19.诊断学-第9版-全书签.pdf

目录。1第一篇常见症状第一节发热8 第二节皮肤黏膜出血13 第三节水肿14 第四节咳嗽与咳痰16 第五节咯血18 第六节发组19 第七节呼吸困难21 第八节胸痛23 第九节心悸24 第十节恶心与呕吐26 第十一节吞咽困难27 第十二节呕血29 第十三节便血30 第十四节腹痛31 第十五节腹泻34 第十六节便秘35 第十七节黄疽36 第十八节腰背痛40 第十九节关节痛42 第二十节血尿44 第二十一节尿频、尿急与尿痛45 第二十二节少尿、无尿与多尿46 第二十三节尿失禁47 第二十四节排尿困难48 第二十五节肥胖50 第二十六节消瘦52 第二十七节头痛53 第二十八节眩晕55 第二十九节晕厥57 第三十节抽撞与惊厥58 第三十一节意识障碍60 第三十二节情感症状61 17 18 目录第二篇问第一章间诊的重要性与医德要求诊O。68第一节间诊的重要性68 第二节问诊的医德要求68 第二章问诊的内容，O。70第三章问诊的方法与技巧.0。74第一节间诊的基本方法与技巧74 第二节重点问诊的方法76 第三节特殊情况的问诊技巧77 第三篇体格检查第一章基本方法第一节视诊83 第二节触诊83 第三节叩诊85 第四节听诊87 第五节嗅诊88 第二章一般检查第一节全身状态检查89 第二节皮肤95 第三节淋巴结98 O。83O。89第三章头部检查咖第一节头发和头皮102 第二节头颅102 第三节颜面及其器官103 第四章颈部检查第五章胸部检查。102。114O。117目录19 第一节胸部的体表标志118 第二节胸壁、胸廓与乳房122 第三节肺和胸膜125 第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征139 第五节心脏检查141 第六节血管检查158 第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征162 第六章腹部位竺）O。167第一节腹部的体表标志与分区167 第二节视诊169 第三节听诊173 第四节叩诊174 第五节触诊177 第六节腹部常见疾病的主要症状和体征186 第七章生殖器、肛门、直肠检查）O。193第节男性生殖器检查193 第二节女性生殖器检查196 第三节肛门与直肠检查197 第八章脊柱与四酝仑亘）O。200第一节脊柱检查200 第二节四肢与关节检查204 第九章神经系统匼O。211第一节脑神经检查211 第二节运动功能检查212 第三节感觉功能检查214 第四节神经反射检查215 第五节自主神经功能检查219 第十章全身体笆竺覂）O。221第一节全身体格检查的基本要求221 第二节全身体格检查的基本项目222 第三节特殊情况的体格检查225 第四节老年人的体格检查226 20 目录第五节重点体格检查226 第四篇实验诊断第一章匣色丿O。230第二章临床血液学检O。237第一节血液一般检测237 第二节溶血性贫血的实验室检测253 第三节骨髓细胞学检测258 第四节血型鉴定与交叉配血试验271 第三章血栓与止血检1iO。276第一节血管壁检测276 第二节血小板检测278 第三节凝血因子检测282 第四节抗凝系统检测285 第五节纤溶活性检测287 第六节血液流变学检测289 第七节血栓弹力图检测291 第八节检测项目的选择和应用293 第四章排泄物、分泌物及体液检测1O。300第一节尿液检测300 第二节粪便检测311 第三节痰液检测316 第四节脑沓液检测319 第五节浆膜腔积液检测324 第六节阴道分泌物检测329 第七节精液检测332 第八节前列腺液检测338 第五章常用肾脏功能实验室检词111O。341第一节肾小球功能检测341 第二节肾小管功能检测345 第三节血尿酸检测347 第四节肾小管性酸中毒的检测348 第五节肾功能检测项目的选择和应用349 目录21 第六章肝脏病常用实验室检测）O。351第一节肝脏病常用的实验室检测项目351 第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点367 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用369 第七章临床常用生物化学检测)O。371第一节血糖及其代谢产物的检测371 第二节血清脂质和脂蛋白检测375 第三节血清电解质检测380 第四节血清铁及其代谢产物检测384 第五节心肌酶和心肌蛋白检测387 第六节其他血清酶学检测393 第七节内分泌激素检测395 第八节治疗性药物监测404-第八章临床常用免疫学检测J O。409第节体液免疫检测409 第二节细胞免疫检测413 第三节肿瘤标志物检测416 第四节自身抗体检测423 第五节感染免疫检测432 第六节移植免疫检测437 第七节其他免疫检测440 第九章临床常见覂原体检测丿O。443第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法443 第二节病原体耐药性检测448 第三节临床感染常见病原体检测451 第四节病毒性肝炎检测454 第五节性传播疾病病原体检测460 第六节医院感染常见病原体检查464 第十章其，他检测1。468第一节染色体检测468 第二节基因诊断469 第三节流式细胞术及其临床应用473 第四节床旁检测474 22 目录第五篇辅助检查第一章心电图JO。478第一节临床心电学的基本知识478 第二节心电图的测量和正常数据483 第三节心房肥大和心室肥厚493 第四节心肌缺血与ST-T改变498 第五节心肌梗死501 第六节心律失常506 第七节电解质紊乱和药物影响526 第八节心电图的分析方法和临床应用529 第二章其他常用心电学检查O。532第一节动态心电圈532 第二节心电阁运动负荷试验533 第三章肺功能检查O。539第一节通气功能检查539 第二节换气功能检查544 第三节小气道功能检查545 第四节血气分析和酸缄测定546 第四章内镜检查O。555,第一节基本原理简介555 第二节上消化道内镜检查556 第三节下消化道内镜检查558 第四节纤维支气管镜检查560 第六篇病历书写第一章病历书写的基本要求叩)O。566第二章哇仁土=讫才飞玉云、O。568第一节住院病历568 第二节门（急）诊病历577 第三节表格式住院病历579 l 目录23 第三章电子病历第七篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容O。580O。584O。587O。592第八篇临床常用诊断技术第一章导尿术0。596第二章胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术0。598第节胸膜腔穿剌术598 第二节经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术600 第三章心包腔穿刺术0。605第四章腹膜腔穿刺术0。607第五章肝脏穿刺活体组织检查术及肝脏穿刺抽脓术O。609第一节肝脏穿刺活体组织检查术609 第二节肝脏穿刺抽脓术610 第六章肾穿刺活体组织检查术第七章骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术第八章淋巴结穿刺术及淋巴结活组织检查术第九章第十章中心静脉压测定O。6120。615O。617。619O。620J r 24 目录第十一章眼底检查法 首.第十二章O。623O。624附录O。625O。649。650绪.,.论诊断学(diagnostics)是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科；是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织学与胚胎学、病理学及病理生理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。诊断学的主要内容包括病史采集、交流与沟通基本技能、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。“临床医学首重诊断，虽然目前已知并能命名的疾病有数万种，其诊断依据可谓千差万别，但如果对其进行归类，主要就是病史、体格检查、实验室检查和各种辅助检查的结果。本门课程学习的内容即以这些最基本的诊断依据为框架。因此，诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙。、诊断学的学习内容1.病史采集(historytaking)即问诊，是通过医生与病人进行提问与回答，收集病人相关资料的过程，目的是了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据。这是医生最基本的一项临床技能。只要病人神志清晰，无论在门诊或住院的环境均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，加上全面系统的体格检查，即可提出初步诊断(initialdiagnosis)。医生与病人之间的问与答，涉及医生很多交流沟通的基本技能，这是医生在医疗工作中最基本的技能之一，也是医生需要终身学习和不断提升的技能。医学生必须从诊断学课程开始，就关注这些学习内容，并体现出对病人的人文关怀。2.常见症状症状是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如癒痒、疼痛、心悸、气短、恶心、呕吐或眩晕等。在这些异常感觉出现的早期，临床上的其他检查方法往往还不能检查出异常，因此对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。了解病人各种症状的发生和演变，始终是临床工作中非常重要的内容，因为病人的感受是在其病理生理基础上发生的，对疾病的反映是其他检查不能替代的。当然，也有些疾病，例如恶性肿瘤，在疾病的早期可以没有任何症状，一旦出现症状已经是中期甚至晚期。各个系统的疾病都有许多各种各样的症状，但在诊断学课程中，只介绍一些比较常见的症状。其他症状在以后各个临床学科的学习中会逐步了解和掌握。3.体格检查(physicalexamination)是医生用自己的感官或传统的辅助器具（如听诊器、叩诊锤、血压计、体温计）对病人进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。主要是通过视诊、触诊、叩诊和听诊，了解病人所存在的体征，来发现病入的临床表现。体格检查应该做到全面、系统、准确，不遗漏重要征象，尽量做到既能获得准确结果，又不使病人感到难受。4.体征(sign)是病入患病时，医生通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音或肺部晖音等。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体征，如皮肤黄染。任何体征都有其病理生理学基础，医生不仅要正确判断体征，还要分析这些体征所揭示的病理生理改变，为诊断提供依据。5.实验室检查(laboratorytests)是通过物理、化学和生物学等实验室方法对病人的血液体液、分泌物排泄物、细胞取样和组织标本等进行的检查，目的是获得病原学、病理形态学或器官功能状态等相关资料。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重解释结果或进行1 r 2 绪论必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。6.辅助检查是应用各种器械，对病人进行的相关检查，如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等。这些辅助检查只能在问诊、体格检查、必要的实验室检查基础上，有针对性地选用，为诊断疾病提供依据。随着科学技术水平的不断发展，越来越多的辅助检查能越来越早期、准确地提供诊断依据，但仍然不能忽视首先对病人进行问诊与体格检查。7.病历书写是医疗工作的重要内容，也是诊断学课程中必须安排学习和初步掌握的基本技能。病历是医务人员在诊疗工作中形成的文本形式的各种资料，其书写有相关的学术要求、格式要求、内容要求和法律要求。因为病历是具有法律效力的医疗文件，因此病历书写中应特别重视相关的规章制度要求和法律要求。-8.临床诊断思维是与医生的各种操作技能同等重要的一种思维技能，通过科学的逻辑思维，结合掌握的疾病知识，对所获取的各种资料进行分析、评价、整理，以达到提出诊断的目的。在诊断学课程中，将主要学习疾病诊断的步骤、临床诊断思维的基本原则和方法，为今后的临床实践奠定基础。任何医生的临床诊断思维，都需要在终身学习和临床实践中积累经验、不断提高。二、诊断学的学习方法1.正确理解诊断学课程学习的主要任务一方面，医学生学习诊断学前，已经学习了基础医学的各门课程，例如在学习病理学与病理生理学时，已初步了解到某些疾病发生时生理功能和病理形态的改变，能应用一些已经学过的病理生理知识对临床上出现的症状和体征作出一定的解释。如听诊时在某肺野闻及湿性暧音，则可能是局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理学基础多为支气管肺的炎症或有肺水肿存在等。另一方面，这时还没有学习临床各学科的课程，还没有全面学习各种疾病的相关知识，如果在诊断学课程学习期间，为了诊断疾病而增加过多的各种疾病的知识，那么势必会脱离实际，影响对症状学、各种基本技能和方法的掌握。因此，从这个意义上说，本课程实际上是诊断学基础，其任务更主要是学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等体格检查的基本方法，如何对常见症状、体征进行识别，以及恰当选择实验室检查和器械检查的知识和技能等。病历书写和临床诊断思维的基本原则与方法，是医生的基本功，也是学习诊断学课程的主要任务。2.诊断学学习的基本方法课堂讲授、案例讨论、小组探究式学习、影像资料的视听教学、实验课、基于各种模型的模拟教学、临床见习、网络学习等都是常用的教与学的方法。另外，还有角色扮演教学法，例如用学习者自己的身体供他人做体格检查，然后再交换角色，这样互相可以得到体格检查训练的机会，又能达到交流学习和共同提高的目的。标准化病人(SP)教学法，是20世纪90年代初在国内医学院校逐渐开展起来的一种教学法。标准化病人是经过培训后能够模拟一些临床案例的病史和（或）体征的教师或评估者，他们通过扮演病入来接受医学生的问诊和体格检查，目的是训练和（或）评估医学生的基本临床技能。还要特别强调自学和自学能力的培养。诊断疾病相关的知识浩翰无边，医生是一种需要终身学习的职业，从学习诊断学开始，就要注意培养自学的能力和习惯。一些基千网络的数据库或工具软件可以帮助医学生自学诊断思维和鉴别诊断，如从症状和（或）体征出发，以可视化决策树模型(decision-tree model)呈现临床诊断推理和鉴别诊断，并列出每一步必须和可以考虑的诊断，以及要确诊或排除这些诊断可以采取的措施、依据和参考文献的 AgileDiagnosis(www.a创),以计算机模拟真实病人来训练和考核临床诊断思维的 DxR(http:),以图表形式列出诊断和鉴别诊断要点、推荐采取的措施以及大量最新临床证据的BestPractice(http: i.3.反复实践和不断总结提高的重要性与学习医学基础课程不同，本课程的学习必须包括更L 绪论3 多的临床实践。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、实验室检查和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。要获得全面可靠的临床资料，关键是医生必须亲临床旁。只有在理论学习的基础上，不断实践，反复实践，才能掌握问诊、体格检查的方法，才能辨别各种症状和体征，才能把握各种实验室检查与器械检查的选择以及具有解读其检查结果的能力，才能掌握各种诊断操作技能，才能综合分析临床资料，提出诊断。诊断学课程的学习只是学习临床医学的一个开端，是学习临床各学科的起点或前奏。临床医学是实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习立即掌握和应用。医学生从学习诊断学开始，直至担任见习医师、实习医师乃至住院医师的整个过程中，必须自始至终地反复实践、不断总结和深入学习。诊断学不仅是内科学的基础，也是学习其他各专业课程的基础，诊断学的知识和技能需要终身学习。4.与学习临床各学科的关系诊断学课程与后续各临床课程的学习密切相关，但其重点和要求有一定的区别。例如，诊断学期间学习症状学，是学习症状产生的原因、临床表现、伴随症状以及见千何种疾病等，而临床各学科是从疾病的角度，学习各种疾病的临床表现中所包括的症状。诊断学学习期间，会接触到很多疾病的病名，这也是学习疾病的开始，以后会逐步深入学习和掌握。临床医学专业的学生，其实验诊断的教学内容有别于医学检验技术专业，主要是实验室检查的临床应用，而不是检验技术方法的研究和掌握。实验诊断的教学原则，是让学生学习概念性、普遍性和实用性的内容；教学的重点，是使学生掌握如何选择实验项目，如何结合临床其他资料进行实验结果的分析，以提出疾病的诊断。特殊性、复杂性和高精尖的实验诊断内容可留待临床各科的教学、毕业后教育和继续教育的过程中逐步深入学习。放射诊断学、核医学、超声检查等内容也是属千诊断学学科的内容，但由于其内容多、发展快，还增加了很多治疗的内容，已经从诊断学中分出去成为独立的课程。学习这些课程时，也要应用学习诊断学的基本原则和方法。这些器械检查，也必须在问诊、体格检查和必要的实验室检查基础上应用，才能做到科学、合理、有效。5.重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算机体层扫描(CT)、仿真内镜、磁共振肠道造影、计算机X线摄影(computerradiography汃数字X线摄影(d甲talradiography)、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术(positronemission tomography)等；分子生物学方面有DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等。这些新技术无疑会给正确诊断带来巨大的帮助，能更及时、准确地诊断疾病，极大地提高临床诊疗水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观、更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断，但基本的问诊、体格检查，并不能因为这些技术的发展而被削弱、被淡化、被忽略。在问诊、体格检查中，医生所能感受到的直观改变，触诊时医生经触觉所获得的病人状况的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音变化，以及听诊时所闻及的杂音、晖音等，尚难从上述高新技术的检查中如实地反映出来。又如前所述，一些疾病的早期，病人已出现一些症状，这时各种检查可能还无法获得阳性的检查结果。而且，各种高精尖检查不可能盲目进行，必须在问诊、体格检查和基本的实验室检查基础上，综合分析这些信息后才能做出选择。因此，高精尖检查技术的应用，并不能完全取代问诊、体格检查和常规的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维。如果放弃了最基本的全面系统的问诊、体格检查、临床诊断思维与疾病诊断的基本步骤，去一味追求高精尖检查，不进行成本效益(cost-benefit)分析，不仅会造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。6.综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终某些局限千一个系统或一个器官的疾病，可有全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也可表现为某局部器官的临床征象。各种疾病的表现错综复杂，同一疾病在不同的病人表现也可能有很大差异。在诊断学学习期间，尽管医学生还未开始学习临床各学科，但也应开始有意识地进行综合分析能力和临床诊断思维的培养。例如，问诊时病人诉头痛，那么必须注意区别该症状是由于工作紧张、睡眠不足所致的大脑生理功能紊4 绪论乱，还是由于颅内炎症或肿瘤等病变所致的颅内压力升高或脑水肿。又如触诊时千右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆褒，也可能是来自肝脏的肿瘤。在问诊中发现的症状、体格检查中发现的体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，对这些临床表现必须进行综合分析，进行正常与异常的鉴别，最后才能提出诊断。7.诊断学课程是学习人文医学的重要时机医学包括医学科学和医学人文两个部分。诊断学课程，开始让医学生学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，涉及大量入文医学的内容。始终贯穿以人为本的思想和关怀服务的意识，是学习诊断学知识和各项技能的基础与前提。例如，问诊时，要注意在语言包括身体语言中体现对病人的关怀；体格检查时，既要全面仔细检查，也要注意避免病人受凉和保护病人隐私等；在实验室检查和器械检查的选择中，既考虑检查项目的有效性，也必须结合病人的具体情况，选择最适合、最经济的诊断方法。从生物、心理和社会的角度，给病人以充分的人文关怀和尽可能好的诊疗服务，是构建良好医患关系的基础，是在诊断学和临床各学科的学习以及未来临床工作中，始终需要注意和保持的基本思路和工作模式。三、建立和完善正确的诊断思维1.一个诊断的正确与否，关键还在千是否拥有正确的临床思维。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析、综合和提炼，是每位临床医生所必须应对的严峻挑战。症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果，对一名病人而言，是一个不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史。临床医生之所以要以临床为主，主要在千其面对的是病人，是遗传、环境、社会等相互作用而又动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象，或某一检验或辅助检查的结果武断地作出诊断，可能会顾此失彼，造成误诊。因此，掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是学习中必须关注的重要内容。2.临床思维的形成是通过理论学习和反复实践，逐步获得的。除上述各种教学方法外，讨论、临床会诊、咨询等均可让医生互相启发、学习和取长补短。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自己的疏忽所在。临床医学领域很广，任何个人的毕生精力毕竟有限，“精通”只能是相对而言，临床诊断思维的完善是一个终身提高的过程。3.一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助千临床治疗的选择。临床医生不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能用功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使病人得到准确、及时而有效的治疗。4.诊断应基于最新证据。按照循证医学(evidence-basedmedicine)理念，应尽可能使用当前可得的最好证据，并结合医生临床经验和病人意愿作出诊断决策。设计良好的与诊断有关的横断面研究或队列研究以及这些研究的系统评价(systematicreview)被认为是可供诊断性问题决策参考的最佳证据。但由千系统评价报告通常专业性很强，对经验不足的医学生或低年资医生而言，阅读经专家参考高质量证据（如系统评价）并结合临床经验撰写的证据摘要、推荐意见或临床指南等，更为妥当。5.临床思维的培养，需要把临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导临床实践，如此反复循环。正确的诊断思维，才能将诊断失误减至最小限度。总之，临床医生在日常医疗实践工作中需要不断总结经验和吸取教训，以促进正确临床思维的发展和形成。四、学习诊断学的要求在诊断学的教学活动中，学生经常要面对病人，因此，必须要求学生耐心倾听病人的陈述，细绪论5 心观察病情的变化，关心体贴病人的疾苦，取得病人的信任和配合，一切从病人的利益出发，全心全意为病人服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。只有尽量做好服务，才能获得病人的理解与配合。诊断学课程学习的基本要求如下。I.能独立进行全面系统的问诊，掌握基本的交流与沟通技能，掌握常见症状、体征及其临床意义。2.能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。3.掌握常用实验室检查项目的选择依据，即适应证，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的病历。6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊断思维进行分析，提出初步诊断。（万学红）o吓I!第一篇常见症状8 第篇常见症状症状(symptom)是指病人主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状表现有多种形式，有些只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕等；有些不仅主观能感觉到，而且客观检查也能发现，如发热、黄疽、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、腹部包块等；还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过），如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定。凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了一些体征。体征(sign)是指医生客观检查到的病人身体方面的异常改变。症状学(symptomatology)主要研究症状的病因、发生机制、临床表现及其在疾病诊断中的作用。了解症状是医生向病入进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容。症状是诊断、鉴别诊断的线索和依据，是反映病情的重要指标之一。症状各种各样，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状就草率地作出诊断。临床症状很多，本篇仅介绍一些常见的症状。醒第一节发热发热(fever)是指机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常入的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36 37C左右，可因测量方法不同而略有差异（见第三篇第二章第一节）。正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1C。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低千青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。发生机制】在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。1.致热原性发热致热原包括外源性和内源性两大类。(1)外源性致热原(exogenouspyrogen):外源性致热原的种类甚多，包括：心各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烧醇酮(etiocholanolone);多糖体成分及多核甘酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子楹非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。(2)内源性致热原(endogenouspyrogen):又称白细胞致热原(leukocyticpyrogen),如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint),使调定点（温阙）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。2.非致热原性发热致常见千以下几种情况。(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。第篇常见症状9(2)引起产热过多的疾病：如癫痛持续状态、甲状腺功能亢进症等。(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病变、心力衰竭等。【病因与分类】发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。1.感染性发热(infectivefever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。2.非感染性发热(noninfectivefever)主要有下列几类病因：(1)血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。(2)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等。(3)变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。(4)内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。(5)血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等，通常称为吸收热。(6)颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫病待续状态可引起发热，为产热过多所致。(7)皮肤病变：皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎、鱼鳞瘤等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。(8)恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能出现发热。(9)物理及化学性损害：如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。(10)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大千散热，体温升高多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现属功能性发热范畴。常见的功能性低热有：1)原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5屯以内。2)感染治愈后低热：由千病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已治愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶（如结核）活动或其他新感染所致的发热相区别。3)夏季低热：低热仅发生千夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见千幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多发生千营养不良或脑发育不全者。4)生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。【临床表现】1.发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：(1)低热：37.3-38C。(2)中等度热：38.1-39C。(3)高热：39.1-41C。(4)超高热：41屯以上。2.发热的临床过程及特点发热的临床过程一般分为以下三个阶段。(1)体温上升期：体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由千皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大千散热使体温上升。XOTEi 10 第篇常见症状体温上升有两种方式：1)骤升型：体温在几小时内达39-40C或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见千症疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(brucellosis)等所致的发热。(2)高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如症疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。(3)体温下降期：由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大千产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：1)骤降(crisis):指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低千正常，常伴有大汗淋漓。常见于症疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。2)渐降(lysis):指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。热型及临床意义】发热病人在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型(fevertype)。不同的病因所致发热的热型常不相同。临床上常见的热型有以下几种。1.稽留热(continuedfever)是指体温恒定地维持在39-40C以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期（图1-1)。t40 39 38 37 36 J I IV IV V v、八/,I,V I 1,V V、V 3 5 7 9 11 13 15 17 19(天）圈1-1稽留热2.弛张热(remittentfeve)又称败血症热型。体温常在39屯以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2C但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等（图1-2)。3.间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疤疾、急性肾盂肾炎等（图1-3)。4.波状热(undulantfever)体温逐渐上升达39C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，待续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病（图1-4)。第一篇常见症状11。t4 39 38 37 36 C 40 39 38 37 36 A 八/I I I I I i I I j V I I V,V y y y V I ,l V V 3 5 7 9 图1-2弛张热11 13 15(天）1/J If V V VV J/I.I v N V V V V 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19(天）图1-3间歇热气：40 39 38 37 36 I八L 八 A./,八 I I I 八I 1 A A 八1,.1A I I .,3 5 7 9 II 13 15 17 19 21 23 25(天）图1-4波状热5.回归热(recurrentfever)体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下 降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤等（图1-5)。6.不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律，可见千结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等（图1-6)。不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：心由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热而不具备肺炎的典型热型。对12 第一篇常见症状t40 39 38 37 36 35 气39 38 37 36 I I I I I I/V ,I V.I-/八/I/jlV /I V 1N,3 5 7 9 图1-5回归热11 13 15(天）八IA/IA I JV iV I 1,I j I./V V V V I V V v V V 3 5 7 9 11 13 15(天）图1-6不规则热.【伴随症状】1.伴寒战见千大叶性肺炎、败血症、急性胆襄炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疤疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2.伴结膜充血见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3.伴单纯痀疹口唇单纯疤疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疤、流行性感冒等。4.伴淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。5.伴肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疤疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。6.伴出血发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。7.伴关节肿痛见千败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。8.伴皮疹见千麻疹、猩红热、风疹、水瘛、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。9.伴昏迷先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第一篇常见症状13 第二节皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血(m1,1cocutaneoushemorrhage)是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临