从少阴寒化论治心衰_詹威阳.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 临证经验 心力衰竭1是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，以肺循环淤血及体循环淤血，器官组织灌注不足为临床表现的一组综合征。目前我国老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等危险因素增加2，心衰患病率持续升高。目前心衰的治疗虽已从“金三角”逐步向“新四联”过渡3，但临床上仍有患者耐受性差、药物目标剂量难以达标、药物效果抵抗等顾虑。本文结合 伤寒论 辨少阴病脉证并治 中对“少阴寒化”病因病机分析及治疗，从“温补肾阳”立法，探讨心衰病的论治，现论述如下。1心衰的病因病机“心衰”一词，最早出现在王叔和所著 脉经脾胃病“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”4，但其所提心衰，实指由于心气衰微而表现出的脉象及症状。而对心衰症状较为详细的描述，最早出现在 黄帝内经5，灵枢 胀论 言“心胀者，烦心短气，卧不安”。后至东汉，张仲景在 黄帝内经 的基础上提出“心水”概念，金匮要略水气病脉证并治6云“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并总结出“心水病”的表现：心悸、短气、气喘、水肿等。后世历代医家以此为基，提出心衰病机多为痰、饮、瘀、虚，较为一致地将其归为心之气血阴阳俱虚，无力鼓动气血运行而成心衰。邓铁涛7教授认为心衰病位在心，涉及肺、肾、脾、肝，心气不足为心衰病之根本，辨治心衰以阴阳为要，阴阳分治，又以益气温阳为要，重视顾护脾胃。周仲瑛8教授认为慢性心衰属本虚标实，阴阳两虚为本，主张以益阴助阳、活血通脉为治，强调脏腑整体观，温养心肾之时，注意阴中求阳以治其本。心者，五脏六腑之大主，心之生理功能的正常运行，在于心阳化气推动，即“阳化气，阴成形”，若心阳不振，心血运行不畅，则易成痰、饮、瘀等邪实，邪实亦会反制心阳，加重症状。而心阳充沛与否，在于脾肾二脏，脾脏运化水谷精微，滋养心阴，阴阳互根，化生心阳；肾为先天之本，主一身之阳，若肾阳虚衰，水寒龙飞9，相火上越，则无力化生心阳，心阳虚亦无力下行温化肾水，使得火愈炽，水愈寒，心肾不得相交，上热下寒。故在心衰治疗上，当需以温固肾阳为主。2少阴寒化论治心衰2.1少阴生理病理表现少阴，意在阴气较于太阴偏少，其分走手足两经，因足之阴经在体表分布较为广泛，故在阐述及治疗上以足少阴肾经为主。生理情况下，少阴经分支从肺出，络心，注胸中，心肾因此而互相联系，心属火在上，肾属水在下，心火下交于肾，以助肾中之阳气温化肾水，使其虽为阴而不寒；肾水亦需上奉于心，以资心阴而制约心火，使其虽为阳而不燥不热，即水火既济，心肾相交。黄元御在其著 伤寒悬解 言10“少阴以癸水而化气于君火，无病之时，丁火下降而交水，癸水上升而交火，水火互根，阴阳交济”。故其正常生理状态表现为阴阳交替发生，兴奋与抑制交替进行，如夜寐昼醒，夜寐充分而安平，使得昼醒精神而有力，即言水火既济。少阴主系心肾，而其证候表现多以心肾阴阳俱虚，究其原因，不外有二：一为素体阳虚，肾阳不振，外邪越三阳而直中少阴，或为他经因失治、误治，损伤肾阳。故病理状态下，少阴病虽总体表现为心肾阴阳俱虚，但多以肾阳虚为主，为全身正气衰退之证候。医宗必读 言“肾为先天之本”，内存元阴元阳，为阳气之根，若少阴从少阴寒化论治心衰詹威阳1凌金韬1石磊2（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）中图分类号：R541.6+1文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）02-0352-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.044【摘要】心力衰竭作为老年常见病，以其高死亡率及高再住院率为特点，临床表现为胸闷、咳喘、胃肠道淤血等症状，复杂而多变，与 伤寒论“少阴寒化证”相通之处甚多。心衰病本质为少阴经从阴化寒而导致的生理功能异常及相关病理表现，病症涉及多个脏器，但均为少阴经经络所及。本文将“少阴寒化证”的病机和疗法拓展应用于心衰病，以心肾为主，顾护阳气，为从“少阴寒化”论治心衰提供相关理论思路。【关键词】心力衰竭少阴寒化肾阳虚 伤寒论通信作者（电子邮箱：）-352中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2受邪，则人阴阳之根动摇，初起可多表现为四肢冰凉，血压较低，精神萎靡不振，即少阴篇之总纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。脉微，多为阳气不足，不能振发脉管于上，使脉轻取、重按均不得，唯微按于肤上，方获丝丝脉感；脉细，多为阴精不足，脉道不充。持续失治误治，后期多涉及生死。正常情况下，心肾相交，人体精力充沛，若二者不能相互制约，火水失济，则表现为少阴脏证，素体阳虚阴寒内盛，外部邪气易从阴化寒，即谓少阴寒化证；若素体阴虚阳亢于上，外邪则从阳化热，即少阴热化。故其治疗及预后，多与顾护阳气和阴精相关。2.2心衰关乎少阴少阴之病是以肾阳虚衰为基础，表现为心肾阴阳俱虚，而以阳虚为主要表现者，即为少阴寒化。肾主水，生理状态下，肾中精气蒸腾气化，推动机体水液代谢。若肾阳虚衰，膀胱气化无力，津液不能回收，初期虽有小便自利，但色白，即清长，仲景言“小便色白者，下焦虚有寒，不能制水，故令色白”，反提示肾阳已损；后若因外邪侵袭，淫邪从阴化寒或失治误治，令肾阳进一步耗伤，使其不能温化阴液，阴液集聚泛溢于体表，故多表现为眼睑及下肢浮肿，此时多伴小便不利，进一步发展可见水饮上凌心肺，表现为咳喘，肾阳不足，无力化生心阳，心阳不振，血脉不通，可表现为四肢冰冷，心悸而动，甚则后期阴阳离绝。观其表现可知，心衰多由肾阳不足引起水液代谢障碍，进一步影响心阳功能正常运行，故可从少阴寒化论治。从经络循行看，少阴本经之循行，涉及肝、肺、肾、膀胱等多个脏器，而其分支络心，注胸中，进一步加强心肾之间的相互联系。现代中医学家认为，少阴经本为手足两支，多互相影响，故判断心系疾病的发生可与肾有关。从心衰临床表现来看，其分支的“络心，注胸中”与心衰病之表现，如胸闷心慌、心音低钝、心脏扩大等相关；“入肺中”多与心衰咳喘，甚则见粉红色泡沫样痰相关；“上贯肝、膈”多与右心衰中胃肠道淤血症状相关联，多表现为不欲饮食，食少纳呆，甚则腹胀便秘等。另手足少阴经循行从头走足，病理表现下又与心衰导致周围组织灌注不足所致的头晕乏力、倦怠萎靡相关。2.3辨证论治心衰病，总体病机为心之气血阴阳大虚，而少阴病阶段亦是疾病发展比较严重时刻，故无论急慢性心衰，均可从少阴病辨证论治，若兼见冷汗淋漓、四肢厥冷甚至虚阳外越等阳虚或寒盛的表现，则多考虑为少阴寒化，少阴寒化总体病机属肾阳虚衰，外邪侵扰，从阴化寒，故治疗上当以扶阳为主，兼以破散阴邪。而从少阴寒化论治心衰，临床上以下面4个证型常见。2.3.1阴盛戴阳证心衰以此证论治者偏少，因无明显心衰病之征象，临床表现仅为运动量下降、运动耐力降低，患者多不在意，多见为射血分数保留型心衰，故待发作出明显心衰症状时，多发展为阴盛格阳；除此之外，因胃肠道感染（或其他感染）出现频繁腹痛腹泻而诱发的心衰也是多考虑以此证型论治，其病机为素体脾肾阳虚、火不暖土，表现为无明显热像，仅见面赤而伴阳虚之征象，治以破阴回阳，交通上下，方选以葱白为主药的白通汤，配合西药抗感染、止泻，根据其水肿情况及电解质、血压等，酌情利尿兼补液等，方中附子补下焦之阳气，干姜温中焦之阳气，葱白走窜三焦，交通内外之阳。若患者服药后下利不止，可加苦寒猪胆汁或咸寒人中白反佐，引阳入阴，同时又可滋补阴液。2.3.2阳虚水泛证此证为心衰病临床常见之证，临床表现多为上下肢水肿，伴胸闷心慌，咳喘不能倚卧，无小便或小便色白清长，偶可见腹胀腹痛、不欲饮食。多见于慢性左心功能不全急性加重期，因患者素体少阴阳虚久矣，不能制水，水淫而泛滥于机体各处，上侵与肺，出现咳喘胸闷；中伤于胃，水邪寒气凝滞，出现腹胀腹痛，不思饮食；下犯于肾，水邪为阴，耗伤肾阳，肾阳虚衰，不能制水，使得水液满溢体表，表现为水肿而无小便，或肾阳虚不能顾护阴液，则出现小便清长之征。诸证出现皆与水邪相关，故原文以“此为有水气”总结其病机。西药治疗上可根据患者水肿情况，在监测其电解质的情况下，静脉足量使用利尿剂，配合螺内酯消除水肿，根据血压情况酌情使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有条件者可更换为血管紧张素受体脑腓肽酶抑制剂（ARNI），早期小剂量使用受体阻滞剂，并根据患者耐受情况24周逐渐加量，无明显好转者可与扩血管药物如硝酸酯类、正性肌力药物如左昔孟旦与SGLT-2抑制剂如达格列净等。中医治疗以温阳化气利水，方选真武汤。方中附子温肾助阳，白术燥湿健脾，二者相配，使水之寒邪得以相去，辅以生姜、茯苓加大利水之功，佐以芍药，以制利水伤阴太过并缓和姜附刚燥之势。2.3.3阳衰阴盛证心衰属此证患者，临床多表现为精神萎靡，汗出淋漓，虽有汗出但患者四肢厥冷，添衣盖被不能缓解，可无小便或小便色白清长，西医多将其归纳为湿冷型心衰。其发病原因在于肾阳不振，气化失司，不能温煦四肢而多表现为四肢厥冷，出现小便不利，同时亦可表现为由于阳气亏损，难以顾护阴液而出现冷汗淋漓不尽，此时亦可有小便，但多表现为小便清长。后期由于阳气阴精大量丢失，出现昏昏沉沉“但欲寐”之表现，在脉上，轻者为脉沉，重者可表现为脉细弱甚至脉微欲绝之征。治疗以急温回阳，配合西医扩血管药物、正性肌力药物等，根据其血压及-353中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2组织灌注情况，酌情使用利尿剂。方药以四逆汤为主，方中取附子、干姜大辛大热之功，温补脾肾、助阳散寒，配合炙甘草调中补虚，以达回阳、驱寒、救逆之治疗功效。2.3.4阴盛格阳证此证属在阳衰阴盛证基础上，出现身热反不恶寒、面赤娇嫩游移不定等热像，这是由于阴寒内盛，格虚阳于外，出现的内寒外热之征。一般是由于阴盛戴阳证失治发展而来，故临床表现也伴有腹痛腹泻、食欲不佳等症状，也可兼见颈静脉怒张、胃肠道淤血等右心衰相关症状，原因在于阴寒内盛，寒气凝滞，出现腹痛；寒饮上逆，冲犯胃府，故不思饮食；寒邪于内阻滞少阴经脉，故有颈静脉怒张之现象。治疗以破阴回阳，交通内外。方以通脉四逆汤为主，即在四逆汤基础上加大附子、干姜之量；此时阳气极虚而被阴寒格拒，故须加大补阳药之量，以达顾护阳气、破阴而交通内外之功效。石磊教授11认为急性心力衰竭的发生在于阳气不通，而阳气不通原因有二，肾阳虚衰无力或邪实阻塞，对于肾阳虚而至阳气不通者，当以温阳化气利水，方选真武汤加减，药物上多选炮附片、白术、白芍、茯苓、炮姜、车前子、地龙、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。蒋卫民教授12在临床上将慢性心衰与其余4脏相关联，并认为心阳源于肾阳，肾阳不振所形成痰瘀饮等病理产物可导致心阳虚衰，心阳虚衰无力温化肾水，阴寒内盛，进一步损伤肾阳，故治疗上当以益气温阳利水，方选金匮肾气丸和真武汤，具体药物炮附子、生姜、茯苓、白术、白芍、仙茅、淫羊藿、菟丝子、熟地黄、巴戟天、杜仲等。张琪教授13将心衰分为急性加重期与稳定期，而总病机当为阳损及阴，在益气温阳、回阳固脱的同时，亦要兼顾阴液，药物上多选用附子、人参、桂枝、炙甘草、太子参、党参、黄精、麦冬、楮实子等。除各专家在治疗心衰的方法上以温补肾阳为主，多数实验结果也表明在治疗上，温补肾阳法有较为显著的疗效。宋芳芳等14用自拟温补心肾、活血利水方（干姜、茯苓、猪苓、白芍、白术、川芎、甘草、桂枝、附片）治疗慢性心力衰竭，结果显示中医组治疗总有效率高于西医组，中医组左室射血分数（LVEF）较西医组恢复为优，中医组N末端脑钠肽原（NT-proBNP）水平较西医组偏低，表明温补心肾、活血利水方可改善心功能。姜淑华等15用真武汤治疗慢性心衰的患者，通过观察患者左室射血分数及心功能水平进行评估，结果显示治疗组有效率优于对照组，表明真武汤能提高患者的射血分数，增强患者心功能。宋琳琳等16用益气温阳药（黄芪、附子、葶苈子）治疗心衰病心肾阳虚证型大鼠，结果显示中药干预各组（尤以低剂量中药组）的线粒体复合物酶活性和心肌组