J10检验妇产科重点整理2013.doc

名词解释 前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿的先露部。 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为~。（不包括葡萄胎） 羊水栓塞：指在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 功能失调性子宫出血：简称功血，指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为 无排卵性功能失调性子宫出血 和 排卵性月经失调。 子宫内膜异位症（EMT）：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位。 产后出血：胎儿娩出后24小时内(产妇)失血量超过500ml。 胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部 从子宫剥离。 多囊卵巢综合症（PCOS）：是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因 梅格斯综合征：纤维瘤为较常见的良性卵巢肿瘤，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。纤维瘤伴有腹水或胸水称梅格斯综合征。 宫颈上皮内瘤样变（CIN）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌期病变，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。 选择题（无例题，仅列出部分知识点） 早期妊娠最早的症状：停经 子宫胎盘卒中发生于：胎盘早剥 前置胎盘的治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带和羊水 脐带的血管构成：脐静脉1条，脐动脉2条 判定胎头高低的标志：坐骨棘平面。胎儿先露最常见：枕先露 早期流产的时间：妊娠12周前终止者（满12不足28周终止则为晚期流产） 先兆流产和难免流产的区别：宫颈口是否扩张，后者已经扩张 不全流产的特点：下腹痛减轻、持续性阴道流血，有部分组织排出 滴虫性阴道炎白带的特点：灰黄、黄白色稀薄脓性泡沫状。霉菌性阴道炎白带的特点：白色稠厚的凝乳/豆腐渣样 妊娠期高血压的临床表现：高血压、水肿、抽搐、蛋白尿。最常用的解痉药：硫酸镁 产后出血的最常见原因：子宫收缩乏力 子宫破裂最常见的原因：梗阻性难产 先兆子宫破裂的处理：立即抑制子宫收缩，行剖宫产 女性最常见良性肿瘤：子宫肌瘤。最常见的恶性肿瘤：书上写的是宫颈癌，但现在实际上已经被乳腺癌所取代。 子宫肌瘤常见变性：玻璃样变性。~从宫颈口突出为：粘膜下肌瘤。 宫颈癌最常见的转移途径：直接蔓延。危险因素：高危型HPV。确诊依据：宫颈和宫颈管活组织检查。 GTN最常见的转移方式和部位：血行播散，肺 卵巢上皮性肿瘤的标志物：CA-125 葡萄胎清宫时注意：手术室进行；备血、输液；充分扩张宫颈；用大号吸管 我国孕产妇最常见的死亡原因：产后出血。（第二位是妊娠合并心脏病） 胎盘的组成成分：羊膜、叶状绒毛和底蜕膜。功能：气体交换、营养物质供应、排出代谢产物、防御功能、合成功能 有心脏病的孕妇发生心衰的危险期：妊娠期32~34周（总血容量达高峰）、分娩期（心脏负担最重）、产褥期。 诊断前置胎盘最可靠的方法：B超（尤其是阴道B超） 子痫的处理原则：积极治疗控制抽搐。纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 首次产前检查的时间：确诊早孕时。推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7 妇科检查应该排空膀胱 正常怀孕hCG出现高峰的时间：妊娠8~10周 排卵的时间：多发生在下次月经来潮前14日左右。 功血的分类标准：有无排卵 子宫内膜异位症的好发部位：卵巢、宫骶韧带 简答/问答 一、妊娠合并心脏病，哪些情况不宜妊娠？ 心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级者、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等；年龄在35岁以上，心脏病病程较长者。 二、妊娠合并乙型肝炎，分娩后新生儿该如何处理？ （乙肝传给婴儿的途径：母婴之间的垂直传播） ①主动免疫：新生儿出生后24小时注射乙肝疫苗30ug，生后1个月、6个月再分别肌肉注射10μg。免疫率75%。 ②被动免疫：新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml/kg。免疫率71%。 ③联合免疫：新生儿出生后6小时和生后3-4周时各注射100U HBIG，乙肝疫苗仍按上述方法进行。免疫率95%。经全程阻断后，于生后6个月复查。 产后哺乳：母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc 3项阳性或后2项阳性的孕妇、乳汁HBV-DNA阳性均不宜哺乳。 三、妊娠期高血压终止妊娠的指征是什么？ ①子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转； ②孕周超过34周，或不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟。 ③子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。 ④子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 四、前置胎盘对母儿有什么影响？ ①产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难与控制。 ②植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 ③产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌经引道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，于产褥期易发生感染。 ④早产及围产儿死亡率高：前置胎盘出血过多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。 ⑤羊水栓塞。 五、卵巢肿瘤的常见并发症 ①蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢囊肿可发生。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、中心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。其扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻、肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，尽快行剖腹手术。术时应现在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落栓塞至身体的重要器官或组织。 ②破裂：约3%的卵巢囊肿会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂，前者常因为肿瘤发生恶性变，肿瘤快速、浸润性生长穿破囊壁所致；后者则在腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液数量和性质。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时仅有轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后常有剧烈腹痛伴恶心疼痛。破裂也可致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，盆腔原存在的肿块消失或缩小。考虑肿瘤破裂时应立即手术，术中尽量吸尽囊液，并涂片行细胞学检查。彻底清洗盆腔、腹腔。切除的标本送病理学检查。 ③感染：较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂，也可来自邻近器官感染灶（如阑尾脓肿）的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛、及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。治疗原则是抗感染治疗后手术切除肿瘤。感染严重者应尽快手术去除感染灶。 ④恶变：肿瘤生长迅速尤其双侧性，应考虑有恶变可能。诊断后应尽早手术。 六、子宫肌瘤的手术适应症有哪些？ ①月经过多致继发贫血，药物治疗无效； ②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛； ③有膀胱、直肠压迫症状； ④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者； ⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。 病例分析 一、不全流产（无病例，仅列出要点） 定义 难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处；或胎儿排出后，胎盘滞留在宫腔或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。 诊断 先诊断是否为自然流产，确诊为自然流产后再确定其临床类型 ①病史；②体格检查； ③辅助检查：（1）B超检查；（2）妊娠试验；（3）孕激素测定。 鉴别诊断 ①病史：【出血量】少→多；【下腹痛】减轻；【组织排出】部分排出； ②妇科检查：见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经数周（妊娠周数）。 处理 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 二、异位妊娠（无病例，仅列出要点） 定义 受精卵在子宫体腔以外着床，称为~，习称宫外孕。最常见的是输卵管妊娠，占异位妊娠的95%以上。 诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，须采用辅助检查方能确诊。 若流产或破裂后，结合其临床表现，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化。若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。 【必要时可用下列方法协助诊断】 ①血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的RIA测定血β-hCG并定量监测，对保守治疗的效果评价具有重要意义。 ②超声诊断：B超有助于诊断异位妊娠。阴道B超检查较腹部B超检查的准确率高。可确诊~的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型和血液形成），有时会被误诊为宫内妊娠。 诊断早期妊娠时，若能将以上两者相配合，对确诊帮助很大。当血β-hCG≥18kU/L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑~。 ③阴道后穹隆穿刺：一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使出血量不多也能经阴道后穹隆穿刺血液。若抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10min左右即可凝固。但阴性结果还是不能否定输卵管妊娠的存在。 ④腹腔镜检验：目前视为异位妊娠诊断的金标准，还能在确诊情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。有大量腹腔内出血伴有休克者禁做腹腔镜检查。早期~患者在腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面蓝紫色，腹腔内无血液或有少量血液。 ⑤子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛。可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断~。 治疗 【期待疗法】适用于：（1）疼痛轻微，出血少；（2）随诊可靠；（3）无输卵管妊娠破裂证据；（4）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；（5）血β-hCG＜1000U/L；（6）无腹腔内出血。在治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超和血β-hCG监测。若在观察中发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物/手术治疗。 【药物治疗】有化疗和中药治疗 化疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者，要求符合以下条件：（1）无药物治疗的禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）输卵管包块直径≤4cm；（4）血β-hCG ＜2000U/L；（5）无明显内出血。化疗常采用全身给药，亦可局部给药。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），治疗机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。应用化疗未必每例都能成功，应在MTX治疗期间以B超和β-hCG进行严密监控，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药14日后血β-hCG下降并连续三次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B超引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管妊娠囊内。 【手术治疗】分为保守手术（保留患侧输卵管）和根治手术（切除患侧输卵管） 适用于：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；（2）诊断不明确者；（3）异位妊娠有进展者，如血β-hCG处于高水平，附件区大包块等；（4）随诊不可靠者；（5）期待疗法或药物治疗禁忌者。 保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及端蛸吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后应密切监测血β-hCG水平，若术后其数值升高、术后三日数值下降＜20%，或术后2周数值下降＜10%，军可诊断为持续性~，及时给予甲氨蝶呤治疗常获痊愈，很少需要再手术。 根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。赢在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫 腹腔镜手术：是近年治疗~的主要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入，推荐MTX 50mg一次性注入妊娠囊中。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术。