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枢辨治
红皮
银屑病
探析
赵夕谂
中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023,Vol.32,No.1红皮病型银屑病(简称“红皮病”)是以全身弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑为特点1,是临床上较少见的,极严重的一类银屑病,可伴有发热、浅表淋巴结肿大、全身感染、低蛋白血症、肝肾功能异常及电解质代谢紊乱等全身症状2-3。现代医学对本病病因病机研究尚不明确,主流学说认为是因免疫失调导致,与斑块状银屑病具有相同的肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-17A(IL-17A)致病途径4。病因包括家族遗传、环境、感染及其他因素等,过度或不恰当使用糖皮质激素、精神因素等为本病的主要诱因。红皮病的一线用药包括阿维A、氨甲蝶呤、环孢素,外用治疗以润肤、保湿为原则5。目前生物制剂纷纷上市,依那西普、阿达木单抗等用于治疗红皮病6,但使用时仍需权衡利弊。中医认为银屑病病在血分,初期毒热入营,渐致气阴两虚,久则成瘀,多按“卫气营血”辨证论治7-8。但对于红皮病型银屑病疗效并不确切。笔者基于少阳为枢理论治疗红皮病型银屑病,收获满意疗效,值得进一步研究。1中医学对于红皮病型银屑病的认识红皮病型银屑病属于银屑病,古称“溻皮疮”“红皮”等,可归属于中医学“白疕”范畴,患者外感六淫邪毒,素体血中蕴热,或因饮食肥甘厚腻、发物,或因情志失调五志化实火,或因体虚虚火内扰,内外两邪相遇,内失枢机,外失畅达,病邪瘀滞于肌肤,血热、血瘀、血燥三因相合继而发病。风邪外感,闭郁玄府,阳气在内,热毒燔灼气血津液,由此说明玄府郁闭、热毒蕴结是核心病机9,而玄府郁闭,则产生了痰、郁、热、毒等病理产物。多数医家认为红皮病病位在血分,病初辨毒热入营,渐至气阴两虚,久则成瘀10。赵炳南认为,“心火炽盛兼感毒邪,郁火流窜,入于营血,蒸灼肌肤而发”为本病的主要病机11。在治疗方面,多以清热凉血解毒为基本治则。复方甘草酸苷具有类糖皮质激素的作用,能够消炎、抗过敏、调节T细胞12。李金娥13在疾病早期使用自拟凉血滋阴汤配合西药,有凉血解毒、兼顾养阴功效。黄尧洲14则认为本病由于素有血热、外邪刺激、正胜邪不衰导致,治疗以清热解毒、健脾利湿为原则,临床用药以清热、健脾为主。2“少阳为枢”理论概要枢,户枢也,是门户开合的关键。人体与门户相同,正常活动离不开枢机的正常运转。灵枢 根结 说“三阴三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,素问吴注 曰“少阳半表半里之间,转输阳气,犹如轴焉,谓之枢”,可见少阳是调控阳明、太阳阳气开阖的枢纽15。灵枢经本藏 曰“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”,说明少阳三焦与人体肌表腠理关系密切。足少阳胆经合于肝,助肝调畅脏腑气机,外达腠理肌肉,内至脏腑,纵横往来,升降出入,以维持脏腑之间的平衡,胆的功能正常则诸脏腑自安。三焦是津液传输的通路,是津液生成的场所,发挥了疏通水道、运行水液的作用,并能够协调脾胃运化腐熟水谷的功能,促进水谷精微的布散。胆与三焦同属少阳,两者共同参与气机调节、气血津液输布,是人体协调统一的关键要素。3红皮病病因病机与少阳病的关联红皮病型银屑病以阴阳、虚实为辨证大纲,正虚以气虚、阴虚为主,邪实以火毒、血热为要16。大部分学者认为本病应从“血热”论治,多治以清热凉血,解毒消斑之法,大部分患者可获得满意效果,但有小部分患者应用此法收效不佳。有学者17认为本病应当清营凉血以治本,开发少阳以予邪出,少阳热邪退则藏于营血之伏邪可出,因此治疗本病可以从少阳入手。红皮病多由寻常型银屑病发展而来,大多由于外用刺激性药物或含有大量糖皮质激素外用药而引起,从少阳为枢辨治红皮病型银屑病探析赵夕谂1张泽丞1李娜2张晓杰2(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)中图分类号:R758.63文献标志码:B文章编号:1004-745X(2023)01-0170-03doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.044【摘要】红皮病型银屑病(简称“红皮病”)是以全身弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑为特点,临床上较少见的,极严重的一类银屑病。本文从“少阳为枢”的角度阐明红皮病型银屑病的病机,针对红皮病的病理特点,疏散外邪,分消内热,调达气机,以和解少阳法进行辨证治疗,收效显著,并附以病例1例,供同道探讨。【关键词】红皮病型银屑病少阳枢机和解少阳 临证经验-170中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023,Vol.32,No.1患者素体血热为内因,刺激性药物为外因,内外两邪合而为病。足少阳胆经外连太阳,内通阳明,外内两邪结聚于此,相互交争,加之输布相火功能失调,无法温养机体,则见寒战高热;少阳经可调达气血,布散于全身,温煦肌肤,如若枢机不利,气血运行不畅,则皮肤见大片红斑伴皮温升高;“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”,手少阳三焦经与肌表腠理、津液气化联系紧密,三焦功能失调,津液无法濡养肌肤,表现在皮肤脱屑,甚至大量糠状脱屑,影响机体则会水电解质失调;胆经功能失调,相火温煦机体、腠理无力,卫气无法抵御外邪,严重时则出现感染;肝胆相表里,肝与少阳紧密联系,少阳郁结致火热内盛,内扰于肝,胁迫于胆,循经上扰,挟湿下注17,可见烦热,口苦口干,颜面潮红,小便短赤,大便秘结等实热证。红皮病多由于内外两邪交争于皮肉,开阖失司,阴阳气血失和。少阳位于半表半里,调节少阳可使外邪散,内热消,调达气机,病方可除。故致病应“求和”,和其不和,以“和解”为贵18。4和解少阳法治疗红皮病的诊治思路“和解者,合汗、下之法,而缓用之者也”,和解少阳之法,当用柴胡类方,以柴胡为君的方剂能和解少阳,条畅气机。红皮病患者常伴高热,柴胡类方在治疗发热性疾病方面具有明显的优势。临证发现,红皮病患者的发热特点以高热为主,至夜晚或清晨时体温略有下降的趋势,符合“寒热往来”的特点,患者多有口干、口苦等兼证,符合少阳病的辨证特点。疾病初期若患者寒战高热,口干,口苦,小便黄,大便秘结,笔者认为基础方以小柴胡汤为主。小柴胡汤具有辛开苦降、调达气机的特点,其中柴胡与黄芩是主要药对,柴胡能除心下烦热,消痰热结实,降胸中邪逆,透发少阳郁火,使少阳之邪外解于表;黄芩佐柴胡清少阳邪热,两药相配可祛邪外出,外清内泄,和解少阳之邪19。生姜善祛痰下气,止呕吐,除风湿寒热,半夏能消心腹胸膈痰热满结,益脾胃之气,两药相配可降逆止呕。党参与大枣配伍可健脾益气,扶助正气以助攻邪外出,甘草调和诸药,助参枣扶正。在治疗初期时,不宜使用刺激性强的外用药与中药药浴,可以配合紫草油剂、青黛软膏等外用药,达到清热凉血、保护皮肤屏障的作用。针对红皮病后期,治疗则以滋阴健脾为主。因高热、大量脱屑,患者体内体液、蛋白质不足而致气阴两虚之证,可选用黄芪、党参、玄参、麦冬等补气滋阴药以固护阴津。脾胃为后天之本,少阳受邪会影响脾胃运化,滋生湿邪,脾虚湿盛证为本病主要的证型20;在预后调理时,可加用芡实、白扁豆、白术、茯苓等药物健脾除湿。此时患者可浸泡中药药浴配合修复皮肤屏障的外用药,以清热解毒、润燥止痒。5病案举隅患某,男性,47岁,因“周身鳞屑性红斑20余年,反复发作,出现脓疱伴发热3 d”于2021年8月16日入院。患者20余年前无明显诱因出现周身泛发红斑丘疹,上覆白色鳞屑,于当地诊为银屑病,曾予口服氨甲蝶呤片、环孢素A等药物,效可,具体用法及累积量不详,治疗后周身皮损多处消退,多年来症状时有反复。近3 d患者出现高热,体温曾达40,自行使用退热药物后好转,周身皮损复发并加重,以“红皮病性银屑病、泛发性脓疱型银屑病”收入院。患者入院体温38.0,余体格检查未见明显异常。皮肤科检查:周身弥漫性红斑,泛发脓疱伴大量糠状脱屑,肢体轻度肿胀,皮温略高,多处浅表淋巴结轻度肿大,四肢末端轻度肿胀,无关节疼痛,银屑病受累皮肤面积百分比为 95%,银屑病面积和严重程度指数为 30。刻下见:表情焦虑,心情烦躁不安,面色晦暗,形体正常,语气清,气促,口干口苦,纳可眠差,大便干,小便短赤,舌红、苔黄腻,脉弦数。综合四诊辨证为毒盛入血证,治以清热凉血解毒,方予清营汤加减,每日1剂,分早晚2次饭后温服。配合静滴阿奇霉素、喜炎平注射液,口服清开灵颗粒、环孢素胶囊,外用黄连紫草油。服药3 d后,患者仍高热伴恶寒,体温高达38.2,刻下自觉烦躁,口苦舌红,苔黄燥,脉弦滑,此时治疗以控制体温为关键,少阳外连太阳,内通阳明,外邪与内毒相遇于此,相互交争,互有胜负,可见寒战高热,兼有口干口苦,因此病在少阳,故应从调畅少阳枢机入手。故予清营汤合小柴胡汤加减:茯苓15 g,白术15 g,酒五味子9 g,炒白扁豆30 g,麸炒芡实30 g,北沙参15 g,清半夏6 g,党参15 g,黄芩9 g,金银花15 g,柴胡12 g,生地黄30 g,玄参30 g,淡竹叶15 g,麦冬15 g,丹参15 g,通草9 g,连翘15 g,黄连6 g,炒甘草6 g,生姜12 g,大枣2枚。3剂,每日1剂,水煎分早晚饭后温服。服用2剂后,体温下降至37.0,焦虑、烦躁症状改善,二便改善,皮温正常,舌红,苔黄腻,脉浮弦,予上方继服7剂,配合中药药浴外洗。出院后嘱患者继续服药,因久病伤阴伤气,气阴不足化生血液无力,加白芍18 g、黄芪12 g以补血养阴。患者服用7剂后周身皮肤变暗,脱屑明显减轻,纳可眠差,二便调,舌红,苔薄黄,脉浮弦。约1个月后随访,患者仍继服中药,周身皮损控制佳,纳眠可,二便调,嘱其服用中药配合中药药浴以调理。6结语红皮病型银屑病是临床上较少见的,极严重的一类银屑病,急性期可伴高热、电解质紊乱、感染等症。虽清热凉血解毒的治法广泛应用于银屑病中,但以和-171中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023,Vol.32,No.1解少阳法治疗本病效果显著,可弥补清热凉血之不足。基于少阳为枢的理论,认为少阳枢机不利可引起高热寒战、皮肤潮红、大量脱屑等一系列的症状。本文从少阳入手治疗红皮病型银屑病,收效显著,可为临床治疗本病提供参考。参考文献1 刘洛辰,刘小菡,张红婧,等.司库奇尤单抗治疗红皮病型银屑病2例 J.中国皮肤性病学杂志,2021,35(1):116-117.2 朱慧英,施仲香,曹楠,等.司库奇尤单抗治疗红皮病型银屑病一例并文献复习 J.中国麻风皮肤病杂志,2021,37(10):653-656.3 姚树兰,朱红,刘梅,等.红皮病型银屑病120例临床分析 J.中国皮肤性病学杂志,2011,25(10):764-765,791.4 孙维纳,栗玉珍.红皮病型银屑病治疗进展 J.中国麻风皮肤病杂志,2021,37(9):614-617.5 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南(2018完整版)J.中华皮肤科杂志,2019,52(10):667-710.6 中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物制剂治疗指南(2021)J.中华皮肤科杂志,2021,54(12):1033-1047.7 陈维文,王萍.红皮病型银屑病的中医、中西医结合治疗进展 J.中国医学文摘(皮肤科学),2007,24(3):143-145.8 于洁.中西医结合治疗红皮病型银屑病的疗效及安全性分析 J.皮肤病与性病,2018,40(2):278-279.9 林士毅,吴修符.小柴胡汤在柴胡类方中的作用机理探讨 J.福建中医药,2007,38(4):3-5.10刘昱旻,刘清.结合病案分析“治湿”在红皮病型银屑病中的应用 J.北京中医药,2019,38(9):869-874.11赵炳南,张志礼.简明中医皮肤病学 M.北京:中国中医药出版社,2014.12蒋晓妍,刘克帅,张晓艳.阿维A胶囊联合复方甘草酸苷治疗红皮病型银屑病的疗效及安全性Meta分析 J.中国中西医结合杂志,2022,42(5):568-574.13冯娜娜,李金娥,罗建峰.李金娥教授治疗红皮病型银屑病经验总结 J.中国民族民间医药,2017,26(22):70-71.14宋世珅,王雄,付中学,等