成人气胸的外科临床处理策略研究进展_丁振兴.pdf

：，（）：熊司琦基于 的健康教育在急性心肌梗死患者中的应用研究天津：天津中医药大学，（）：，？，（）：，（）：（收稿日期：）成人气胸的外科临床处理策略研究进展丁振兴 李林 侯永乐 刘圣杰【摘要】气胸作为胸外科常见的疾病，按病因分为自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸。因发病原因不同、肺萎陷的程度不同，处理的策略也不同。此外，因各医院的医疗设备及医师的技术水平存在差异，治疗措施缺乏统一的规范。治疗时机、治疗措施是患者恢复和气胸再复发的影响因素。为了减轻患者痛苦，提高疾病的治疗效果，本文结合本院对不同类型气胸的治疗经验，对国内外权威的气胸处理策略进行综述，总结气胸的规范处理策略、治疗时机及治疗过程中的注意事项等，为各位同行提供参考。【关键词】气胸；胸腔闭式引流术；胸腔镜手术；胸膜固定术中图分类号 文献标识码：，：，：【】，【】；气胸是指气体进入胸膜腔形成的胸膜腔积气的状态。气胸是一种胸外科常见的急症，治疗气胸是胸外科医师必须掌握的技能。近年来随着医学的发展，尤其是胸腔镜等微创技术的应用，气胸的治疗方式发生较大的变化，但目前未见系统的治疗规范。常见气胸按病因分为自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸。处理方式的胸腔闭式引流术置管引流、开放性手术或腔镜手术治疗；处理时机也非常重要，可以选择一期手术治疗，也可以先行胸腔闭式引流术置管后根据引流情况决定是否手术治疗。本院多年来接收并诊治了很多此类患者，我们结合临床经验及国内外的文献资料对气胸的临床处理进行综述，希望能够为同行诊疗临床此类疾病提供帮助。作者单位：天津，天津市泰达医院 胸外科 通信作者：丁振兴，：一、自发性气胸的处理策略自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏胸膜突然破裂漏气进入胸膜腔，从而引起的胸膜腔积气。其常常是突然用力、巨咳、排便、打喷嚏甚至大笑等剧烈动作使支气管内压力突然增高所导致。自发性气胸根据是否伴有基础肺疾病分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸两种。自发性气胸主要特征是容易复发，且复发率逐次升高，其根源为肺部无功能的肺大疱破裂漏气。反复单纯的胸腔闭式引流不能彻底去除致病根源，“治标不治本”，而且反复的操作会增加患者的痛苦。手术切除肺大疱可以从根本上去除根源，是治疗气胸最有效、最彻底的方法，具有创伤小、恢复快的优点。原发性自发性气胸治疗策略：此类型气胸常见于瘦高体型的年轻人，俗称“豆芽菜”体型。传统治疗方法是根据肺萎陷程度及发病次数来决定的。齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，（）首次发病者：肺萎陷且临床呼吸道症状不明显者，给予取卧床休息、吸氧、口服抗生素预防感染等保守治疗，期间密切观察患者的呼吸情况，若无胸闷憋气等胸部不适症状，周后复查明确气胸吸收情况，积气量增加者给予胸腔闭式引流术引流积气，积气量不变或减少者继续保守治疗；肺萎陷者，胸腔闭式引流术置管引流积气；置管后若持续性漏气超过 天，行手术治疗；（）第 次及以上发病者，行手术治疗。近年来 检查逐渐普及，患者首次发病后来院基本已完善胸部 检查，检查中可见大部分自发性气胸患者的肺部出现明显肺大疱征象。合并肺大疱的自发性气胸易复发，且复发率逐次升高，保守治疗不能彻底治愈疾病，多次复发后手术治疗效果差。所以本院对首次发病且 影像可见肺部明显肺大疱者，选择一期急诊手术治疗；若患者术前胸闷憋气症状明显，给予术前行细管（如常规深静脉置管）闭式引流术引流积气以改善呼吸，保证医疗安全。随着医学的发展，目前胸外科传统的开胸手术已发展到创伤小、恢复快的胸腔镜微创手术，目前胸腔镜微创手术已成为胸外科主要手术方式。故对首次发病伴有肺大疱者及复发者，行胸腔镜下肺大疱切除术胸膜固定术。而胸膜固定术多是机械性联合化学性胸膜固定术，即以无菌干纱布摩擦壁层胸膜至充血状态或轻度渗血并注入 浓度的葡萄糖。术后第 天鼓励患者下地活动及主动咳嗽促进肺部复张，当胸腔引流管每日引流量，且引流液由血性液变为黄色清亮液，咳嗽时水封引流瓶无气泡溢出超 小时并结合术后胸部 线片复查情况，术后 天基本可以拔管出院。继发性自发性气胸治疗策略：此类气胸多见于有基础肺部疾病的患者，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、尘肺等病患者，病变引起细支气管不完全阻塞，导致肺大疱破裂。现实生活中多见于合并慢性阻塞性肺病的老年人，老年患者发病时胸闷憋气症状较明显，故不能以肺萎陷程度决定是否给予处理，需要结合临床症状决定。老年患者多合并其他疾病，故多以胸腔闭式引流术置管为主要治疗方式，并治疗原发病。但单纯的置管引流排气治疗不能去除病因，有较高的复发率；并且置管后多因肺质量欠佳致引流管留置时间较长，容易造成胸腔内感染且影响患者的生活质量。因此，可以通过 影像进一步评估肺质量，并结合身体情况，在条件允许时及早进行胸腔镜手术切除肺大疱，并着重行胸膜固定术预防气胸再复发。胸膜固定术主要包含机械性和化学性两种，二者的操作原理均是通过促进胸膜黏连消灭胸膜腔进而使肺部漏出的气体无法进入胸膜腔压缩肺部，以预防气胸复发。近年来也有应用 材料覆盖肺大疱切除口，防止肺部切口再次漏气，以预防复发的报道。在机械性胸膜固定法中，胸膜部分切除因术中术后出血多且并发症较多，不予推荐；本院主要应用机械性胸膜摩擦化学性胸膜硬化剂进行胸膜固定术，得到了较好的预防复发效果。而对胸膜硬化剂的选择，目前没有明确的规范。胸膜硬化剂临床上主要有滑石粉、四环素和衍生物（多西环素或米诺环素）、浓度的葡萄糖、自体血、聚维酮碘、博来霉素等。其中滑石粉是目前国内外公认的最有效、最经济的硬化剂，但因滑石粉造成的致密胸膜黏连会严重影响以后再次手术，并且有文献报道指出滑石粉存在增加胸膜恶性病变的风险，目前已不是首选。而对肺质量较差或身体情况差不能耐受手术者，除了胸腔闭式引流术置管引流积气外，本院选择胸腔闭式引流管接负压吸引，促进引流。引流压力多选择 ，负压压力不能过大，避免引起肺组织损伤，堵塞引流管。金雪文等的一项研究显示，中心静脉导管内置联合负压闭式引流治疗继发性气胸具有安全有效、术后恢复快且并发症较少的特点。若持续漏气时间较长，可通过胸引管注入化学性胸膜硬化剂进行胸膜固定，如 浓度的葡萄糖、滑石粉混悬液等。但是此种方法因胸膜刺激会产生较多的渗出液且容易产生纤维素，容易造成胸引管堵塞，故此时多建议应用相对较粗的胸引管。继发性自发性气胸手术患者患者多合并肺部基础疾病，肺部的顺应性下降，同时肺大疱切除时直线切割闭合器的“钉仓”对肺部有一定的“压迫”作用，容易造成肺部复张困难，导致胸腔内留有残腔。此类情况根据术后引流管无漏气、水柱波动大、胸部 线片等加以判定。对存在此类情况的患者，术后给予胸腔闭式引流管接负压吸引，并鼓励患者多主动咳嗽，促进肺部有效复张，加快患者康复，减少因肺不张引起的并发症。二、外伤性气胸的处理策略外伤性气胸根据胸壁有无开放性伤口进入胸腔可分为闭合性及开放性。外伤性气胸气胸多伴有出血、胸部脏器损伤、头腹部损伤，病情危急且复杂，需要多学科共同对患者进行施救。以下只介绍胸部专科治疗及注意事项。闭合性外伤性气胸的处理策略：闭合性气胸多是因为胸部受到顿性撞击，胸膜、肺、支气管等损伤导致胸膜腔内积气，多伴有肋骨骨折、出血、肺挫伤等，若病情较重将因大量积气积血对纵隔压迫造成血液回流受阻，机体出现血液循环功能障碍甚至死亡。单纯性闭合性气胸若无无肋骨骨折、未合并血胸或少量血胸、合并肋骨骨折而断端错位不明齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，显者，根据肺萎陷程度（）决定是否行胸腔闭式引流术置管，术后观察引流管引流情况；积气量少者给予保守治疗，天后复查明确积气是否增多、有无迟发性出血；积气量多者需行胸腔闭式引流术，术后观察引流情况，若持续漏气或存在活动性出血则需开胸探查、手术治疗。若患者合并其他系统损伤需气管插管手术或需呼吸机辅助呼吸，根据临床经验，少量气胸行呼吸机辅助呼吸后大部分胸腔内积气会增多，故无须评估肺萎陷程度，均需胸腔闭式引流术置管保障呼吸机辅助呼吸时的安全。若患者合并肋骨骨折且断端错位明显或合并胸腔内出血形成明显血气胸者，需急诊手术治疗。近年来，随着胸腔镜的广泛使用，对多发肋骨骨折合并血气胸患者进行胸腔镜手术，可提升行治疗效果，减少患者手术创伤，降低术后并发症的发生。开放性外伤性气胸的处理策略：开放性气胸也是胸外科常见的急症，日常生活中多金属管、剪刀、水果刀、匕首等锐器伤及胸壁造成穿透伤均可导致开放性气胸。此类患者因胸壁破口的存在，有时会发生“纵隔摆动”，影响呼吸循环系统，患者随时可能因为呼吸循环障碍而死亡，所以应当遵循“快堵”的原则，使开放性气胸变为闭合性气胸，在保持胸壁切口包扎封闭的情况下，紧急完善胸部 等影像学检查，评估胸部损伤情况，了解心肺、大血管等重要脏器是否损伤，指导下一步治疗措施。若仅有胸腔内积气或合并不明显血胸，可行胸壁伤口清创缝合术并胸腔闭式引流术置管引流积气，观察引流管引流情况，了解是否持续漏气及有无活动性出血。若胸腔内合并大量血胸或怀疑合并重要脏器损伤，需进行胸腔探查手术，目前胸腔镜下探查为首选。外伤性气胸患者多不伴有肺大疱，不存在气胸再复发的情况，故无须行胸膜固定术。此外，胸部外伤多伴有胸壁胸膜挫伤所致充血水肿及胸腔内出血，这些都能造成术后胸膜黏连，具有具有胸膜固定的效果。三、医源性气胸的处理策略医源性气胸发病病因较为明确，主要是在医疗操作如呼吸机辅助通气、肺及胸膜肿物穿刺活检、胸腔穿刺、锁骨下深静脉置管等造成的胸膜损伤。积气量少者且呼吸系统症状不明显者，可给予卧床休息、吸氧、抗炎预防感染等保守治疗，积气可以自行吸收；积气量大且存在系统呼吸症状者，给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术引流积气。医源性气胸复发率低，预后良好。少数患者因持续漏气或合并活动性出血需行手术治疗，目前胸腔镜下手术为首选。医源性气胸患者因不伴有肺大疱，故无须进行肺大疱根治性手术及胸膜固定术，术后引流量少，有助于早期拔除胸引管、早期康复。气胸是机械通气最常见、最严重等并发症之一。此类患者多因呼吸循环障碍进行呼吸机辅助呼吸治疗。若患者疾病情况仍需要持续呼吸机辅助呼吸，无论积气量多少均应行胸腔闭式引流术引流积气，进一步保障患者呼吸功能，减少气胸逐渐加重而使患者呼吸循环系统疾病进一步恶化的风险。若患者胸引管持续漏气，此类患者多不能耐受手术治疗，可以通过支气管镜介入封堵进行治疗，贾玮等对呼吸机辅助呼吸并发气胸的患者采用了支气管镜介入技术治疗，取得了令人满意的疗效；也可以通过胸引管注入胸膜硬化剂进行胸膜固定术治疗，但是此类患者长期卧床且体位单一，容易造成硬化剂在胸膜表面不均匀、渗出液不能及时排除等情况，进而形成局部包裹性积液或积气，影响患者呼吸，后背部为多发部位。因此，在注入硬化剂后需要勤给患者翻身并注意观察患者身体状态及生命体征，及时发现问题及时处理，局部积液积气穿刺引流即可。四、特殊性气胸的治疗策略气胸还存在两种较为特殊的类型，一种是较为常见的张力性气胸，具有发病急、胸闷憋气等临床症状逐渐加重的特点，风险高。另一种是较为罕见的肺淋巴管肌瘤病合并气胸，极少见，临床不易诊断，也缺乏确切的治疗手段。下面将详细阐述治疗这两种气胸需要特别注意的事项。张力性气胸的治疗策略：张力性气胸是一种特殊类型的气胸，风险高，危及生命。张力性气胸主要是因为胸膜腔进气破口形成“活瓣”，当患者吸气时活瓣打开，导致大量空气进入胸膜腔，当患者呼出气体时活瓣关闭，致胸膜腔内积气持续增多、压力持续升高，造成纵隔移动压迫健侧肺，如果处理不及时，短时间内可造成呼吸循环衰竭，危及生命。而进气破口可在肺部或胸壁，如自发性张力性气胸、外伤性闭合性张力性气胸、外伤性开放性张力性气胸。胸腔闭式引流、紧急胸腔穿刺能够降低患者胸腔内压，改善抢救效果，降低死亡风险。本院对自发性张力性气胸、外伤性闭合性张力性气胸的治疗原则是紧急进行胸腔闭式引流术引流积气降低胸腔内压，下一步治疗方案根据 影像及胸引管引流情况制订，治疗方案基本同自发性气胸或外伤性气胸。而对开放性张力性气胸，则紧急处理胸壁伤口并通过查体及影像学检查排除有无其他合并伤，同时行胸腔闭式引流术置管并观察引流情况。若患者合并胸腔内