五险一金之生育模块问题解答 (2).pdf

摘自点米问答： 生育生育模块问答模块问答 Q:成都生育保险并发症报销范围包括哪些？A:根据成都生育保险政策规定，可纳入生育/计划生育手术并发症报销范围如下：1、怀孕期间发生的妊娠胆淤症与异位妊娠（宫外孕）；2、产期与产后发生的产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、产褥感染、胎盘植入等 7 个生育并发症病种予以报销。咨询电话 028-12333。Q:上海生育保险待遇包括哪些项目？A:根据上海生育保险政策规定，现行上海生育保险待遇主要包括生育生活津贴和生育医疗补贴两大项目。但只有满足上海生育保险待遇申领条件方可享受。如需了解更多，请拨打上海社会保障局热线 021-12333。Q:北京晚婚晚育产假多少天？A:根据北京社保局下发的关于调整本市职工生育保险相关政策的通知规定，北京生育女职工正常生育的产假为由原来的 90 天延长至 98 天。同时根据 北京市企业职工生育保险规定第十四条规定，晚育的增加 30 天。所以总的来说，北京晚婚晚育产假至少有 128 天。因为如果是难产或者多胞胎生育还可以增加产假天数。Q:东莞生育保险产检报销项目包括哪些？A:根据现行东莞生育保险政策规定，产前检查报销项目包括产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV 筛查、B 超、胎心监测、心电图等等。如需了解更多，请拨打东莞社会保障局服务热线 12333。Q:北京孕妇产假工资怎么发放？A:根据（关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知 京人社医发2011334 号）文件，三、参加本市生育保险的职工，因生育或计划生育享受产假的,产假期间可享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以 30 天再乘以产假天数计发。生育津贴即为产假工资，生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣；生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。Q:北京女职工正常产假如何规定？A:依据政策规定：女职工生育享受 98 天产假，其中产前可以休假 15 天；难产的，增加产假15 天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假 15 天。产前假 15 天，指预产期前 15 天的休假。产前假一般不得放到产后使用。若孕妇提前生产，可将不足的天数和产后假合并使用；若孕妇推迟生产，可将超出天数按病假处理。Q:广州申请生育保险报销需要哪些资料？A:广州生育险报销材料：1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表;2.医疗收费票据原件;3.医疗收费明细清单;4.医院病历或出院小结或医院诊断证明;摘自点米问答： 5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供计划生育服务证(原件核实后存留复印件);属计划生育的，提供 计划生育服务证(原件核实后存留复印件)或单位出具的证明(原件)，施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明(原件)。对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料;6.已办理异地就医的，还需提供原申办的广州市职工生育保险就医确认申请表，并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章;7.参保人累计缴纳生育保险费满 12 个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议;职工就业期间的工资支付凭证;用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证(盖单位公章的复印件);8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本 医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的证明(原件核实后存留复印件);9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料(外国人就业证或台港澳就业证)和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后存留复印件)。Q:2016 年上海生育保险报销需要哪些材料？A:1、本人有效身份证原件及复印件(第二代身份证正、反面复印件，下同);2、独生子女证或独生子女父母光荣证原件及复印件;3、尚未办理独生子女父母光荣证的，应提供结婚证和夫妻双方户口簿(集体户口的，提供户籍所在地公安部门出具的户籍证明)原件及复印件，外省市户籍生育妇女还应提供上海市流动人口一孩生育服务登记证明或户籍地乡(镇)人民政府、街道办事处计划生育行政部门出具的允许生育的证明;4、医疗机构出具的生育医学证明;5、本人在本市开立的实名制银行结算账户卡(折)原件及复印件 6、根据个人的不同情况，还应分别提供下列材料：A、对于委托他人办理的，应提供委托书和被委托人身份证原件及复印件;B、对于在外省市生育的妇女，应提供县级以上医院出具的注明产妇生育情况(难产、顺产或流产)的出院小结和婴儿出生医学证明原件及复印件;C、对于男方为军人的，应提供有效士兵证或军官证原件及复印件;D、对于符合计划内生育第二个孩子的，本市户籍生育妇女应提供经市或区人口计划生育行政部门批准的再生育子女告知书、再生育子女补办证明原件及复印件;外省市户籍生育妇女应提供户籍地乡(镇)人民政府、街道办事处计划生育行政部门出具的允许再生育的证明。Q:2016 年上海生育保险的享受哪些待遇？A:1、生育生活津贴(即职工产假工资)：符合申领生育保险待遇条件的生育妇女，生育生活津贴的享受标准取决于生育生活津贴计发标准和生育生活津贴享受期限。其中，生育生活津贴计发标准根据生育妇女缴费情况核定，享受期限根据生育妇女生产或流产的具体情况核定。计发生育津贴的产假期限如下：女职工生育享受 98 天产假，其中产前可以休假 15 天;难产的，增加产假 15 天;生育多胞胎的，每多生育 1 个婴儿，增加产假 15 天;符合计划生育晚育条件的，增加晚育假 30 天。女职工怀孕未满 4 个月流产的，享受产假 15 天;怀孕满 4 个月流产的，享受产假 42 天。摘自点米问答： 2、生育医疗补贴费：A、妊娠 7 个月(含 7 个月)以上生产或者妊娠不满 7 个月早产的，生育医疗费补贴为 3000 元;B、妊娠 3 个月(含 3 个月)以上、7 个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为 500 元;C、妊娠 3 个月以下自然流产或者患子宫外孕的，生育医疗费补贴为 300 元。Q:2016 年上海生育保险报销条件是什么？A:1、本市：城镇户口和农村户口(1)具有本市户籍(2)参加过本市城镇职工社会保险(3)属于计划生育范围内(4)按规定设置产科、妇科的医疗机构生产 2、外省市：城镇户口(1)属于计划生育范围内(2)在按规定设置产科、妇科的医疗机构生产(3)非本市职工生产当月有劳动单位为其缴纳社保 Q:北京流产津贴怎么领？A:北京流产津贴申领流程比较简单，申请人或用人单位携带规定资料前往北京社保机构办理申领手续即可。规定资料包括北京市申领生育津贴人员信息登记表、医学诊断证明、结婚证等等。Q:北京产前假如何规定？A:产前假 15 天，指预产期前 15 天的休假。产前假一般不得放到产后使用。若孕妇提前生产，可将不足的天数和产后假合并使用；若孕妇推迟生产，可将超出天数按病假处理。Q:东莞失业人员可以享受生育保险待遇吗？A:职工失业前已参加生育保险的，其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。Q:东莞用人单位未垫付生育津贴的，职工本人可以申请生育津贴吗？A:职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后 1 年内，直接向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴。Q:东莞办理生育保险报销的时限？A:参保人生育时累计参保满 12 个月的，应在分娩或施行计划生育手术后一年内办理；生育时累计参加生育保险未满 12 个月的，应在累计参保满 12 个月后的一年内办理。Q:天津参保人境外分娩费用能否报销？A:根据天津生育保险政策规定，参保人员境外（含港、澳、台）生育分娩，境外所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。但如符合条件可以申请生育津贴，申领时候需提供社会保障卡、出院记录和出生医学证明的原件、复印件、翻译件及公证件。摘自点米问答： Q:广州男职工生育保险待遇申领流程？A:申领条件：1、男职工按照规定参加广州生育保险；2、未就业配偶持有效的本市失业登记证件；3、未就业配偶没有享受居民医疗保险待遇；4、计划内生育。申领资料：1、本市失业登记证明资料；2、与参保男职工配偶关系证明资料；3、未参加城乡居民基本医疗保险证明资料；4、男职工所需资料，例如社保卡、身份证等。申领流程：男职工用人单位经办人携带上述资料前往社保机构办理申领手续即可。Q:苏州生育保险报销的流程是怎么样？A:参保职工生育及计划生育手术医疗费用按以下程序结付：（一）女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，凭用人单位开具的证明、本人身份证、结婚证（流动人口须同时出具 流动人口婚育证明、夫妻双方身份证），到户籍或居住所在地社区、村（居）委会审核确认，符合计划生育政策规定的，由社区、村（居）委会出具生育保险联系单或节育手术服务联系单，录入计划生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。（二）女职工持本人社会保障卡、生育保险联系单或节育手术服务联系单，到自主选择的生育保险定点医疗机构生育和计划生育，所产生的符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付。（三）女职工到外地生育或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医疗费用，由女职工现金结付后，本人持社会保障卡、身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、生育保险联系单或节育手术服务联系单、医疗费用清单、结算单据到其社保关系所在的社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。发生的生育医疗费用，按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。（四）参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的结付程序与女职工相同。Q:广东生育险产前检查能报销多少钱？A:广东省职工生育保险产前检查项目 常规项目：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV 筛查、B 超、胎心监测、心电图。备查项目：15-20 周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗 D 滴度检查（Rh 阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。广东省生育险产前检查报销政策 一、生育保险产前检查项目（以下简称项目）系参保人员在因生育妊娠期间的产前检查中，由生育保险基金支付费用的诊疗项目。二、项目分为常规项目和备查项目。常规项目指协议医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目；备查项目指协议医疗机构根据参保人具体情况建议检查的项目。各地可以结合本地实际适当增加项目，但不得删减。三、各地应充分考虑生育保险基金承受能力，科学严谨对产前检查费用进行测算，原则上采摘自点米问答： 用按孕次限额支付的办法，合理确定社会保险经办机构与医疗机构结算标准。四、协议医疗机构提供的产前检查服务费用，已由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的，生育保险基金不予支付。五、各地要加强生育保险医疗服务管理和费用审核，防止医疗机构减少必需的医疗服务，切实保障参保人员的基本医疗需求。参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准（以下简称定额标准）结算。其中，生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院分娩费用定额标准”分别确定。定额标准由市社会保险行政主管部门另行确定，并由社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议实施。严重高危妊娠病种范围参照市卫生计生行政主管部门编制的 广州市高危妊娠管理办法 的规定执行。参保人办理就医确认后在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用总额在 1 万元（含 1万元）以内的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算；超过 1 万元的部分，由社会保险经办机构审核后，按服务项目方式结算。参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担；参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用，由参保人全额负担。Q:生育津贴怎么算？A:通俗地讲，生育津贴就相当于生育保险基金给女职工支付的生育期间的工资。职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。生育津贴调整为以职工所在用人单位月缴费平均工资为基数。生育津贴=（单位上年度职工月平均工资）30规定的假期天数。举例来说，一名女职工所在的单位上一年月缴费平均工资是 3000 元，她生育前后休了 98天产假。那么她享受的生育津贴的标准就是 3000 元除以 30，再乘以 98，得出她的生育津贴就是 9800 元。生育津贴即为产假工资，生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣，生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。Q:产假是怎么休的啊？A:女职工产假分别按下列情况(一)单胎顺产者，给予产假 98 天，其中产前休息 15 天，产后休息 83 天。(二)难产者，增加产假 15 天；多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假 15 天。(三)妊娠三个月内自然流产或子宫外孕者，给予产假 30 天;妊娠三个月以上，七个月以下自然流产者，给予产假 45 天。Q:生育保险待遇包括哪些内容？A:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用指：生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。摘自点米问答： 计划生育的医疗费用。包括职工放置或取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。法律、法规、规章规定的其他项目费用。生育津贴指：职工因生育或施行计划生育手术享受产假或计划生育手术休假期间，可以按照规定领取生育津贴。生育津贴按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30 再乘以规定的假期天数计发。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。Q:哪些人可以享受生育保险待遇？A:（1）用人单位已经按时足额缴纳 生育保险 费的，其职工可以按规定享受生育保险待遇。（2）职工失业前已参加生育保险的，其在领取 失业保险 金期间，可以按规定享受生育医疗费用待遇。（3）职工达到法定退休年龄后，可以按规定享受生育医疗费用待遇。（4）职工未就业配偶如未享受城乡居民基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或者未以失业人员身份享受生育医疗待遇的，可以按规定享受生育医疗费用。Q:参保女职工在异地生育能否报销？A:参保女职工参加了生育保险，按时足额缴费的，由于参保单位工作性质或其他原因短时间或长期需要在异地工作的，应由参保工作单位向市医保中心提出申请、并经审批同意后方可在定点医疗机构就医。未经市医保中心批准，自行到异地生育住院的，所发生的生育医疗费用基金不予支付。Q:外地户口在广州能享受生育保险么？A:我丈夫为广州户籍，在广州缴纳社保、医保等，目前一直正常缴纳。我为茂名市户籍，在广州居住，无广州社保，医保记录。在茂名市有缴纳社保，医保记录(因怀孕后辞职，目前已停止缴纳社保和医保)。请问我如果在广州生小孩(计划生育内第一胎)的话，能否享受广州市的生育福利待遇：比如报销各类生产和检查费用，享受各类补助?答：你的丈夫是参加本市生育保险的职工，而你属于未就业配偶，且未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)待遇，按照规定你可按规定随丈夫享受本市生育保险待遇。你所享受生育医疗费用待遇，由参保男职工的用人单位办理申领手续。Q:生育保险待遇有哪些项目？A:按照社会保险法的要求，生育保险待遇包括生育期间的生育津贴、医疗费和计划生育医疗费等。生育津贴支付期限按照女职工劳动保护特别规定确定的产假执行。女职工生育享受 98天产假；难产的，增加产假 15 天；生育多胞胎的，每多生育 1 个婴儿，增加产假 15 天。女职工怀孕未满 4 个月流产的，享受 15 天产假；怀孕满 4 个月流产的，享受 42 天产假。另外生育津贴是产假工资的替代部分，因此，生育津贴与产假工资不能重复享受。生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检摘自点米问答： 查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的生育医疗费用，符合生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准的，全部由生育保险基金支付，个人不用负担医疗费用。Q:辞职后生育保险待遇还有吗？A:“用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履行缴费义务满 6 个月”只是可以享受生育保险待遇的必要条件之一，而不是全部条件。生育保险是以单位名义投保的，费用全部由单位缴纳，职工个人不承担缴费义务，保险金也由社会保险处支付给投保单位，而不直接支付给职工个人。因此，职工与所在单位解除劳动关系后，就不再是单位的人，自然也就无法再享受相应的生育保险待遇。另外，用人单位投保了生育保险之后，其职工在产假期间的工资以及相关费用是由社会保险处承担的。按照国家有关规定，职工怀孕期间以及生育后一周年内，单位不得解除劳动合同;如果在此期间劳动合同刚好期满的，劳动合同必须延长到小孩满一周岁时为止。因此，女性职工怀孕后有权继续工作，并享受相应的产假和哺乳假。那样，自然可以享受相应的生育保险待遇。Q:二胎生育保险报销流程 A:报销生育保险待遇不看独子证，而看你只要是有准生证就可以，准生证就是计生部门颁发的符合政策的，可以生育的，都可以报。二胎和一胎申请材料一样，需携带结算单 1 张(经办人签字并盖公章)，生育审核表 1 张，身份证正反复印件 1 张，发票原件、费用总清单等，生育证、出生证到社保局医保中心进行申报。但需值得注意的是，虽然都可享受生育保险和生育津贴待遇，晚育假只能享受一次。不管是“双独”还是“单独”生二孩的，都不会再有晚育假，即女方是 98 天的产假，不再延长 30 天，由于生育津贴是与产假时间挂钩的，这也意味着，生“二孩”女方会少 30 天的生育津贴。Q:请问女方生孩子时能不能领 4 个月的工资？是否按去年平均工资来领？A:问题描述：夫妻双方都在上海工作，男方为上海户口，交五险一金（包括生育险），女为外地户口，只交三险一金（没有生育险），1.请问女方生孩子时能不能领 4 个月的工资？是否按去年平均工资来领？2.请问住院费手术费等费 回复：生育保险的政策性地方性比较强，建议咨询一下上海当地社保局。Q:未在参保地生育时如何享受生育保险？A:如在参保地以外的地方生育,除了要到参保地的社保局或医保中心去办理一个备案手续（填写异地生育的申请）外，费用仍需要到参保地社保局或医保中心去报销。Q:请问我爱人在异地分娩生育保险能报销吗？请问我爱人在异地分娩生育保险能报销吗？如果能又如何办理相关手续？如果能又如何办理相关手续？A:问题描述：我是外地人，但在广州工作，公司有买生育保险，现在我爱人（未就业）怀孕28 周了，请问我爱人在异地分娩生育保险能报销吗？如果能又如何办理相关手续？回复：您好，参保人本人参加生育保险累计缴费满 1 年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满 16 周后，进行产前检查、分娩摘自点米问答： 前，由单位经办人（代办人）到所属区医保经办机构申请办理广州市职工生育保险就医确认凭证，办理后的相关医疗费用可在生育定点医疗机构按规定享受生育保险医疗待遇。如该参保人现在未正常参保，则不符合上述办理条件。根据职责分工，如果您想咨询关于生育津贴领取手续及工资申请等情况，请咨询所属区社会保险基金管理中心。感谢您的关注！Q:已怀孕 22 周，能否办理和如何办理生育保险中关于产检和分娩费用报销？A:问题描述：购买生育保险至今 3 个月。但已怀孕 22 周。想咨询能否办理和如何办理生育保险中关于产检和分娩费用报销？回复：您好，您好，参保人参加生育保险累计缴费满 1 年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满 16 周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理广州市职工生育保险就医确认凭证，办理就医确认时，需提供以下资料：（1）计划生育服务证（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；（2）广州市孕产妇保健系统管理手册 原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；（3）小一寸近期照片 1 张；（4）生育保险选择定点医院申请表（须盖社保系统登记单位公章并填写上联系人和电话）。温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供生育保险选择定点医院申请表 一式三份。办理后的相关医疗费用可在生育定点医疗机构按规定享受生育保险医疗待遇。根据您提供的身份证号码，系统查询显示您的生育保险参保时间未满 1 年，不符合办理条件。感谢您的关注！Q:合肥市户口，社保买多久，生孩子可以报销？需要出示什么证明吗？A:用人单位为其职工足额缴费到账的次月，本地生育携带社保卡、生殖保健服务证、结婚证、孕产妇保健手册到合肥市生育保险定点医院办理备案，与定点医院直接实时结算，异地、二孩生育您可以携带社保卡、生殖保健服务证或生育证、结婚证、孕产妇保健手册、女方单位证明（内容何种原因异地生育）到合肥市生育保险经办部门办理异地生育备案。备案成功后领取备案回执单。顺产最高结算 3000 元；剖宫产最高结算 5000 元。未按规定办理生育保险备案的，生育基金不予支付相应待遇。