秒，医生再以适当的语言回应，而不是在他们开口18 秒后就打断他们。耐心倾听患者的讲述并作出恰当的回应，展现的是医生理解患者内心世界的意愿，这能增加患者对医生的信任，促进医患沟通。即使医学再先进，医生面对某些疾病时仍然无能为力，此时倾听有助于患者释放情绪、感受到被尊重。产科医务工作者更应认识到倾听孕产妇叙事的重要性，聆听她们的故事，感知其内心的真实感受，运用叙事理念对其进行开导，这对改善医患关系能起到事半功倍的作用。3.2叙事生态构建：情景再现与共情认知提升医疗质量中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰院士曾说过：“如果你是一个成绩优异，特别是具有悲焖之心的高中生，欢迎报考北京协和医学院。医生是一个非常值得崇尚的职业，要有很强的智力和体力，更要能对别人的痛苦感同身受；护理对人的周全照顾则更能体现一种人文关怀。”共情包含想象和理解他人视角的认知能力，以及感受他人所感并显现同情的情感能力，是从他人的角度体验感受他人的境况，力求对他人的情绪和情感产生共鸣 2 1-2 。将叙事医学融人产科的医疗实践，可以帮助医务工作者倾听、吸收、反思医疗语境下不同视角的故事，给予孕产妇适时、适当的回应，让孕产妇通过诉说体验感动、感恩、感悟，帮助她们经历一个快乐、轻松的孕育过程。在叙事医学理念的引导下，产科开展故事分享活动，创设和谐良好的叙事生态，通过故事分享再现产妇的家庭状况、健康认知、社会心理状况等细节，提升医护人员的共情认知能力，同时为产科同行之间交流经验，建立良好的社会叙事关系创造机会。3.3叙事哀伤辅导：协助产妇或其家人走出丧亲叙事闭锁产科临床工作中，难免会遇到产妇死亡、孕妇失胎或新生儿危殆甚至死亡等情况，具备良好叙事素养的医务工作者更懂得如何帮助孕产妇及其家属走出丧亲之痛。比起一般丧亲者，941叙事医学丨2 0 2 3年3月第6 卷第2 期1论著！丧子之痛更为复杂，几乎每一对失去孩子的父母都会自责，尤其是孕产妇。其实很多流产是没有原因的，但正是因为这样，孕产妇更容易产生联想，甚至开始怀疑自己，这种自责的情感比一般丧亲者更为强烈。叙事医学的介人可以提升产科医务工作者回应丧亲者痛苦的能力并传播正能量。丧亲者不仅需要语言安慰，更需要智慧的引导性叙事。现代医学教育之父威廉奥斯勒（WilliamOsler）曾通过书写天堂来信安抚妻子的丧子之痛，这个故事能指引产科医务工作者转换视角，用心做出细节回应，触动丧亲者的内心，同时也深化自身对生命和死亡的认识。产科医务工作者也可以向失胎或失婴家属开具心的重建（YouCanHealYourHeart）这类绘本作为“叙事处方”，帮助其走出创伤叙事闭锁状态。3.4叙事素养形成：叙事调节能力赋能产科临床人文关怀实践达成一次有效的医患沟通，内容也许不是最主要的，语气、表情、眼神等肢体语言发挥了主要作用。临床上，很多孕产妇因惧怕宫缩痛而选择剖宫产，这违反了分娩的自然规律，会带来远期瘢痕妊娠、再次妊娠胎盘植人及子宫破裂等风险，若产科医务工作者通过“你真的很棒，相信你一定可以，宝宝已经感受到了妈妈的坚强，宝宝在和你一起努力”等语言赞赏孕产妇，可以缓解她们对分娩的恐惧心理，帮助她们和家属建立成功分娩的信心。由于存在文化背景差异，叙事医学本土化不能照搬国外的理念，而应该结合中国传统文化，在临床实践中反复探索、磨合，形成中国特色的话术体系。杨晓霖教授及其团队经过10多年的理论研究和临床实践，将中国的传统人文思想注人叙事医学理念，提炼出了一套叙事医学关键词，通过培训使临床工作者进一步理解叙事素养、生命健康叙事素养、叙事触礁、叙事驱策、叙事生态、叙事闭锁、叙事调节、叙事调解、叙事资本、人际叙事网络萎缩、叙事复元力、平行叙事病历等概念及其内涵，并将其融入临床实践和教学 2 3-2 4。其中，叙事素养是人文内涵、和谐的人际关系、心理调适能力、职业发展潜力和创新思维能力的综合体现。具备良好叙事素养的医务工作者能够主动认可、阐释、吸收其他关系主体的故事和情感，内心为之感动并外化为自觉关怀对方的行为 12 5。叙事素养的提升有助于医务工作者更具体和深刻地了解患者的患病经历，建立互相信任的医患关系，减少冲突，提升诊疗效果，同时增强医务工作者的职业认同感，缓解心理压力。古希腊医学之父希波克拉底(Hippocrates）称“语言、药物和手术刀”为医学的三大法宝，他认为医学所涉及的疾病、医生和患者三个方面都有故事可讲 2 6 。一名合格的医生应该是一位能文善道的智者，他的文思言行甚至可能决定大众对其诊疗水平的评价。但是，随着医疗技术的不断发展，在大力推崇循证医学的当下，临床医务工作者过多关注客观的疾病，容易忽视患者的主观感受，强调细胞分子的结构变异和功能异常，忽视患者的心理感受与情感诉求，导致人文关怀的理念在无形中被淡化和淹没。哥伦比亚大学于2 0 0 0 年自创叙事医学课程，2 0 0 9 年开始招收叙事医学方向的理学硕士。国外的叙事医学课程已经形成“细读反2023年3月第6 卷第2 期1叙事医学丨9 51论著！思回应”三步模式 2 7 。相比国外，我国开设叙事医学课程的医学院校仍然较少，在产科领域更是鲜有这方面的研究和实践。医学院校临床医学专业的导师既是临床医生和医学研究者，又是培养未来医生的教育者，理应具备良好的医疗技术、科研水平和道德涵养，而叙事知识与能力的掌握是帮助临床医学导师掌握上述能力的有效工具。叙事医学注重同理心构建，重视培养医务工作者认识、吸收、阐释疾病故事的能力，有助于提升医患沟通的效果，减少医患纠纷。在提倡叙事医学实践，强化人文关怀意识，打造“有温度的”医疗体系的同时，使医务工作者得到职业满足感，让医学回归本质。参考文献1CHARON R.Narrativemedicine:form,function,and EthicsJ.Ann Intern Med,2001,134(1):83-87.2CHARON R.Narrative medicine:a modelfor empathy,reflection,profession,and trustJ.JAMA,2001,286(15):1897-1902.3杨晓霖，佟矿.痛苦哲学中的隐喻智慧与叙事赋能.医学与哲学,2 0 2 1,42(18):15-2 0.4杨晓霖.医学和医学教育的叙事革命：后现代“生命文化”视角.医学与哲学，2 0 11,32(9):6 4-6 5.5杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题).医学与哲学(A),2012,33(6):12-14.6赵斌.解读叙事医学的3个要素U.中华急诊医学杂志,2 0 2 2,31(3):2 7 2.7满强，杨晓霖，王宏.临床医师的基本功：叙事医学知识和能力).医学与哲学(A),2016,37(6):32-36.8朱婷婷，邢烨.我国叙事医学应用研究进展及推广路径研究).医学与哲学，2 0 19,40(10):49-52.9侯佳坤，周宏珍，胡瑞丹，等.临床护士医学叙事能力现状及影响因素分析.护理学杂志，2 0 2 1,36(1):63-65.10石婷婷，韩悦，张竞，等.肿瘤科护士医学叙事能力现状及其影响因素分析 .护理管理杂志，2021,21(9):650-654.11郑琛，张习禄.叙事医学对癌症患者外科术前谈话的积极作用研究.中国医学伦理学,2 0 2 0,33(1):85-91.12杨秋莉，王永炎.叙事医学与中医学的人文关怀D.现代中医临床,2 0 15,2 2(2):1-3.13李林枝，杨晓霖，叙事医学与急诊医护人员职业素养.中国医学人文，2 0 2 1,7(9):2 2-2 5.14BURY M.Illness narratives:fact or fiction?.Social Health Ill,2001,23(3):263-285.15HYDEN L C.Illness and narrative U.SocialHealth Il,1997,19(1):48-69.16CHARON R.What to do with stories:thesciences of narrative medicinej.Can Fam Physician,2007,53(8):1265-1267.17KALITZKUS V,MATTHIESSEN,P F.Narrative-based medicine:potential,pitfalls,andpracticeJ.Perm J,2009,13(1):80-86.18THE LANCET PSYCHIATRY.Seeing thewhole picture of postpartum depressionJj.LancetPsychiatry.2019,6(7):547.19JUS PREVENTIVE 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1不做家务是不懂事，现在知道是因为她生病了；以前以为吃了药就会好，谁知道还有这么多东西要学；以前从来没想过孩子会有这么多顾虑，没想到她这么痛苦。”父亲难为情地自责道。通过对女孩病情了解的不断深入，我首先让她认识疾病，接受自己目前的状态和患病之后服药的目的；其次通过讲解药物的药理特性及服药后对疾病的改善情况、可能出现的不良反应与处理措施，帮她分析了按时用药的必要性、随意更改药量的危害、擅自停药可能出现的后果，让她对所患疾病、所服药物以及两者之间的关系有了一个清晰的认识。她听得很认真，我也从药物使用跟她聊到她的学习、生活、期待。出院时，女孩父亲再次找到我：“自从和你聊过之后，她感觉状态好多了，真是非常感谢你。回家后，我一定多陪伴她，鼓励她坚持服药，正确用药。能不能给我留个你的电话，方便以后联系？”我给女孩父亲留了电话，然后跟他再次来到病房。他们的行李已经打点整齐，女孩的状态也不错，看到我后点头又瞬间低下了头。转眼间几个月过去了，在我几乎快要将她淡忘时，电话响了，对面传来一个女孩清脆的声音：“姐姐，你好，还记得我吗？”我飞速在脑海中搜寻着这个声音。还没等我回应，对面的声音又响了起来：“我就是得抑郁症的那个女孩，你在病房里陪我聊了很久，我就知道你忘记了！”我脑海中再次浮现出那个黑暗的病房和像蚕蛹一样的姑娘，我实在不能把这开朗的声音和当时的画面联系起来。“你现在怎么样了？感觉你的状态很不错啊？”“我现在好多了，自从北京复查回来，爸爸妈妈每天都会陪我一起做饭、聊天、运动，还督促我吃药，我觉得现在的记忆力和情绪都好了很多。”我从心底为这个女孩感到高兴，但也深知她的治疗还远没有结束，我叮嘱她继续服药，坚持规律作息、每天运动、科学饮食、阅读书籍。对于抑郁症患者，我们要充分认同她的情绪，1 0 0%相信她的所有言行举止都是有原因的。患者的亲人要通过家庭生活，如一起做饭、干家务、旅行等方式，让患者参与到现实中的家庭关系中，以践行爱的陪伴。医护人员要通过温暖的服务和倾听患者内心的渴望，贴近他们真正的需求，与家人一起帮助他们把希望变成现实。其实，我们都应该是一颗火种，发出爱的光和热，点亮黑洞里的灯。上接第9 6 页23本刊编辑部.星星之火，燎原之势一一南方医科大学通识教育部、生命健康叙事分享中心创始人杨晓霖教授访谈录 .叙事医学,2 0 2 1,4(2):7 7-8 3.24杨晓霖，田峰，张广清.生命健康视野下的叙事闭锁).医学与哲学,2 0 2 0,41(2 3):1 0-1 5,2 5.25董强，罗小兰，杨晓霖.叙事医学在医学教育与临床实践中的五个关键词 .医学与哲学,2 0 2 0,41(2):1-6.26杨晓霖，黄波，西方艺术与医学叙事英语课程模式U).分子影像学杂志,2 0 1 3,36(1):56-6 0.27MILOTA M M,VAN THIEL GJ M W,VANDELDENJJ M.Narrativemedicine as a medicaleducation tool:a systematic reviewJ.MED TEACH,2019,41(7):802-810.2023年3月第6 卷第2 期1 叙事医学丨1 1 9