肩关节上关节囊重建移植物的研究进展.pdf

注意调整腓骨肌上支持带的张力，避免无效阻挡或医源性狭窄，以肌腱滑动无障碍为宜。经激发试验确认腓骨肌腱无再次滑脱。常规缝合各层组织。术后短腿石膏托固定踝关节于背伸 并轻度外翻位。周后去除石膏，患者开始无负重下地活动。术后 周逐渐开始部分负重活动。术后 个月内尽量避免踝关节扭伤或剧烈运动。结果患者均获得 个月随访。术后无腓骨肌腱再次滑脱发生。末次随访时，疼痛 评分 分；踝 后足评分 分，其中优 例，良 例。体会手术治疗慢性腓骨肌腱滑脱的目的是加强腓骨肌上支持带，将纤维软骨环连于腓骨上，视情况加深腓骨肌腱沟，从而恢复其正常解剖结构。腓骨肌腱沟外侧软骨嵴是有一定纵向宽度的软骨解剖结构，是肌腱滑脱时折顶应力的集中点。本组选择软骨嵴中点内后缘约 处为锚钉置入点，加强缝合了软骨嵴及支持带，重建了肌腱折顶支点的解剖结构，术后无腓骨肌腱再次滑脱发生。需要注意的是，术中应注意保留有效的腓骨肌腱沟宽度及腓骨肌上支持带止点重建后的张力，避免过于紧张或松弛，过于紧张会引起医源性狭窄，过于松弛会导致腓骨肌腱再次滑脱，以术中探查腓骨长、短肌滑动无障碍为准，因此关闭切口前可常规行激发试验。（接收日期：）：综述肩关节上关节囊重建移植物的研究进展 杨涛 综述，田峥巍，田孟强 审校 ，摘要：巨大不可修复性肩袖撕裂是指撕裂范围大、肩袖肌肉脂肪浸润严重、肩袖肌肉萎缩明显等导致肩袖不可修复的撕裂。巨大不可修复性肩袖肌腱撕裂会导致肩关节疼痛、功能障碍，严重影响患者生活质量。传统治疗方案包括非手术治疗、关节清理术、肩袖部分修复术、肌腱转位、反式肩关节置换术等，但是这些治疗有失败率高、效果不佳或花费高等问题。肩关节上关节囊重建通过恢复肩关节上方的静态稳定结构，能够明显缓解患者症状，改善关节功能，是一种治疗巨大不可修复性肩袖撕裂的新方法。目前多种移植物被用来进行肩关节上关节囊重建，所获得的临床疗效也有明显差异，该文对肩关节上关节囊移植物的研究进展进行综述，以期为临床医师对移植物的选择提供参考。关键词：巨大不可修复性肩袖撕裂；上关节囊重建；移植物 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）肩袖撕裂是肩关节疼痛常见的原因之一，其中大部分的肩袖撕裂可以通过手术缝合而治愈，但是有一 小 部 分 是 巨 大 不 可 修 复 性 肩 袖 撕 裂（）。主要特点为撕裂范围较大（撕裂长度 或涉及到 个肌腱的撕裂）、肩袖肌肉脂肪浸润严重（分级 、级）、肩袖肌肉基金项目：天 津 市 科 技 局 科 技 重 大 专 项 与 工 程（编 号：）；天 津 市 人 民 医 院 院 级 课 题（编 号：）作者单位：天津市人民医院关节与运动医学科，天津 作者简介：杨涛，男，博士，主治医师，主要从事运动损伤研究，：；田孟强，男，硕士，副主任医师，通讯作者，主要从事运动损伤研究，：萎缩明显等，通常会导致肩关节疼痛、功能障碍，甚至会表现为肩关节的假性麻痹 。的传统治疗方案包括非手术治疗、关节清理术、肩袖部分修复术、肌腱转位、反式肩关节置换术等，但这些方式有失败率高、效果不佳或花费高等问题 。肩关节上关节囊重建（）作为一种治疗 的新方法在 年由 首次提出。取自大腿外侧的阔筋膜制成补片，在关节镜下将补片内侧固定于关节盂，外侧固定于肱骨头，以起到稳定盂肱关节的作用，结果显示，患者术后疼痛症状明显缓解，功能明显改善，而且移植物再撕裂率仅为 。后续的研究者尝试利用不同的移植物替代阔筋膜进行 ，所获得的临床疗效也有差临床骨科杂志 ；（）异，本文就 治疗 中不同移植物的研究进展进行综述。肩关节上关节囊的解剖和临床意义盂肱关节是人体内较灵活的关节之一，因此也是容易脱臼的关节。为了对抗关节不稳定，盂肱关节依靠静态和动态稳定结构来防止脱位。盂肱关节的动态稳定结构包括三角肌、肱二头肌长头腱和肩袖，主要是在关节的整个中期运动中提供稳定性；静态稳定结构包括盂唇、盂肱韧带和肩关节囊，主要是在运动结束时提供稳定性。肩关节囊分为上、下、前、后 部分，其中上关节囊附着于冈上肌腱和冈下肌腱深面，内侧起于肩胛盂上方，外侧止于肱骨大结节。上关节囊就像覆盖在肱骨头上的吊床一样，阻止了肱骨头上移，是肱骨头向上移动的主要约束。会引起上关节囊完全撕裂，导致肩关节上方缺乏静态稳定结构，引起肩关节不稳定，从而影响了肩关节生物力学，导致肩关节疼痛、功能障碍。而 可恢复肩关节上方静态稳定结构，维持肩关节稳定，最终缓解肩关节疼痛、改善关节功能 。的手术适应证与排除标准 手术适应证：使用所有的手术技巧后，肩袖组织仍不能恢复到足印区；肩胛下肌腱完整或可修复；功能良好的三角肌。排除标准：肩峰髋臼化，或 级的盂肱关节；有累及盂肱关节的骨折史；严重关节畸形；盂肱关节固定前脱位或半脱位；腋神经、颈神经麻痹；肩关节感染；无法依从术后康复锻炼者。移植物种类 阔筋膜移植物 首先提出使用阔筋膜行 治疗 ，并进行了体外生物力学研究，结果显示，与完整肩袖相比，切断冈上肌腱可导致肱骨头上移、增加肩峰下接触压力，并降低盂肱关节力。使用阔筋膜行 ，可以重获良好的盂肱关节稳定性，恢复关节活动度、抑制肱骨头上移、减小肩峰下接触压力和增加盂肱关节力，甚至可以达到几乎正常肩关节活动水平 。体内研究 证明，阔筋膜 术后移植物完整的患者肱骨头上移明显减少，提示其能有效改善患者肩关节的生物力学。另一项平均随访 个月的研究 显示，阔筋膜 可改善临床和影像学表现，仅 的患者出现移植物失效。教授团队的另一项研究 表明，阔筋膜 术后患者能够达到 的重返运动率和 的重返体力劳动率；甚至 年后，阔筋膜 的移植物成活率仍超过 ，有 的患者可重返体力劳动，的患者可重返运动，而且术后 个月、年和 年的阔筋膜移植物厚度没有明显差异。也有研究 表明，阔筋膜 不仅能够缓解 引起的肩关节症状、改善肩关节功能和生物力学特性，也能够逆转由 导致的肩关节假性瘫痪。阔筋膜移植物最主要的缺点是取材部位易发生并发症。阔筋膜移植物通常取自大腿外侧近端或大腿中远段，两种方法获取的阔筋膜在体外尸体研究中呈现相同的杨氏模量和刚度 。采用近端阔筋膜取材方法行 ，取材部位的并发症发生率为 。报道采用微创的方法取大腿中远段的阔筋膜，取材部位并发症发生率高达 （包括取材部位疼痛、麻木、下肢跛行等）。也有研究 结果发现，阔筋膜 术后移植物再撕裂率较高。的一项平均随访了 个月的研究结果显示，阔筋膜移植物的撕裂率达到了 。肱二头肌长头肌腱（）移植物与阔筋膜移植物相比，作为关节内天然的结构，被越来越多的医师当做移植物进行 ，成为肱骨头上移的阻力和稳定的支撑装置。尸体研究 发现，采用 行 能够显著防止肱骨头上移，减小肩峰 肱骨头接触面积，而且不过度影响肩关节的活动。不仅如此，自体 移植物在预防肱骨头上移方面，其生物力学性能可能比自体阔筋膜移植物更强 。但采用 行 应用到临床的时间较短，目前相关的临床研究不多。对 例采用 行 的患者资料进行分析，结果显示，患者随访时临床评分明显改善，肩峰 肱骨头间隙 显 著 增 加，也 显 示 较 高 的 愈 合 率（）。是通过移植物填补上关节囊缺损，但是受限于 的表面积，通常不能完全覆盖肩袖缺损。所以研究者们 尝试不同的 排列方式，如 形、蛇形、形、矩形等，以寻找一种最有利的排列方式。在体外研究中对比了单条、形和矩形的 在 中的差异，结果发现，这几种 的排列方式都能够防止肱骨头上移、减少三角肌力量和肩峰下峰值接触压力，但是与矩形和单条固定相比，形固定手术相对简单，临床骨科杂志 ；（）所需长度更短，更明显增加最大外展角度和降低最大累积三角肌肌力，抑制肱骨头上移。当然，单纯的体外研究不能完全代表体内情况，需要更多的临床研究证明哪一种 排列方式最有利。相较于阔筋膜移植物，移植物在 中适用于 相对完整的患者，但有一部分 的患者，处于重度磨损甚至断裂的状态，因此往往面临移植物短缺的问题。但 移植物的好处也显而易见，移植物直接取自患者自身肩关节，不存在移植物免疫排斥反应的问题，而且没有取材部位并发症等不利因素。此外，采用 移植物的手术更简单，手术时间也更短。当然目前仅有少量短期临床随访研究，以后需要更多、更长时间的随访验证其临床疗效。同种异体脱细胞真皮（）移植物阔筋膜移植物会引起取材部位并发症，而一部分 患者的 已经处于重度磨损、甚至断裂的状态，不能用来行 。为了避免以上问题，许多临床医师 开始使用经过处理的 进行 手术。体外研究 证明，真皮移植物能够降低肱骨头 肩峰下接触压力和增加肩峰 肱骨头间距，厚 移植物能够将肩部的关键生物力学参数恢复至上关节囊完整时的水平。采用 行 的相关临床研究较多，但是临床效果千差万别。目前的研究 结果对术后移植物再撕裂率的报道差异较大。有些研究 显示，术后短期内移植物失败率高达 ，也有研究 ，表明，同种异体真皮 术后移植物失败率并不高，仅有 。引起这些研究结果差异巨大的原因可能是多种因素共同作用的结果。但是无论是否出现移植物撕裂，都能一定程度缓解患者症状、改善关节功能、恢复肩关节生物力学特性。移植物的免疫排斥反应是另一个需要重视的问题。研究结果还是令人鼓舞的，在组织学和影像学上，采用 行 在术后中短期内都出现了不同程度的愈合，且表现出与周围组织的融合。有研究 采用超声评估真皮 术后移植物的厚度和血管化程度，结果显示移植物两端明显增厚，在植入的第 年后，大多数移植物出现血管化迹象，并且不会被身体再吸收。在组织学上，移植物在植入 个月后就开始出现细胞长入、血管新生、移植物重塑等，移植物会与宿主组织逐渐融合，形成没有明显界限的结构 。除了 移植物，使用猪脱细胞真皮进行 ，术后有 的并发症发生率，其中免疫排斥率为 。的一项采用了猪脱细胞真皮行 的研究显示，术后 年以上 的患者出现了移植物失效。由此可以看出，异种真皮移植的排斥反应十分明显，其临床应用价值令人担忧。其他移植物 绳肌腱移植物绳肌腱移植物与 移植物有相似之处，多数医师都是将取下的绳肌腱编织成单束使用 。也有报道 将绳肌腱半腱肌编织后，按照矩形固定于关节盂和肱骨头之间。的生物力学研究结果显示，在动态肩关节模拟器模型中，采用绳肌腱行 改善了盂肱关节运动学，其改善程度与之前报道 采用阔筋膜行 的结果相似。髌腱移植物体外研究 表明，同种异体髌腱移植物的极限载荷约为天然上关节囊的 。而且生物力学研究 表明，髌腱移植物能够在不限制关节活动度的情况下减少肱骨头的上移和肩峰下接触压力峰值，且研究期间移植物没有明显变形。采用髌腱行 治疗例 岁的女性患者，术后 个月患者的力量显著提高，肩峰下间隙从 增加到 ，显示移植物完整，且移植物的厚度保持不变。跟腱移植物 随访了 例采用跟腱移植物行 的患者，平均随访时间 个月，末次随访时肩关节活动度显著增加，与术前相比，患者疼痛 评分和临床评分均改善，但是术后 、个月分别有 例患者在 随访中发现移植物撕裂迹象。回顾性分析了 例接受跟腱移植物行 的患者资料，虽然肩关节功能和肩峰下间隙都较术前明显改善，但是术后平均 个月的二次关节镜检查证实移植失败率为 。从目前的临床研究结果看，跟腱 术后移植物失败率过高。铁氟龙薄膜补片除了使用具有生物活性的移植物外，也有研究者使用无生物活性的铁氟龙薄膜补片进行 。这个方法最主要的优点是操作简单、手术时间短、避免了移植物取材部位的并发症。使用铁氟龙薄膜补片进行 的研究结果显示，采用 层（）或 层（）厚铁氟龙薄膜补片的患者术后疼痛和关节功能均较术前改善，其中 层厚铁氟龙薄膜补片临床骨科杂志 ；（）的患者术后未发现肩袖再撕裂，而 层厚铁氟龙薄膜补片的患者术后 例患者出现了再撕裂。这说明一定厚度（层）的铁氟龙薄膜补片可以作为一种有效的移植物。但是因为补片无活性，后期无细胞长入，长期临床疗效令人担忧，需要更长时间的临床随访证明其长期有效性。复合移植物为了更好地恢复肩关节稳定性，移植物需要具有较高的强度和不易被拉伸等特性，而为了长期稳定的临床疗效，则需要移植物能够具有与周围宿主组织相互融合的能力。但是单种移植物往往不能完全满足这些特性，为此研究者们 开始尝试结合 种甚至多种移植物进行 ，这其中包括生物类移植物 生物类移植物、生物类移植物 人工合成材料等。目前国内外研究多为技术介绍，相关临床应用尚少。由于结合两种甚至多种移植物的优势，手术可能会获得更好的临床疗效，但是不同移植物的缺点也可能会导致术后更高的并发症发生率。所以移植物的选择需要更多的思考，未来也需要更多、更长时间的临床研究来验证。总结和展望目前研究表明，无论使用何种移植物，行 治疗 均能改善患者肩关节的生物力学，包括抑制肱骨头上移、减少肩峰 肱骨头接触面积、改善盂肱关节力、显著缓解患者症状、改善关节功能。但不同类型的移植物会影响 术后的临床结果。阔筋膜移植物的优点是自体组织，不存在免疫排斥反应，可以完全覆盖上关节囊缺损；缺点是存在取材部位的并发症。移植物的优点同样是自体组织，不存在免疫排斥反应，而且相较于阔筋膜移植物，手术操作更简单、手术时间更短，而且不存在取材部位并发症的问题；缺点是不能完全覆盖上关节囊缺损。移植物的优点是手术时不需要额外取材，手术操作更简单、手术时间更节省，同样可以完全覆盖上关节囊缺损；但作为异体移植物，可能存在免疫排斥反应。其他移植物目前的研究相对较少，其广泛临床应用的可能性需要更多的研究来验证。目前没有任何一种移植物具有绝对的优势，需要根据实际情况选择合适的移植物。我们认为，单一移植物的缺点都比较明显，结合不同移植物的优点以克服单一移植物的缺点是未来最有希望提高 术后临床效果的方案。参考文献：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，临床骨科杂志 ；（），（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，?，：，（）：，?，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：临床骨科杂志 ；（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，“”，（）：，：，（）：，（）：（接收日期：）文摘后入路与直接前入路全髋置换术后血清肌酸激酶与 反应蛋白变化 ，（）：血清肌酸激酶（）被认为是手术创伤程度的指标。作者回顾性分析了 例女性全髋置换术患者资料，其中 例采用后入路（组），例采用直接前入路（组）。术后检测血清 与 反应蛋白（）变化。结果发现，术后第 、天 组血清 均显著高于 组。术后第、天，组血清 比正常值分别高了 和 ，而 组血清 比正常值分别高了 和 。因此，并非真正的微创入路。（胡孔足 摘译）临床骨科杂志 ；（）