出院后规范随访监控机制对早产儿生长发育的影响_高晓燕.pdf

论著临床研究基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（）第一作者简介：高晓燕，在职研究生，主任医师，研究方向：新生儿危重症救治。通信作者简介：陈玉君，博士，主任医师，研究方向：新生儿疾病。出院后规范随访监控机制对早产儿生长发育的影响高晓燕，冯 琳 邱玉芬 陈玉君（广西医科大学第二附属医院新生儿科，广西南宁市；广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科，广西南宁市）【摘要】目的 建立早产儿出院后规范随访监控机制，分析该管理模式下早产儿生长发育情况，为制订合理的营养支持和早期神经干预策略提供理论依据。方法 依据出生胎龄、出生体重及临床特征将 例早产儿分为高危早产儿与低危早产儿。对高危早产儿与低危早产儿分别制订随访计划表并定期评估，根据其生长发育情况给予相应干预，根据出院后是否定期回院随访分为规范随访组和非规范随访组。比较两组早产儿出院时、校正 月龄的体重 值、身长 值、头围 值；比较两组早产儿校正 月龄、月龄时的新生儿神经行为测定（）评分；比较早产儿校正 月龄、月龄的 发育量表评估情况。结果（）在校正 月龄时，两组高危早产儿的体重 值、身长 值和头围 值均较出院时增大，且规范随访组高危早产儿上述 值的增长量均大于非规范随访组高危早产儿（均 ）；但各组内低危早产儿的体重 值、身长 值和头围 值与出院时比较差异均无统计学意义（均 ），且两组之间低危早产儿上述 值的增长量差异亦均无统计学意义（均 ）。（）校正 月龄时，两组高危早产儿和两组低危早产儿的评分均较校正 月龄时增加，且规范随访组高危早产儿的 评分高于非规范随访组高危早产儿（均 ），但两组低危早产儿的 评分比较差异无统计学意义（）。（）校正 月龄时，规范随访组高危早产儿的大动作发育迟缓率低于非规范随访组高危早产儿（）；两组低危早产儿的适应性行为、大运动、精细动作、语言、个人社交行为发育迟缓率比较，差异均无统计学意义（均 ）。校正 月龄时，两组高危早产儿及两组低危早产儿的适应性行为、大运动、精细动作、语言、个人社交行为发育迟缓率均低于校正 月龄时，且规范随访组高危早产儿及低危早产儿的上述 个能区的发育迟缓率均分别低于非规范随访组高危早产儿及低危早产儿（均 ）。结论 做好早产儿的出院后规范随访，序贯化管理早产儿的宫外追赶生长并进行必要干预，可促进其体格发育和神经心理发育，降低其发育迟缓风险，改善预后。【关键词】早产儿；出院后随访；规范管理；生长发育；神经发育【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：，（，；，）【】，（），广西医学 年 月第 卷第 期 （），（）；，（），（）（），（），（）（），（），（），（），【】，近年来，早产儿发生率持续增高，随着新生儿救治技术的发展，早产儿的死亡率明显下降，但伤残率仍有上升趋势，存活早产儿面临神经系统发育落后等诸多问题。因此，改善早产儿预后，提高其生命质量，日益受到关注。岁是婴幼儿大脑可塑性最强的时期，也是神经发育的关键时期，及时对高危早产儿进行有效评估和针对性干预，可以改善高危早产儿的神经发育结局。目前，我国大部分医院仍缺乏早产儿的出院后序贯化管理，早产儿符合出院标准后即将其转至社区医院进行常规儿童保健监测，缺乏对早产儿并发症的特殊监管及院外规范治疗，这极易造成早产儿宫外生长迟缓得不到及时纠正，以及听视觉障碍不能被及时发现及处理，导致其神经发育和认知水平落后于正常足月儿。我国近几年来逐渐重视早产儿出院后的管理，但关于出院后随访干预对早产儿发育影响的研究报告较少。本研究通过建立早产儿出院后随访监控机制，依据早产儿出生胎龄、出生体重及临床特征将其分为高危早产儿、低危早产儿，分别制订随访计划表并定期评估，根据其发育水平及时进行干预指导，分析在该随访监控机制下早产儿出院后的生长发育情况，现报告如下。资料与方法 临床资料 选取 年 月至 年 月在广西壮族自治区妇幼保健院厢竹院区新生儿科出院并参加随访的早产儿作为研究对象。纳入标准：出生胎龄 周且出生体重 ；于校正 月龄（即校正孕周 周）、月龄、月龄、月龄 个时间点均有参加的随访者。排除标准：先天畸形、患有先天性遗传代谢性疾病、临床病例资料不完整的早产儿。最终纳入 例早产儿，包括男婴 例、女婴 例；出生胎龄为（）周，其中出生胎龄 周共 例（）；出生体重为（），其中 共 例（占）；高危早产儿 例（），其中颅内出血 例、败血症 例、中枢感染 例、喂养不耐受 例、坏死性小肠结肠炎 例、窒息 例，存在合并症早产儿中，有 例早产儿有两种及以上合并症。根据出院后是否定期回院随访，分别将高危早产儿及低危早产儿分为规范随访组和非规范随访组。其中，规范随访组早产儿为出院后按随访计划表定期回院随访，并及时接受干预指导；非规范随访组早产儿为未按随访计划表回院随访，失访次数 次，但有校正 月龄（校正孕周 周）、月龄、月龄、，月龄（取该月段内最近一次随访）个时间点的发育评估资料者。两组高危早产儿、低危早产儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（均 ），见表、表。本研究经广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会批准，本研究征得所有研究对象家长的知情同意。表 两组高危早产儿的一般资料比较组别男婴（）出生胎龄（，周）出生体重（，）规范随访组（）非规范随访组（）值 值表 两组低危早产儿的一般资料比较组别男婴（）出生胎龄（，周）出生体重（，）规范随访组（）非规范随访组（）值 值 相关分类及诊断标准 早产儿分类：（）低危早产儿指出生胎龄周且出生体重 ，无早期严重合并症、生后早期体重增长良好的早产儿。（）高危早产儿指胎龄 周或出生体重 ，有早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢的早产儿。严重合并症：包括重度窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、宫内感染性肺炎、支气管肺发育不良（校正孕周 周仍需氧疗）、期 级以上坏死性小肠结肠炎、级及以上脑室周围脑室内出血。生后早期喂养困难：生后 周后未能建立喂养。体重增长缓慢：出院时体重低于 生长曲线图参数第 百分位数。出院标准：奶量满足生长需求，体重达 以上，生命体征稳定。出院后随访监控机制 制订随访计划表：（）低危早产儿。出院后至校正 月龄内每 个月至少返院随访 次；校正 月龄后至少每半年返院随访 次。如早产儿存在发育迟缓或需要调整喂养策略，则增加随访次数。（）高危早产儿。出院后至校正 月龄内每 周返院随访 次，校正 月龄内每个月返院随访 次，校正 月龄内每 个月返院随访 次，校正 月龄内至少返院随访 次，校正 月龄后至少每半年返院随访 次。如患儿存在喂养问题或需要调整喂养策略，则增加随访次数。随访内容与指导干预：每次返院随访时，由经过培训的新生儿专科医生或护士通过测量身长、体重和头围来监测早产儿体格发育，并使用新生儿神经行为测定（，）评分、发育量表对不同时期来院随访的早产儿进行神经发育评估。根据早产儿随访监测情况并结合早产儿体格发育轨迹、神经心理发育规律，提供喂养策略及神经系统干预策略。评分：适用于校正月龄 个月的早产儿。检查项目共 项，分为行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般评估 个部分。每部分评分 分，其中 分指未能引出和显著不正常，分指轻微不正常，分指完全正常。满分为 分，分以下为异常。发育量表：适用于校正月龄 个月的早产儿。需分别计算早产儿适应性行为、大运动、精细动作、语言及个人社交行为 个能区的发育商，发育商 发育年龄 实际年龄，发育商 为正常，发育商 为边缘状态，发育商 为轻度发育迟缓，发育商 为中度发育迟缓，发育商 为重度发育迟缓，发育商 为极重度发育迟缓。本研究将轻度发育迟缓、中度发育迟缓、重度发育迟缓、极重度发育迟缓均归为发育迟缓。喂养策略：鼓励家属母乳喂养，住院期间母乳不足者给予补充捐赠人乳，母乳 捐赠人乳喂养量达每日 时添加母乳强化剂。体重未达到校正月龄的第 百分位的适于胎龄早产儿及未达到第 百分位的小于胎龄早产儿，出院后均需继续强化营养，包括给予母乳强化剂或早 产 儿 配 方奶（）；达到上述标准后，停母乳强化剂或改为普通配方奶（）喂养。神经系统干预策略：对于 评分为 分或发育商数 者，指导其家长进行家庭训练，采用鲍秀兰教授开发的智护训练教程，根据校正月龄进行视听引发、肢体按摩、袋鼠式养育、智能训练等；对于 评分 或发育商 者，则转至我院康复科进行个体化干预。观察指标（）早产儿出院时、校正 月龄（取该月段内最近一次随访）的体重 值、身长 值、头围 值，值 （实测体重 身长 头围 同性别年龄体重 身长 头围的 均 值）同 性 别 年 龄 体重 身长 头围的标准差。（）早产儿校正 月龄、月龄时的 评分。（）早产儿校正 月龄、月龄（取该月段内最近一次随访）的 发育量表评估情况。统计学分析 应用 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本 检验，组内前后对比采用配对 检验，不符合正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验或 检验。以 为差异有统计学意义。广西医学 年 月第 卷第 期 结 果 早产儿的体格发育情况在校正 月龄时，两组高危早产儿的体重 值、身长 值和头围 值均较出院时增大，且规范随访组高危早产儿上述 值的增长量均大于非规范随访组高危早产儿（均 ）；两组内低危早产儿的体重 值、身长 值和头围 值与出院时比较差异均无统计学意义（均 ），且两组之间低危早产的体重 值、身长 值和头围 值增长量差异也均无统计学意义（均 ）。见表、表。表 两组高危早产儿体格发育情况的比较（，）组别体重 值出院时校正 月龄 值 值体重 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 组别身长 值出院时校正 月龄 值 值身长 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 组别头围 值出院时校正 月龄 值 值头围 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 表 两组低危早产儿体格发育情况的比较（，）组别体重 值出院时校正 月龄 值 值体重 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 组别身长 值出院时校正 月龄 值 值身长 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 组别头围 值出院时校正 月龄 值 值头围 值的增长量规范随访组（，）（，）（，）非规范随访组（，）（，）（，）值 值 ，早产儿的 评分校正 月龄时，两组高危早产儿之间和两组低危早产儿之间的 评分差异均无统计学意义（均 ）；校正 月龄时，两组高危早产儿和两组低危早产儿的 评分均较校正 月龄时增加，且规范随访组高危早产儿的评分高于非规范随访组高危早产儿（均 ），两组低危早产儿的 评分比较差异无统计学意义（）。见表、表。早产儿的 发育量表评估情况 校正 月龄时，两组高危早产儿的适应性行为、精细动作、语言、个人社交行为发育迟缓率比较，差异均无统计学意义（均 ），但规范随访组高危早产儿的大动作发育迟缓率低于非规范随访组高危早产儿（）；两组低危早产儿的适应性行为、大运动、精细动作、语言、个人社交行为发育迟缓率比较，差异均无统计学意义（均 ）。校正 月龄时，两组高危早产儿及两组低危早产儿的适应性行为、大运动、精细动作、语言、个人社交行为发育迟缓率均低于校正 月龄时，且规范随访组高危早产儿及低危早产儿的上述 个能区的发育迟缓率均分别低于非规范随访组高危早产儿及低危早产儿（均 ）。见表、表。表 两组高危早产儿 评分的比较（，分）组别校正 月龄校正 月龄 值 值规范随访组 非规范随访组 值 值表 两组低危早产儿 评分的比较（，分）组别校正 月龄校正 月龄 值 值规范随访组 非规范随访组 值 值表 两组高危早产儿发育迟缓发生情况的比较（）组别适应性行为校正 月龄校正 月龄值 值大运动校正 月龄校正 月龄值 值精细动作校正 月龄校正 月龄值 值规范随访组（）（）（）（）（）（）非规范随访组（）（）（）（）（）（）值 值组别语言校正 月龄校正 月龄值 值个人社交行为校正 月龄校正 月龄