超广角眼底成像在糖尿病视网膜病变筛查中的应用_李盈龙.pdf

超广角眼底成像在糖尿病视网膜病变筛查中的应用李盈龙彭小宁王光鑫杨国科作者单位:230061安徽合肥安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)眼科 摘要 目的观察超广角眼底成像系统 Clarus 500 与模拟早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDS)标准 7 视野眼底成像在糖尿病视网膜病变(D)分期判断的一致性。方法选取 2021 年 9 11 月在合肥市第一人民医院内分泌科确诊为 2 型糖尿病患者 122 例(218 只眼)，利用超广角眼底成像系统收集 D 眼底图像，采用遮盖法进行对照，先将超广角眼底成像进行遮盖处理 模拟 ETDS 标准 7 视野所见范围，然后撤去遮盖，即超广角眼底成像本身可见范围，由 2 名临床眼科医生对 2 种图像进行D 病变严重程度分级，观察 2 种图像分析结果的一致性。结果成功完成图像采集的 122 例患者(218 只眼)被纳入研究。采用标准超广角眼底成像和遮盖处理模拟的 ETDS 标准7 视野的方法对 D 分期进行判读，结果相同的有182 只眼(83 5%)，Kappa 值为0 678(95%CI:0 591 0 764，P 0 05)。分别以轻度、中度和重度 D 为界值，Kappa 值为 0 805(95%CI:0 723 0 887，P 0 05)，0 818(95%CI:0 710 0 926，P 0 05)，0 837(95%CI:0 680 0 994，P 0 05)，均存在一致性。两组分期不一致的 36 只眼(16 5%)中，超广角眼底成像的 D 分期判读结果严重程度更高。结论Clarus 500 超广角眼底成像系统在对 D 的筛查分期中与 ETDS 标准 7 视野成像结果具有一致性。关键词 眼底成像，超广角;标准 7 视野检查;糖尿病视网膜病变doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.010糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，D)作为重要致盲性眼病，严重影响了患者的生活质量1，对其早期筛查和干预十分重要。眼底成像在 D 的诊断、治疗、随访中发挥重要作用。目前在临床研究中，常常应用糖尿病视网膜病变早期治疗研究(early treatmentdiabetic retinopathy study，ETDS)标准 7 视野法眼底照相，对 D 的病变严重程度进行分类，标准 7 视野眼底图是 D 筛查分期的金标准2，但其需散瞳拍摄，对拍摄者的技术熟练度以及患者的配合度都有较高的要求。理想的拍摄模式应能满足在无接触、无散瞳的情况下尽可能真实且大范围地记录眼底视网膜情况。新近研发的超广角眼底成像系统 Clarus 500，利用 LEDs发射红光、绿光和蓝光获得极为真实的眼底彩色图像，单个图像范围为 133，自动合成超宽蒙太奇图像范围可达 200。本研究通过对 Clarus 500 拍摄的水平双拼图眼底彩照进行遮罩覆盖，模拟 ETDS 标准 7 视野图像，与其拍摄的超宽双拼眼底图像进行比较，评价其在2 型糖尿病患者中 D 筛查以及分期的应用价值。1资料与方法1 1一般资料选取 2021 年 9 11 月在合肥市第一人民医院内分泌科确诊为2 型糖尿病并到眼科进行 D筛查的18 岁以上 122 例(218 只眼)2 型糖尿病患者为研究对象。其中男性60 例，女性62 例，年龄28 92 岁，平均(6046 1280)岁，本研究所选病例均经本院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。12纳入与排除标准纳入标准:确诊为 2 型糖尿病;具有良好的认知理解能力，能够配合完成眼科检查。排除标准:其他眼底疾病，包括年龄相关性黄斑变性，视网膜静脉阻塞等;屈光间质混浊，成像质量过低影响眼底情况判断;既往行视网膜光凝或抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物治疗等;既往眼部手术史。1 3方法13 1检查方法对所有纳入患者进行全面的眼科检查，包括:裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜检查，以及使用 Clarus 500 真彩超广角眼底相机拍摄超宽水平双拼眼底图。使用 Adobe Photoshop2021 软件制作一个模拟 ETDS 标准 7 视野图像的遮罩，将遮罩覆盖于超广角眼底彩照，从而模拟 ETDS标准 7 视野图拍摄结果。见图 1。注:A 为由 Clarus 500 所拍摄双拼图眼底成像，B 为应用遮罩模拟 ETDS 标准 7 视野成像。图 12 种眼底成像对比661安徽医学第 44 卷第 2 期Anhui Medical Journal2023 年 2 月1 3 2眼底成像结果判读对所有患者的眼底图像进行编号，隐去个人信息，存入不同文件夹，由 2 名经验丰富的眼底病医生使用同一台电脑显示器在未知患者病情的情况下对两组图片进行判读分期，若对某张图片分期判断存在差异，则由第 3 位高年资眼底病医生进行评定，最终决定 D 分期。采用国际临床糖尿病视网膜病变严重程度量表对超广角眼底像进行 D分期判读3，将其分为 0 期(无 D)、1 期(轻度 D)、2 期(中度 D)、3 期(重度非增殖期)以及 4 期(增殖性糖尿病视网膜病变)。使用 ETDS 标准 7 视野分期量表3 对模拟标准 7 视野图进行 D 分期判读，同样将患者分为无 D(级别 10 15)、轻度 D(级别 20 35)、中度 D(级别 43 47)、重度以及增殖性 D(级别 53 81)。1 4统计学方法利用 SPSS 22 0 软件的双变量等级分组数据模块分析 2 种成像系统分期结果的一致性;同时选择轻度、中度和重度 D 样本按界值分组后进行分层一致性分析，2 种系统的一致性用 Kappa 系数表示。2结果2 1糖尿病患者的眼底分期情况使用 Clarus 500超广角眼底成像对糖尿病患者的眼底情况进行分期判读，无明显 D 眼 136 只(62 4%)，轻度 D 眼 45 只(20 6%)，中度 D 眼 22 只(10 1%)，重度 D 眼 9只(4 1%)及增殖性 D 眼 6 只(2 8%)。使用模拟ETDS 标准 7 视野的分期判读如下:无明显 D 眼155 只(71 1%)，轻度 D 眼 36 只(16 5%)，中度 D眼 16 只(7 3%)，重度 D 眼 9 只(4 1%)及增殖性D 眼 2 只(1 0%)。2 种眼底成像方法对 D 分期判读结果完全相同的有 182 只眼(83 5%)。纳入的 218只眼在超广角眼底成像中判读结果均不低于 ETDS标准 7 视野。对 2 种成像方法判读结果进行一致性检验，Kappa 值为 0 678(95%CI:0 591 0 764，P 0 001)。见表 1。表 1超广角眼底成像以及标准 7 视野眼底成像的 D 分期判读结果交叉表(只)超广角眼底成像标准 7 视野眼底成像无 D轻度 D中度 D重度 D增殖性 D总计无 D1360000136轻度 D182700045中度 D19120022重度 D004509增殖性 D000426总计155361692218注:D 为糖尿病视网膜病变。2 22 种眼底成像方法对比根据 D 的临床实际诊疗工作，分别以轻度 D、中度 D 和重度 D 为界值比较 2 种方法的判读结果一致性。以轻度 D 为界值(使用 2 种方法区分无明显 D 患者及存在 D 患者)，Kappa 值为 0 805(95%CI:0 723 0 887，P 0 001)，以中度 D 为界值，Kappa 值为 0 818(95%CI:0 710 0 926，P 0 001)，以重度 D 为界值，Kappa 值 为 0 837(95%CI:0 680 0 994，P 0 001)。见表 2。表 2不同分期界值下超广角眼底成像以及标准 7 视野眼底成像结果的比较(只)界值标准 7 视野超广角 界值界值Kappa 值P 值以轻度 D 为界值 界值136190 8050 001界值063以中度 D 为界值 界值181100 8180 001界值027以重度 D 为界值 界值20340 8370 001界值011注:D 为糖尿病性视网膜病变。3讨论D 是常见的糖尿病微血管并发症，其早期眼底表现包括微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠、视网膜内微血管异常，随着疾病病程进展，毛细血管闭塞致使视网膜缺血缺氧，导致血管内皮生长因子上调，促进761第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical JournalD 患者眼底新生血管形成4 5，可能进一步导致视网膜前出血以及玻璃体积血的出现。早期的 D 并无明显临床症状，患者常在疾病晚期严重影响中心视力时才寻求治疗。有研究6 8 证明，早期有效的筛查可以显著降低糖尿病患者因 D 带来的视力丧失风险。传统的 D 分期一直基于 ETDS 标准 7 视野眼底成像，标准 7 视野眼底成像根据对视觉功能影响的重要性以及疾病早期发生病变部位的频率来选择拍摄位置，例如视盘、黄斑以及黄斑颞侧区域等，覆盖了眼底后极部90左右的范围9，检查过程中需要对患眼进行药物散瞳以及患者的高度配合。近年新研发的 Clarus 500 成像系统因其免散瞳、快速高效的对眼底视网膜真实情况进行还原，覆盖宽度达 200。本研究对比了 Clarus500 超广角眼底照相与模拟标准 7 视野眼底成像在 2型糖尿病患者中进行 D 筛查分期判读的应用，本研究结果显示，2 种眼底成像方法的 Kappa 值为 0 678(95%CI:0 591 0 764，P 0 001)，存在一致性。在纳入研究的 218 只眼中，182 眼(83 49%)在 2 种成像方法下 D 分期判读结果是相同的，这与 Aiello 等10 利用 Optos 200Tx 超广角成像系统的对比研究结果类似(与 ETDS 七视野图严重程度分级的研究结果)。本研究还比较了不同分期界值下两种成像方式具有高度一致性，因此笔者认为该免散瞳快速超广角眼底照相对 D 病变的严重程度评估与 ETDS 标准 7 视野法具有一定一致性，可应用于 D 早期筛查、诊断和随访。笔者观察到使用超广角眼底成像筛查出 D 眼 82只(37 6%)，模拟标准 7 视野眼底成像仅筛查出患有D 眼63 只(28 9%)，在36 只2 种成像分期判读结果不一致的患眼中，笔者发现应用超广角眼底成像的 D分期均高于 ETDS 标准 7 视野眼底成像的分期结果。对此的解释可能是由于 Clarus 500 双拼图眼底成像所呈现的范围较标准 7 视野眼底图更广，有利于对周边网膜的观察，在传统 ETDS 7 视野成像之外的网膜区域发现更多的病变，这一结果与相关11 13 研究结果类似。同样，国内外均有研究证实，超广角眼底荧光素血管造影相较标准 7 视野眼底血管造影成像能够提供更多周边网膜血管病变的信息，从而影响对 D 的分期判读结果，进而影响了这些患者的随访和治疗方案14。目前，已有研究10，15 表明 D 相当一部分病变出现在视网膜周边部的病变，ETDS 标准 7 视野法无法检测到，在病变的早期发现其级别种类，超广角成像或可具有更高的灵敏度，并且在 D 患者中远周视网膜的缺血性病变与 D 患者出现黄斑水肿以及新生血管具有显著相关性16 18。存在显著外周病变的患者4 年内 D 进展风险是无显著外周病变患者的 3 2 倍，发展成为增殖性 D 的风险则增加了 4 7 倍19。因此，超广角眼底成像利于医师尽早识别周边视网膜病变。近年来超广角成像系统发展十分迅速，有研究20 将 Clarus 500 与目前使用最广泛的 Optos 成像系统相比较，2 种成像系统各有优缺点，Clarus 500 则更贴近眼底真实色彩，可更清楚的显示微血管瘤以及视网膜出血等情况。临床使用中可根据不同疾病特性及患者病情选择合适的检查方法。综上所述，作为超广角眼底成像系统，Clarus 500具有免散瞳、无接触、方便快捷和色彩还原等特点。与传统的 ETDS 标准 7 视