超声引导神经阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用进展_郭明玲.pdf

第 42 卷 第 12 期2022 年 12 月Vol.42 NO.12DEC.2022赣南医学院学报JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY投稿网址：http：/超声引导神经阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用进展郭明玲1，钟茂林2，陈丽2，王冰雨1，周建顺3，王力峰2（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院麻醉科；3.赣南医学院2021级硕士研究生，江西 赣州 341000）摘 要：髋部骨折是老年人最常见的外伤性骨折类型，全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是治疗老年髋部骨折的主要方法。由于老年人合并基础疾病较多，对麻醉和手术的耐受力下降，围术期安全有效的镇痛是髋关节置换术关注的重点。合理有效的镇痛方式及镇痛药物组合也是近年来临床研究的热点。随着可视化设备和技术的发展，超声引导下神经阻滞技术在围术期镇痛中得到广泛的应用。神经阻滞对老年患者生理机能干扰较小，同时可为患者提供良好的围术期镇痛效果，有利于患者术后早期功能锻炼，降低术后并发症的发生率。本文就超声引导下神经阻滞在老年患者 THA 中的应用研究进展进行综述，旨在为 THA 的围术期镇痛提供新的思路和参考。关键词：全髋关节置换术；超声引导神经阻滞；老年人中图分类号：R614.4 文献标志码：A 文章编号：1001-5779（2022）12-1299-06 DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2022.12.015开放科学（资源服务）标识码（OSID）：Application of ultrasound-guided nerve block in total hip arthroplasty in elderly patientsGUO Ming-ling1，ZHONG Mao-lin2，CHEN Li2，WANG Bing-yu1，ZHOU Jian-shun3，WANG Li-feng2（1.Postgraduate students of Grade 2020，Gannan Medical University；2.Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University；3.Postgraduate student of Grade 2021，Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000）Abstract :Hip fracture is the most common type of traumatic fracture in the elderly.Total hip arthroplasty（THA）is the mainmethod for the treatment of hip fracture in the elderly.Because the elderly suffer from many underlying diseases and have decreased tolerance to anesthesia and surgery，perioperative safe and effective analgesia is the focus of hip replacement.Rational and effective analgesic methods and analgesic drug combinations are also the focus of clinical research in recent years.With the development of visualization equipment and technology，ultrasound-guided nerve block has been widely used in perioperative analgesia.Nerve block has little interference on the physiological function of elderly patients.It can provide good perioperative analgesic effect forpatients，which is conducive to early postoperative functional exercise and reduce the incidence of postoperative complications.This article reviews the research progress of ultrasound-guided nerve block in elderly patients with THA，in order to provide new ideas and reference for perioperative analgesia of THA.Key words :Total hip arthroplasty；Ultrasound-guided nerve block；The aged随着全球老龄化进展加快，高龄患者髋部骨折患病率越来越高。骨质疏松学会亚洲联合会的研究表明亚洲的髋部骨折人数将会由2018年的1 124 060例增加到 2050年的 2 563 488例，增加 2.28倍1。早期实施全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是治疗髋部骨折常见的方法2。THA 手术创伤较大，出血多，手术风险高，并发症发生率高3。老年人机体机能呈下降且常伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，对手术及麻醉的耐受性降低，增加手术及麻醉的风险性。选择合适的镇痛药物及方基金项目：赣州市科技计划项目（GZ2021ZSF074）通信作者：王力峰，男，副教授，副主任医师，硕士生导师，研究方向：超声引导下神经阻滞。E-mail： 12992022 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/式有利于患者术后恢复，降低并发症的发生率。目前用于THA的麻醉方法有全身麻醉、椎管内麻醉和外周神经阻滞。全身麻醉能达到满意的麻醉效果，但是对高龄患者循环波动较大，导致术后并发症较多。椎管内麻醉有对患者呼吸功能影响小、便于控制平面和术中出血少的优点，但大部分老年患者因脊柱退变使椎管内麻醉操作困难增加，往往会增加穿刺的风险。目前临床研究表明，超声引导神经阻滞可提供良好的镇痛效果，对患者干扰小，有利于早期功能锻炼，降低术后并发症的发生率4。本文就超声引导下神经阻滞在老年THA患者中的应用最新进展进行综述，以期为临床提供一定的参考价值。1 髋关节神经支配 髋关节的前方由股神经（femoral nerve，FN）和闭孔神经（obturator nerve，ON）支配，后方大部分由坐骨神经和臀上神经的分支支配。大腿外侧的皮肤由股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）支配。因此如需在THA中提供完善的镇痛，可行的神经阻滞技术包括股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞、腰方肌阻滞、髂筋膜间隙阻滞、髋关节囊周围神经阻滞、髂腰肌平面阻滞等。2 超声引导下神经阻滞技术在THA围术期的应用 2.1 股 神 经 阻 滞（Femoral Nerve Block，FNB）腰丛的主要分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。FN是腰丛最大的分支，其关节支支配髋关节。FNB是一种常见的周围神经阻滞技术，根据是否留置导管分为单次FNB和持续FNB。单次FNB，持续时间有限，但可减少术后镇痛药物的消耗，改善肺功能，有利于患者的术后恢复5。持续FNB的镇痛时间较长，镇痛的效果相当于一个连续的腰丛神经阻滞，且可降低术后并发症的发生6。ARSOY D等7研究表明，持续FNB可减少围术期阿片类药物的使用以及药物相关不良反应，作者建议在THA围术期常规使用持续FNB。而NISHIO S等8研究发现持续FNB可能存在感染及神经损伤严重并发症的潜在风险，建议用于术后镇痛。因此在围术期行持续FNB应在无菌环境下及可视化的条件下操作。此外，FNB 可能会造成患者术后股四头肌无力。有研究发现接受FNB的患者肌力下降可高达49%9，可能会影响术后的早期行走能力10，增加跌倒的风险，因此在门诊接受髋关节镜检查的患者不常规推荐该阻滞方法。但也有研究表明，THA患者术后跌倒与许多因素有关11，并不能证实FNB与跌倒直接相关。因此在评估接受FNB的患者时，应权衡风险和益处，并向患者提供有关安全护理的明确指示。临床实践中通常使用的罗哌卡因浓度范围为0.2%0.5%，然而，这些浓度通常会导致完全的感觉和运动阻滞，从而导致股四头肌无力和延迟活动。TAI Y L等12研究表明，0.088%的罗哌卡因22 mL行FNB就能在50%的老年人群中达到有效的感觉阻滞，同时保持运动功能。因此在老年患者上采用低浓度的罗哌卡因相对安全，但在THA患者中行FNB 所需的最佳的局麻药浓度、剂量仍需进一步研究。2.2股外侧皮神经阻滞（Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block，LFCNB）LFCN是腰丛的一个感觉分支，支配大腿的前外侧部分。LFCNB旨在减轻THA术后的切口疼痛，并可减轻患者术后中度至重度的运动相关疼痛13。WANG Q等14研究表明，与关节周围局部浸润麻醉相比，LFCNB联合髂腹股沟神经阻滞可减少吗啡消耗，加速患者运动功能恢复，不增加并发症发生率。LFCNB也可联合FNB、腰方肌阻滞、髋关节囊周围神经阻滞减少镇痛药物的用量，降低患者疼痛评分，促进患者康复，进一步可缩短住院天数和减少住院费用15-17。因此LFCNB常联合其他神经阻滞技术应用于THA患者。在THA中单独使用LFCNB效果有限，可能是由于手术切口延伸到LFCN所支配的皮肤区域之外。在一个由20名志愿者组成的小组中，根据模拟THA绘制的切口，有一半以上完全位于其产生的麻醉区域之外18。腹横筋膜平面阻滞可作为LFCNB的补充，提高患者切口的覆盖率，进一步提高术后镇痛的成功率19。THYBO K H等13研究发现，LFCNB可有效减轻THA患者术后活动时的疼痛，但该次试验无差异性的结果约42%。也有研究人员进行了一项附加的随机对照试验，在THA结束时使用LFCNB，在接下来的24 h内，在阿片类药物消耗量、休息和运动时的疼痛、首次活动的时间和活动程度方面没有显著差异20。究其原因，LFCN及其分支的解剖变异很大，个体之间的感觉覆盖区域有很大的差异，因此实施有效的阻滞具有挑战性。由于LFCNB存 130012 期郭明玲，等 超声引导神经阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用进展投稿网址：http：/在阻滞失败的风险且阻滞范围有限，会限制该技术应用THA中，可被其他更具优势的技术代替，如髂筋膜间隙阻滞。2.3髂筋膜间隙阻滞（Fascia Iliaca Compartment Block，FICB）FICB 的目标神经是 FN、LFCN 和ON，因此可为 THA患者提供优良的镇痛效果。单次注射FICB技术可以提供几个小时甚至长达2天的有效止痛21。ODOR P M等22研究发现，髂筋膜间隙置管可减轻THA围术期疼痛，减少并发症的发生，降低认知功能障碍的发生。与其他镇痛技术相比，FICB可以提供同等或更好的镇痛效果。FAN X等23研究表明，FNB和FICB具有相同镇痛效果。由于注射部位远离神经或血管，FICB更具安全性。与阿片类药物相比，术前行 FICB 可减少镇痛药物剂量，缩短腰麻操作时间24。围术期应用FICB可提供安全有效的术后镇痛，减少术后3个月和6个月的慢性术后疼痛的发生率，促进术后康复25。FICB用于老年TH