从石寿棠《医原》探讨燥湿的纲领性辨证及临床意义_吕萍.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 584 论著通信作者：吕萍，浙江省台州市黄岩区东城横街路218号浙江省台州市第一人民医院，邮编：318020，电话：0576-84016852E-mail：从石寿棠医原探讨燥湿的纲领性辨证及 临床意义吕萍，牟重临（浙江省台州市第一人民医院，台州 318020）摘要：清代名医石寿棠医原提出“燥湿二气为百病之纲领”，以燥湿二气统天地阴阳之气，将外感、内伤等诸多疾病归纳为燥湿二因，并以燥湿的不同表现解释病机。文章阐发石寿棠的燥湿理论及其临床实用意义，论述燥湿之病证的形成及其临床主要表现特征，探讨了燥湿之证的相互夹杂与相互转化的表现，并对燥湿真假证的辨识提出见解，同时阐述了燥湿之证与脾燥胃湿的密切关联，对燥湿病证的临床治疗大法作了要述。燥湿内容牵涉非常广泛，燥湿的临床辨证与八纲的寒热、虚实辨证有着密切的关系，从理论分析及实践表明，燥湿辨证列入八纲辨证，对临床更有纲领性的指导意义。关键词：医原；燥湿；寒热；虚实；八纲辨证；石寿棠基金资助：国家中医药管理局牟重临全国名老中医药专家传承工作室建设项目（No.国中医药人教函 202275号）Exploration on the programmatic syndrome differentiation of dryness and dampness and its clinical significance from Yiyuan by SHI Shou-tangLYU Ping,MOU Chong-lin(The Frist Peoples Hospital of Taizhou City,Zhejiang Province,Taizhou 318020,China)Abstract:SHI Shou-tang,a famous doctor in the Qing dynasty,put forward two qi of dryness and dampness are the outlines of all diseases in his book Yiyuan.The two qi of dryness and dampness unify the qi of heaven and earth,yin and yang.Many diseases such as external sensation and internal injury are classified as dryness and dampness,and the different manifestations of dryness and dampness explain the pathogenesis.This article expounds on the new theory of dryness and dampness and its clinical practical significance,this paper discusses the dryness of dampness disease formation and its main clinical features,discusses the dryness and dampness of the inclusions and the performance of the mutual transformation between each other,and put forward opinions to dryness and dampness false evidence identification,and expounds the dryness and dampness closely related with spleen and stomach wet,and the clinical treatment of dryness and dampness disease solution.The content of dryness and dampness is very extensive,and the clinical syndrome differentiation of dryness and dampness has a close relationship with the syndrome differentiation of cold and heat,deficiency and excess of eight categories.The theoretical analysis and practice indioated that dryness and dampness syndrome differentiation is list into eight priciple of syndrome differentiation,which has guiding significance.Key words:Yiyuan;Dryness and dampness;Cold and heat;Deficiency and excess;Eight principles of syndrome differentiation;SHI Shou-tang Funding:National Famous Traditional Chinese Medicine Experts MOU Chong-lin Inheritance Studio Construction Project of the National Administration of Traditional Chinese Medicine(No.202275)清代名医石寿棠医原，是一部探索医之本原的专著，突出“燥湿”理论，并对其作了系统论述，观念新颖，对临床很有指导意义。燥湿是临床极常见的证候群，涉及内容广泛，石寿棠提出“燥湿二气为百病之纲领”，以燥湿二气统天地阴阳之气，并将外感、内伤等诸多疾病归纳为燥湿二因，以燥湿之内文1.indd 5842023/2/10 16:56:50中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 585 不同表现解释病机。对燥湿之证的治疗，应辨清其表现特征，且要把握好燥湿之间的转化和真假证辨识。石寿棠的燥湿理论自成体系，在前人的认识上，加以充实，形成了一套颇有特色的中医辨证思路，对后世影响深远。燥湿与寒热、虚实之间关系密切，从理论分析及实践表明，燥湿辨证列入八纲辨证，对临床更有纲领性指导意义。人体的疾病与燥湿的关系水液代谢对人体的生命活动极其重要，与阳气活动息息相关，涉及各脏腑功能活动。人体水分约占体重70%，是维持生命活动的重要物质。人的衰老与水液代谢机能趋向衰减相关。古人称供养人体的物质为“水谷”，即水分与食物。水分对于人体，在某种程度上比食物更重要。人体水液代谢失调最易导致疾病，表现病证就是燥与湿。“天人相应”是中医的理念，医原开篇谓：“人身一小天地”，认为：“天地为阴阳之体，水火为阴阳之用。用伤则体害。水火有过不及之弊，在天地则不能无旱涝之灾，在人则不能无燥湿之患，其理一也”115-16。石寿棠强调病证辨识中，燥湿辨证的重要性，言：“天地之灾，不外燥湿，六气伤人，亦不外燥湿”，提出诊治百病的提纲，即燥湿两纲。其在“百病提纲论”言：“天地之气，阴阳之气也；阴阳之气，燥湿之气也”，认为燥湿对人体影响最大，提出八纲辨证的阴阳、寒热、虚实，均在燥湿辨证之中，这对临床很有指导意义。石寿棠认为人体疾病不论外感、内伤，均不出燥湿两端。医原曰：“外感百病，不外燥、湿二气内伤千变万化，而推致病之由，亦祗此燥湿两端，大道原不外一阴一阳也”139。燥湿之病证临床所见较广泛，临证辨治涵盖寒热、虚实之证。燥湿病证的形成特征燥湿病证是由水液代谢障碍所形成的。人体水液代谢，主要由肺、脾、肾三脏承担，其枢纽在脾。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾运化水液功能障碍，易导致水液停滞而成湿病。病机十九条唯独未言及“燥”，刘河间素问玄机原病式补充：“诸涩，枯涸干劲，皴揭，皆属于燥”247，认为燥湿相反，如春秋不同，表现不荣生、无水液、不滋润、不柔和等，其成因与风热火有关。燥湿起因，有外感与内伤不同。外感源于天，与季节气候相关，归属六气：风、寒、暑、湿、燥、火，其中以燥湿为主，多有兼夹，医原 言：“于外感中，分别兼风、兼寒、兼暑之因”。于内伤，医原 言：“湿之本气多从内受，总由脾肾阳虚，不能化水所致”。燥证内生有津液不足、阴液耗伤、精血下夺等不同程度表现。燥湿病证形成，常因时、因人、因地而异。如因时而起，医原谓：“交夏而湿气最盛：交冬而燥气最盛”133，四季气候异常变化，也可出现燥湿之证，医原言：“久旱则燥气胜，干热干冷，则燥气亦胜，在春为风燥，在夏为暑燥，在秋为凉燥，在冬为寒燥；久雨则湿气胜，地气不收，溽暑阴冷，则湿气亦胜，在春为风湿，在夏与初秋为暑湿，在深秋与冬为寒湿”134。此都见于外感病。六气伤人，常因人而异，石寿棠言：“阴虚体质，最易化燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，即燥亦化为湿”。朱丹溪言：“肥人多寒湿，瘦人多热燥”。燥湿病证发生有因地而异，如“西北地高，燥气胜；东南地卑，湿气胜”。清代名医叶天士温热论 言：“吾吴湿邪害人最广”，居处东南沿海及湿地，则易患湿病；相对西北地域多燥气。国医大师路志正主编中医湿病证治学提出北方亦多湿论3537，认为“湿邪害人最广”，为水、成痰、成饮，化生百病3563。临床所见，燥湿病证湿者居多，大约十居八九，单纯燥病相对较少，十居其一 二。燥湿之证的临床表现湿证表现特征主要有三：一为黏腻性，石寿棠谓：“胶滞缠绵”“湿伤人隐而缓”，发病隐袭而不易察觉，表现舌苔黏腻，病程缠绵，身热不扬。二为重着性，石寿棠谓：“头目胀痛昏重，如裹如蒙，身重不能转侧”“伤于湿者，下先受之”。三为秽浊性，石寿棠言：“湿为浊邪”，表现尿混浊，便滞不爽，皮肤湿疹，疮疡流浊水。临床“湿”的意义广泛，表现多样性，有黄疸为主，或脘痞呕恶，或头身困重，或便溏尿不利等，属多系统病种表现，故湿常伴随不同疾病而呈不同表现。如湿和感冒伴发叫伤湿，湿和咳喘并发而多痰叫湿痰，湿和痹病并发叫湿痹，湿与泄泻伴发叫湿泻，皮疹见水疱渗液叫湿疹。石寿棠认为燥证的表现特点有外感、内伤之异。外燥是病因，内燥是病机。外感之燥，首伤上焦气分，石寿棠谓：“燥从天降，首伤肺金”，出现“干咳连声，胸胁牵痛，气逆喘急”“口鼻唇舌起燥，嗌喉干疼”，可伴尿小，便干结。内伤之燥，石寿棠谓：“乃内文1.indd 5852023/2/10 16:56:50中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 586 人之本病，由于精血下夺而成，或因偏饵燥药所致，病从下焦阴分先起，下焦失治，则槁及乎上，喘咳，痿厥，三消，噎膈之萌，总由于此”。燥证甚者，多数难治。肺金通燥气，外燥易伤肺，出现干咳，痰黏带血，喘胸痛。内燥是病变中阴液亏损而成，表现还见肌肉瘦削，骨蒸潮热，盗汗等。津液不足成因有热病日久，或见于汗吐下后，或失血，或亡精，或内热暗耗，或素体阴虚4。燥湿与寒热的关系石寿棠云：“燥湿又因寒热而化，水气寒，火气热。寒搏则燥生，热烁则燥成；热蒸则湿动，寒郁则湿凝；是寒热皆能化为燥湿也”132，所以临床单纯的燥湿证表现较少，多见燥湿与寒热互结。燥湿伴见寒热者，大都是外感，多见燥湿与寒热杂至。燥为阳邪，多由天之燥气下降，因燥而热为本因，故言燥热而不言热燥；寒燥为之变，是因寒而燥，所以不言燥寒。湿为阴邪，多由地之湿气上升，得阳气则化，得寒则易生湿，此为本因，故谓寒湿，而不言湿寒；而湿热为之变证，是因