成人肝脏腺泡状横纹肌肉瘤1例并文献复习_江亚.pdf

2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023 版权归中国普通外科杂志所有http:/成人肝脏腺泡状横纹肌肉瘤1例并文献复习江亚1，徐文漭1，龙世溢1，吕安亚2，徐开军3，康红艳4，王媛媛1（中国人民解放军联勤保障部队第九二医院 1.病理科 2.健康医学科，云南 昆明 650032；云南省第三人民医院 3.病理科 4.肝胆胰外科，云南 昆明 650011）摘 要 背景与目的：横纹肌肉瘤（RMS）是具有横纹肌分化特征的恶性肿瘤，是儿童和青少年最常见的软组织肉瘤，在成年人中罕见。本文回顾1例成人肝脏腺泡状横纹肌肉瘤（ARMS）诊治经过，结合既往文献对本病特点进行复习，以期为临床工作提供经验借鉴。方法：回顾中国人民解放军联勤保障部队第九二医院病理科会诊的1例肝脏ARMS，分析该患者的临床资料、病理组织形态以及免疫组织化学染色结果，结合前期文献资料进行总结。结果：患者，男，43 岁。因肝脏占位就诊于当地医院肝胆外科，术前腹部 CT 示肝 S8 段占位性病变并肝门区、腹膜后及腹主动脉旁多发淋巴结转移，于外院行中肝肿瘤及腹腔结节切除术。镜下见肿瘤细胞排列成巢状、实性片状，部分为腺泡状结构，腺泡间为纤维血管间隔。瘤细胞圆形或卵圆形，大小较一致，胞质较少，核深染，部分瘤细胞具有纤细的空泡状染色质和小的核仁，核分裂象易见。免疫组化结果显示瘤细胞表达myogenin、MyoD1、desmin。病理诊断为ARMS，术后患者未接受辅助放化疗，术后7个月因肝脏ARMS复发并出现输尿管、脊柱及全身多发淋巴结转移死亡。结论：在临床诊疗过程中，若发现影像学和甲胎蛋白水平不能完全符合肝细胞癌诊断时，应考虑肝脏转移瘤和肝脏肉瘤的可能性，明确诊断需要病理检查。肝脏 ARMS 是一种罕见的侵袭性恶性肿瘤，形态学特征易与多种小圆细胞肿瘤混淆，通过免疫组化及分子检测等综合分析可资鉴别。关键词 肝肿瘤/诊断；横纹肌肉瘤，腺泡状；预后中图分类号：R735.7横 纹 肌 肉 瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是 儿童中最常见的软组织肉瘤，显示骨骼肌分化的原始间叶性恶性肿瘤，成人罕见1。RMS 最常见的部位是头颈部、四肢、泌尿生殖道和腹膜后2。RMS分为腺泡状横纹肌肉瘤（alveolar rhabdomyosarcoma，ARMS）、胚 胎 性 横 纹 肌 肉 瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）、多 形 性 横 纹 肌 肉 瘤（plemorphic rhabdomyosarcoma，PRMS）和硬化/梭形细 胞 性 横 纹 肌 肉 瘤（spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma）4 种亚型3。最常见的是 ERMS，其次是 ARMS，起源于成年人肝脏的 ARMS 更极为罕见，仅有 1 例报道4。本文报道 1 例 43 岁男性肝脏 ARMS 患者的诊治经过，并结合文献复习，现报告如下。1 病例报告 患者男，43 岁，因“反复上中腹胀痛 1 月余，加重半月”收治入当地医院。患者于 2021 年10 月开始无明显诱因反复出现中上腹胀痛不适，未予重视；2021 年 11 月 15 日上述症状加重，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐、腹泻，无呕血、黑便，体质量无明显增减。乙肝病史 3 年，长期自服恩替卡韦（1 片/d）治疗，其余用药史不详。患者入院后完善相关检查，全腹 CT 检查提示：肝 S8 段见不 简要论著 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.014China Journal of General Surgery,2023,32(1):143-147.http:/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.014基金项目：中国人民解放军联勤保障部队第九二医院应用基础研究计划成长基金资助项目（2019YGB01）。收稿日期：2022-08-18；修订日期：2022-12-21。作者简介：江亚，中国人民解放军联勤保障部队第九二医院住院医师，主要从事肿瘤病理诊断方面的研究。通信作者：王媛媛，Email:143中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/规则斑片状稍低密度影，大小约 5.5 cm3.7 cm，边界模糊，增强后不均匀强化；肝门区、腹膜后及腹主动脉旁见多发淋巴结肿大，部分融合。考虑：肝 S8 段肝细胞肝癌并肝门区、腹膜后及腹主动脉淋巴结转移（图 1）；肝硬化；门静脉高压；脾大；腹水。胸部 CT 示：双肺多发实性结节，建议 3 个月后复查。实验室检查：血生化检查：谷草转氨酶、球蛋白、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶升高，其余正常；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、癌 胚 抗 原、CA19-9、铁 蛋 白 正 常，CA125 增 高（538.98 U/mL）；病毒抗体检测：乙肝核心抗体、乙肝表面抗原阳性，提示乙肝小二阳。患者及家属因费用问题，拒绝行 PET/CT 检查。肝胆外科医生经综合评估，拟为患者行中肝肿瘤切除术+腹腔肿大结节切除术。手术过程中肝脏呈肝硬化表现，中肝膈面可见一大小 6 cm6 cm 的外生性肿瘤，且有破溃出血，与膈肌粘连致密，余肝未见异常占位，肝门区、中上腹部可见多个类圆形结节，部分融合，周围组织、脏器（胃、肠管、胰腺等）均受压、推移，肝门区静脉曲张明显无法解剖第一肝门，且肝肿瘤破溃出血，故决定行减瘤手术，行肝肿瘤切除及行腹腔结节切除后，切开肿瘤肉眼似鱼肉样。术后标本送病理检查，当地医院诊断为肝细胞癌，要求多院联合病理会诊，遂送至中国人民解放军联勤保障部队第九二医院病理科会诊。术后肝 S8 段肿瘤及腹腔结节经 10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，行 HE 染色。免疫组化染色采用 EnVision 两步法，一抗 Pan-CK、EMA、CK19、CK8/18、AFP、arginase 1、hepatocyte、CD56、Syn、CgA、CD99、TFE-3、vimentin、desmin、MyoD1、myogenin、S-100、melan-A、HMB45、Ki-67 均购自福州迈新生物技术有限公司。操作流程均严格按照试剂盒说明书进行，并设置阳性对照，DAB 显色。肿瘤细胞胞质、胞膜或胞核呈棕黄色（不同抗体部位不同）即判定为阳性。荧光原位杂交（FISH）检测 FOXO1 基因断裂情况，FOXO1 基因断裂探针试剂盒购自武汉康录公司，操作步骤按照说明书进行。结果判度：在荧光显微镜 1 000 倍视野下，计数 200 个细胞，其中分别计数 FOXO1 基因正常和断裂细胞个数，计算 FOXO1 断裂比值，当比值30%，提示 FOXO1 基因发生断裂。HE 镜检示肿瘤细胞排列成巢状、实性片状，浸润性生长，破坏肝脏结构，肿瘤组织侵犯肝内胆管（图 2A-B）。部分排列成腺泡状，腺泡间为纤维血管性间隔（图 2C）。瘤细胞圆形或卵圆形，大小较一致，胞质较少，核深染，部分瘤细胞具有纤细的空泡状染色质和小的核仁，核分裂象易见（图 2D）。免疫组织化学染色镜检发现肿瘤细胞desmin（图 2E）、myogenin（图 2F）、MyoD1、CD56、CgA、Syn 阳性，其中 myogenin 弥漫核阳性，Pan-CK、EMA、CK19、CK8/18、AFP、arginase 1、hepatocyte、CD99、S-100、melan-A、HMB45 等 阴性，Ki-67 增殖指数高达 80%。FISH 检测提示该例肿瘤未发生 FOXO1 基因断裂。综合以上结果，最终病理诊断为肝脏 ARMS。患者行部分肿瘤切除术后，未行化疗，因术后肿瘤迅速生长、转移，病情发展迅速，患者放弃继续维持治疗，2022 年 6 月因肿瘤复发并出现输尿管、脊柱及全身多个部位淋巴结转移死亡。A B 图1腹部CT图像 A：肝门处肿瘤（黄线范围所示）；B：腹腔内肿瘤（红色箭头所示）144第 1 期江亚，等：成人肝脏腺泡状横纹肌肉瘤1例并文献复习 版权归中国普通外科杂志所有http:/2 讨论并文献复习 2.1 临床特点临床上，肝脏 ARMS 与其他肝脏肉瘤类似，一般起病较为隐匿，早期可没有症状，患者常以腹部包块为首发表现6。可能会出现腹痛、厌食、呕吐、体质量减轻和疲劳等症状。在病程早期，如果出现胆道梗阻，也可能出现黄疸和胆管炎的症状7。病程中可有间歇性梗阻性黄疸、发热、肝大等。不会出现特定的血生化指标异常，有时会出现胆汁淤积或 AFP 升高的迹象4。本例患者有乙肝病史 3 年，肝功能异常，因反复腹胀、腹痛检查时发现肝脏占位病变。2.2 影像学特点影像学上，RMS 与一般软组织肉瘤的表现相似。肿块常较大，边界不清，形态不规则，易坏死，病变范围大时，易压迫周围器官8。CT 表现为与肌肉组织密度相近软组织肿块，增强扫描不均匀强化。MRI 上 T1W1 多呈等或稍低信号，伴出血时呈高信号；T2W1 呈不均匀稍高或高信号，信号不均与肿瘤坏死相关；DWI 上呈高信号9。2.3 病理学特征ARMS 有 3 种类型：经典型、实体型、胚胎-腺泡状混合型。经典型 ARMS 排列呈巢状和片状，可形成腺泡结构，腺泡间为纤维血管间隔。瘤细胞为圆形、卵圆形或小多边形的未分化细胞，核深染，核分裂象易见，胞质稀少，部分病例可见横纹肌母细胞，胞质嗜伊红色，核偏位。实体型ARMS 由实性的瘤细胞巢构成，腺泡结构或纤维血管间隔不明显。胚胎-腺泡状混合型除经典的腺泡状区域外，局部区域显示胚胎性 RMS 的形态特点10。对于细胞形态不典型的病例免疫组化有助于 诊 断，瘤 细 胞 表 达 desmin、myogenin、MyoD1、vimentin，部分病例表达 CD56、Syn、CgA 等神经内分泌标记，Morgenstern 等11报道，ARMS 弥漫强表达 myogenin，可用于区分腺泡状和胚胎性 RMS。2.4 鉴别诊断肝脏原发 ARMS 需与以下几种疾病相鉴别。腺泡状软组织肉瘤：肿瘤排列成器官样或腺泡样结构，与 ARMS 不同，其瘤细胞大小及形态较一致，呈大圆形或多边形，胞质丰富，内含嗜伊红色颗粒，细胞边界清晰。且 70%80%的病例于胞质内可见 PAS 阳性的针状或棒状结晶。免疫组化显示大多数病例表达 TFE3，部分病例瘤细胞胞质表达 MyoD1，有别于 ARMS 的核阳性。此外，腺泡状软组织肉瘤不表达myogenin也有助于鉴别；小细胞癌：本例 ARMS 弥漫表达 Syn、CD56、CgA 等神经内分泌标记，易误诊为小细胞癌。大多数小A B CD E F图2病理检查图 A：瘤细胞成巢状、片状，破坏肝脏结构浸润性生长（HE40）；B：肿瘤细胞侵犯小叶间胆管（HE100）；C：肿瘤排列成腺泡状，腺泡间有纤细的纤维间隔（HE100）；D：瘤细胞呈圆形、卵圆形或小多边形，偶可见小核仁（HE 400）；E：瘤细胞阳性表达desmin（IHC200）；F：瘤细胞弥漫阳性表达myogenin（核阳）（IHC200）145中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/细胞癌起源于肺，肝脏原发的小细胞癌很罕见12。不论是原发还是转移，均需要鉴别，肿瘤由弥漫生长的小细胞组成，呈实性片状、条索状或小梁状结构，瘤细胞核染色质细颗粒状，核仁小或无，免疫组化除了表达 CD56、Syn、CgA 等神经内分泌标记外，亦表达 Pan-CK、EMA 等上皮标记；骨外尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤：瘤细胞弥漫成片或小叶状分布，小叶间为宽窄不等的纤维结缔组织间隔，其中可见 Homer-Wright 菊形团结构，瘤细胞 弥 漫 强 表 达 CD99、Fli-1、NKX2.2，偶 可 见desmin 灶 性 表 达，不 表 达 MyoD1 等，常 可 检 出EWS-FLI1 基因融合或 EWSR1 基因相关异位；恶性淋巴瘤：本例肝门区、腹膜后及腹主动脉旁见多发淋巴结肿大，部分融