城乡居民医疗保险差别定额缴...019年CHFS数据的模拟_王超群.pdf

110城乡居民医疗保险差别定额缴费对财政补助的影响城乡居民医疗保险差别定额缴费对财政补助的影响城乡居民医疗保险差别定额缴费对财政补助的影响基于 2019 年 CHFS 数据的模拟基于 2019 年 CHFS 数据的模拟王超群史健群李亚青内容提要：城乡居民医疗保险由个人统一定额缴费转向差别定额缴费是解决中国医疗保障发展不充分问题的必要改革举措。差别定额缴费实行全国统一缴费率，以各个地区的城、乡居民人均可支配收入为缴费基数计算保费。本文利用 2019 年 CHFS 数据，测算了差别定额缴费对财政补助和核查成本的影响。结果发现，差别定额缴费可以在保证低收入地区居民和农村居民人均缴费金额不变的情况下，提高高收入地区居民和城镇居民人均缴费金额，有助于提高城乡居民医保筹资能力，缓解财政补助压力，优化个人缴费和财政补助结构。在考虑了差别定额缴费可能带来的低收入地区的筹资缺口、对低收入居民家庭开展收入核查的成本后，将缴费率定为 1.5%2%时，财政补助总额可以减少约 5001400 亿元，中央财政补助可以减少约 200700 亿元。为实行差别定额缴费，建议将缴费基数设置在区县层面，精确测算缴费率，合理划分各级政府财政补助责任。同时，还应将城乡居民医保自愿参保改为强制参保，建立央地间与部门间参保协同机制，提升地方政府收入核查能力。关键词：城乡居民医保个人缴费标准差别定额缴费财政补助中图分类号：F812.4；F840.684文献标识码：A文章编号：1003-2878（2022）11-0110-19一、引言2020 年，中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，指出中国医疗保障制度最主要的问题是发展不平衡不充分。发展不平衡主要表现在地区间、城乡间医保筹资和待遇不均衡，作者简介：王超群，华中师范大学公共管理学院副教授，电子邮箱：。史健群，华中师范大学公共管理学院硕士研究生，电子邮箱：。李亚青（通讯作者），广东财经大学金融学院副教授，电子邮箱：。基金项目：国家社科基金一般项目“基本医疗保险对老年人临终医疗费用的影响效应与机制研究”（21BGL192）。作者感谢匿名审稿专家所提宝贵建议，当然文责自负。DOI:10.19477/ki.11-1077/f.2022.11.0121112022 年第 11 期发展不充分主要表现在城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）筹资和待遇不充分。其中，最主要的问题是发展不充分（吕国营，2020；顾海和吴迪，2021）。国家医疗保障局发布的2021 年全国医疗保障事业发展统计公报显示，2021 年，城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）人均筹资 5363.41 元，是城乡居民医保人均筹资 964.10 元的 5.56 倍，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为 84.4%和 69.3%，相差 15.1 个百分点。城乡居民医保人均筹资标准和待遇水平远低于职工医保，发展不充分问题突出。要解决我国医疗保障发展不充分问题，关键是提高城乡居民医保筹资能力。而要想提高城乡居民医保筹资能力，要么提高财政补助标准，要么提高个人缴费标准。在提高财政补助方面，有研究指出，高额的财政补助是中国成功实现医疗保险全民覆盖的核心（Yu，2015）。根据国家医保局、财政部、国家税务总局发布的关于做好 2021 年城乡居民基本医疗保障工作的通知（医保发202132 号），2021 年，城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年不低于 580 元，个人缴费标准达到每人每年320 元，财政补助占比高达 64.44%。城乡居民医保财政补助占比较高导致继续提升财政补助标准的难度加大（李亚青，2015）。与此同时，城乡居民医保个人缴费标准相对较低。2021 年中华人民共和国国民经济和社会发展统计公报显示，2021 年全国居民人均可支配收入为 35128 元，其中，城镇居民为 47412 元，农村居民为 18931 元。城乡居民医保个人缴费标准（320 元）占全国居民、城镇居民和农村居民人均可支配收入的比重仅分别为 0.91%、0.67%和 1.69%，远低于职工医保 2%的个人缴费率。相对而言，个人缴费标准仍有很大的提升空间，尤其是城镇居民个人缴费负担很低，未能充分挖掘其缴费潜力。因此，如何设置更加科学合理的个人缴费标准是城乡居民医保筹资改革的重点工作。中央对此做出了明确部署。2020 年中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、2021 年国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发202136 号）和 2022 年国家医保局、财政部、国家税务总局发布的关于做好 2022 年城乡居民基本医疗保障工作的通知（医保发202220 号），均提出要“探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制”，核心目的即是建立城乡居民医保个人缴费动态调整机制，提高个人缴费标准，优化个人缴费和财政补助结构。本文的目的在于，基于上述改革精神，提出将城乡居民医保个人“统一定额缴费”改为“差别定额缴费”的改革思路，并利用 2019 年中国家庭金融调查（CHFS）数据，从微观视角模拟测算“差资料来源：http:/:8000/art/2022/6/8/art_7_8276.html。财政补助占比=人均财政补助标准/（人均财政补助标准+个人缴费标准）=580/（580+320）*100%=64.44%。资料来源：http:/ 元/35128 元）*100%=0.91%。城镇居民缴费标准占比=缴费标准/城镇居民人均可支配收入=（320 元/47412 元）*100%=0.67%。农村居民缴费标准占比=缴费标准/农村居民人均可支配收入=（320 元/18931 元）*100%=1.69%。资料来源：http:/ 2019 年，财政补助总额即可减少约 5001400 亿元，中央财政补助可以减少约 200700 亿元。二、文献回顾目前，大多数文献集中于讨论城乡居民医保筹资机制存在的问题。其中，被广为诟病的问题是筹资不公平。一般而言，医疗保险按能力（即收入的一定比例）缴费是公平的（Wagstaff，2002；World Bank，2010）。但是，我国大部分地区城乡居民医保的个人缴费金额均相同，即实行统一定额缴费，这必然会导致农村居民、低收入地区居民缴费负担更重（张春丽，2015；Chen 等，2017；Zhu 等，2017），从而导致筹资不公平（王晶，2008；朱坤等，2018；郑功成，2020；王超群等，2022）。另一个问题是筹资结构不合理。城乡居民医保个人缴费与政府补助责任分担不均衡，对财政补助依赖度过高（赵正堂和吴江平，2016；施文凯和朱坤，2022），容易导致财政负担过重的问题（Maeda 等，2014）。城乡居民医保个人缴费标准过低而待遇水平相对较高，导致了筹资和待遇倒挂，阻碍了职工医保参保率的提升（封进等，2018）。财政对农村户籍居民的大量补助，降低了农民工参加职工医保的动机，使得政府不得不持续补助超过 10 亿国民，这进一步导致财政补助能力受限（李珍和张楚，2021）。还有一个问题是缺乏自动增长机制。目前，城乡居民医保个人定额缴费标准每年由国务院主管部门制定，各地参照执行。这使得城乡居民医保保费缺乏自动增长机制，城乡居民医保筹资具有很大的不确定性（李亚青，2017；仇雨临和王昭茜，2021）。而将个人缴费标准和居民人均可支配收入相挂钩，能够建立起城乡居民医保个人缴费标准的自动增长机制（仇雨临等，2011），解决统一定额缴费的筹资不确定性问题。为此，不少研究者建议改革城乡居民医保的统一定额缴费模式（仇雨临，2021）。孙淑云（2018）提出，要建立与经济发展水平和各种职业承受能力相适应的“同等费率、多方分摊、财政补贴”的筹资机制。有研究者建议制定全国统一的缴费率，以各地居民人均可支配收入为缴费基数，并基于国家统计局全国居民收入五等份分组数据发现，上述改革有助于公平筹资、减轻低收入群体缴费负担和优化筹资结构（李珍和张楚，2021）。本文的边际贡献有两点：一是将中央提出的城乡居民医保动态筹资机制具体化为“差别定额缴费”，即设定全国统一缴费率，以各个地区（如省、市、县和乡等）的城、乡居民人均可支配收入为缴费基数，为不同地区居民以及同一地区城镇居民和农村居民分别设定不同的定额缴费标准。本文详细阐述了差别定额缴费的概念、与现行各类定额缴费的区别与联系以及优势等。这有助于后续研究在本文基础上进一步深化细化改革方案。二是利用 2019 年 CHFS 数据开展了精算模拟，模拟中同步考虑了低收入地区筹资缺口、低收入居民的缴费负担等因素，并比较分析了不同缴费率、缴费基数和统筹层次的影响，除此之外，还区分了中央和地方财政补助的变化情况，研究结论能够为政府推动差别定额缴费改革提供决策依据。1132022 年第 11 期三、制度背景（一）城乡居民医保个人定额缴费现状本文搜集了全国 281 个城市（直辖市和地市州）的参保缴费资料，资料来源于各个城市 2021 年城乡居民医保参保缴费文件。对于未能查询到的城市，则通过查询城市颁布的最新年份城乡居民医保办法、通知或实施细则等获取相关信息。对于部分存在疑问的城市，则采取拨打当地医保局电话的方式确认。结果表明，各地城乡居民医保个人缴费方式主要分为统一定额缴费、分档定额缴费和分人群定额缴费三大类。首先，绝大部分城市采取了统一定额缴费，即全体参保人缴纳相同金额的固定保费。在 281 个城市中，226 个城市的全体参保人的个人缴费标准相同，181 个城市个人缴费标准均为 320 元。其中，安徽、广西、贵州、海南、河北、河南、湖南、湖北、江西、陕西、山西和云南 12 个省份全省各个城市的个人缴费标准均为 320 元。宁夏和黑龙江全省各市个人缴费标准分别为 330 元和 350 元。其次，深圳等 17 个城市设置了分档定额缴费。2016 年，国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163 号），允许各地城乡居民医保整合后采取分档缴费，但是要在 23 年逐步取消。17 个城市中，只有杭州有 3 个缴费档次，其余城市均为 2 档。大部分城市低档次缴费标准为中央提出的 320 元，高低档次的缴费标准相差一般在 200 元以内。最后，北京等 38 个城市实行分人群定额缴费。典型做法是将参保人群分为大学生、中小学生和未成年人、老年人以及非老年成年人四大类，并且个人缴费标准依次提高。其中，只有北京、无锡、镇江、南京和上海等少数地区为老年人单独制定了个人缴费标准。目前，仅东莞、深圳和中山 3 地采用了“费率制”。其中，东莞以上年度职工社会平均工资为缴费基数，个人缴费率为 0.9%。所有城乡居民医保参保人的个人缴费金额相同，该模式实际上就是统一定额缴费。深圳社会医疗保险分为三个档次，其中城乡居民医保为二档和三档，个人缴费标准分别为深圳市上年度在岗职工月平均工资的 0.80%和 0.55%。可见，深圳模式本质上是分档定额缴费。中山以上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数，城乡居民、持居住证人员的个人缴费率为 1.4%，大中专学生和中小幼学生为 1.0%。中山模式相当于分人群定额缴费。（二）差别定额缴费的概念、与现行缴费方式的区别1.差别定额缴费的概念界定1.差别定额缴费的概念界定本文提出的差别定额缴费是指城乡居民医保设定全国统一缴费率，以各个地区（如省、市、县和17 个城市为深圳、烟台、潍坊、威海、青岛、泰安、成都、乐山、德阳、攀枝花、资阳、雅安、拉萨、金华、重庆、天津和杭州。38 个城市为北京、珠海、广州、中山、四平、松原、辽源、吉林、白山、无锡、南通、常州、苏州、镇江、泰州、南京、辽阳、鞍山、丹东、沈阳、本溪、营口、大连、盘锦、乌海、包头、淄博、日照、莱芜、济南、东营、上海、克拉玛依、宁波、湖州、绍兴、温州和舟山。3 个城市的个人缴费标准确定方式参见各地医保局网站。114城乡居民医疗保险差别定额缴费对财政补助的影响乡等）上年度城、乡居民人均可支配收入为缴费基数，各地城、乡居民分别按照对应的缴费基数与