甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结清扫及甲状旁腺功能保护的研究进展.pdf

第 43 卷 第 6 期2023 年 06 月Vol.43 NO.6JUN.2023赣南医学院学报JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY投稿网址：http：/甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结清扫及甲状旁腺功能保护的研究进展赵妍杰1，刘家锋2（1.赣南医学院第一临床医学院；2.赣南医学院第一附属医院甲状腺疝外科，江西 赣州 341000）摘 要：随着人民健康意识的增强及超声影响技术的发展，甲状腺微小乳头状癌的发病率逐年增长，目前我国专家共识仍推荐对临床淋巴结阴性（Clinical negative lymph nodes，cN0）的甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者行预防性中央区淋巴结清扫，在甲状腺手术当中，对甲状旁腺功能的保护是目前一大难点及热点问题。本文从国内外的研究现状出发，总结近年来有关甲状腺癌的淋巴结清扫问题、甲状旁腺功能保护、针对术后甲状旁腺功能减退的补钙策略等问题，以期减少甲状腺癌术后并发症的发生率，提高患者生活质量及其对医疗的满意度，同时也为临床医师提供新的诊疗思路。关键词：甲状腺微小乳头状癌；淋巴结清扫；甲状旁腺；甲状腺下动脉；补钙中图分类号：R736.1 文献标志码：A 文章编号：1001-5779（2023）06-0587-07 DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2023.06.007Research progress of central lymph node dissection and parathyroid function protection in patients with papillary thyroid microcarcinomaZHAO Yan-jie1，LIU Jia-feng2（1.The First Clinical Medical School of Gannan Medical University；2.Department of Thyroid Hernia Surgery，The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000）Abstract :With the improvements in peoples health awareness and the continuous development of ultrasonic impact technology，it was found that thyroid papillary carcinoma incidence increased year by year.Currently，the consensus among experts in China still recommends to the patients with PTMC cN0 by preventive cleaning of lymph node in central region in thyroid surgery.During the operation，the protection of parathyroid function is a big difficulty and a hotspot.This paper，based on the domestic and foreign research progress，summarizes the cleaning of lymph node of thyroid carcinoma in recent years，parathyroid function protection，postoperative parathyroid function impairment of calcium strategy，in order to reduce the incidence of postoperative complications of thyroid，improve the patients quality of life and satisfaction of medical treatment，provide clinicians with a new ideas in diagnosis and treatment.Key words :Papillary thyroid microcarcinoma；Lymph node dissection；Parathyroid gland；Inferior thyroid artery；Calcium supplementation甲状腺癌（Thyroidcarcinoma，TC）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤之一。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率迅速增长，根据国家肿瘤登记中心的数据显示，我国女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位，其发病率与死亡率都呈上升趋势1，我国甲状腺癌以每年20%的速度持续增长。根据甲状腺癌起源的分化差异，分为分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）和未分化甲状腺癌（Undifferentiatedthyroid cancer，ATC）两大类，其中分化型甲状腺癌占所有甲状腺恶性肿瘤的 95%以上，而其中又以甲状腺乳头状癌作者简介：赵妍杰，女，2020级硕士研究生，研究方向：甲状腺外科。E-mail：通信作者：刘家锋，男，副主任医师，研究方向：甲状腺外科。E-mail： 5872023 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/（Papillary thyroid carcinoma，PTC）最为常见2。随着超声技术的发展以及人民健康体检意识的提高，目前发现与诊断的甲状腺癌大多数为甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），世界卫生组织将肿瘤最大直径1 cm的甲状腺乳头状癌定义为PTMC。近年来的流行病学监测和最终结果数据库提示，美国从2014年到2018年，甲状腺癌发病率以每年2.5%的速度下降，甲状腺癌发病率的下降是由于临床实践中减少了对甲状腺癌的过度检测3-4。在我国，甲状腺癌的发病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且其增长速度最快。2014世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC。关于PTMC的诊治已成为一个有争议的热点问题。甲状腺癌的诊疗过程主要围绕术前检查（如何判定甲状腺结节的性质）、术中情况（包括手术方式的选择、术中对神经和甲状旁腺的保护、淋巴结清扫的区域及范围）、术后管理（术后危险程度与复发风险的分层与评估、术后并发症的管理等）。综合现有的研究与临床实践，目前仍存在一些尚具有争议及无法明确的问题：术前彩超仅能发现直径3 mm的结节，穿刺病理活检仍存在一定的误差性，隐匿性甲状腺癌（Occult thyroid carcinoma，OTC）仍有不少报道5，容易导致误诊与漏诊，这在一定程度上增加了医患矛盾。本文对 PTMC 患者是否应行预防性中央区淋巴结清扫、甲状旁腺概述、甲状腺术后补钙策略、甲状腺下动脉与甲状旁腺的关系等进行综述。1 PTMC患者是否行预防性中央区淋巴结清扫 甲状腺微小乳头状癌的发现发生率与手术率不断上升被认为是过度诊疗，多国共识及研究推荐对这类患者积极随访监测即可6-8。但我国专家共识认为虽然PTMC预后良好，但并不是都倾向于不进展的亚临床状态，且晚期PTC均是PTMC进展而来。部分PTMC可合并高侵袭性组织学类型，甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移，而且因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗即可根治，所以更应该积极手术治疗。手术切除是首选的治疗方式，原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，颈部淋巴结的清扫范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清扫，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。具有高危因素的患者均建议其行手术治疗，对于低危患者，在严格选择指征并充分结合患者意愿的基础上，可密切观察与随访，但应记录其变化过程，有助于进一步诊治9。当无证据证明肿瘤高侵袭性及远处转移时，美国甲状腺协会（American thyroid association，ATA）指南不推荐对PTMC患者行细针穿刺活检，即使超声上显示特征可疑恶性。日本内分泌外科医师协会（Japanese association of endocrine surgeons，JAES）共识则仍推荐早期行穿刺活检，表示这有助于肿瘤分期及管理10。我国对于PTMC管理推荐：对于直径1 cm的甲状腺结节，若超声评估有恶性表现，建议患者行超声引导下结节穿刺活检术（Ultrasound-fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）；对于直径1 cm的结节，不推荐其常规行结节穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑行US-FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象；超声所见颈部淋巴结异常；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；童年期有颈部放射照射史或辐射污染接触史；氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）显像阳性；血清降钙素（Calciton，Ct）水平异常者2。cN1淋巴结清扫得到共识，但cN0淋巴结的预防性清扫目前仍有争议，ATA、美国国立综合癌症网络（National comprehensive cancer network，NCCN）、英国 甲 状 腺 医 师 协 会（British thyroid association，BTA）、欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南不推荐行预防性中央区淋巴结清扫术（Prophylactic central neck lymphnode dissection，pCND），标明仅对T3、T4期和cN1b的患者行pCND，而不推荐对T1、T2期的cN0及大部分滤泡性甲状腺癌（follicular thyroid cancer，FTC）行 pCND。但 JAES 以及我国的指南仍推荐常规行 pCND。针对颈侧区淋巴结清扫，除了日本指南推荐中高危患者行预防性侧颈区淋巴结清扫（Lateral lymph node dissection，LND），其 他 指 南 均 仅 推 荐 治 疗 性LND11。中央区的划分从临床解剖学概念而言，根据ATA相关共识：上至舌骨水平，前至颈深筋膜浅层，后至颈深筋膜深层，外侧至颈动脉鞘水平，关于下界的定义则有两种说法：胸骨柄或无名动脉，这关系到pCND是否包含上纵隔淋巴结清扫。如以前者为下界，则颈中央区范围为区，如以后者为下界，颈中央区范围则包括区和区（前上纵隔区），最新2022年中国甲状腺诊疗指南中将区和 5886 期赵妍杰，等 甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结清扫及甲状旁腺功能保护的研究进展投稿网址：http：/区共同归于中央区12。有学者对于中央区的下界定义提出疑问，其研究发现头臂动脉深面有转移淋巴结者占比达8.1，而这可能是术后残留再复发的原因，也正是很多学者提议清扫范围应当在头臂动脉深面的原因，因此认为清扫淋巴结的下界应至头臂动脉深面13。我国的共识与指南中推荐行预防性中央区淋巴结清扫14，原因可能为：部分微小乳头状癌患者早期即可有淋巴结转移及高侵袭性，中央区淋巴结转移发生率为18%80%，隐匿转移率高达31%60.9%；pCND在原有手术切除腺体基础上清扫淋巴结并不会显著增加手术时间，开放手术颈部切口大小保持不变，而这一举动可减少术后复发风险；淋巴结清扫有助于指导术后复发风险的评估及更好地对患者进行随访。陈延山等15对321 例甲状腺微小乳头状癌患者进行外科手术治疗，术后病理证实180例患者出现了不同程度的中央区淋巴结转移，这表明预防性清扫具有积极意义。但也有学者提出不应行pCND的可能原因：即使PTMC术后病理提示中央区淋巴结转移，但这并不影响患者的预后，与无淋巴结转移的患者20年生存率相比，差异无统计学意义；pCND一定程度上增加了神经和甲状旁腺的损伤概率，还有可能损伤淋巴管，从而导致乳糜漏的发生。一项回顾性研究表明，第一次手术时有部分患者的淋巴结分期可能被降级，他们支持只有在临床证据显示术前或术中淋巴结受累的情况下才进行治疗性淋巴结清扫术，认为预防性淋巴结清扫并不会降低术后肿瘤复发率16。曲国建等17研究表明，双侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫对比单侧甲状腺切除+单侧中央区淋巴结清扫，术后甲状旁腺功能低下的发生率较高。淋巴结的清扫往往与肿瘤大小、淋巴结转移数、病灶是否侵犯被膜等有关，这些因素会进一步增加淋巴结清扫的难度，使血管裸化以及甲状旁腺辨别困难，从而在术中忽略了对甲状旁腺的保护。目前研究表明，借助纳米碳技术、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）技术、术中快速冰冻、术中PTH水平检测、细胞分子学检查等方法可以在术中快速发现与识别甲状旁腺18-21。然而，甲状旁腺（Parathyroid glands，PGs）的识别并不能保证甲状旁腺的功能不受损，它们的血液供应也需要保留，从而达到对甲状旁腺保护的目的。因此对于中央区淋巴结转移的危险因素相关研究很多，试图通过判定其转移的高危人群及因素，针对性地对部分人进行预防性中央区淋巴结清扫，以此减少相关并发症的发生，提高患者生活质量及幸福度。FENG J W 等22认为，肿瘤直径0.75 cm、多灶性、甲状腺外延伸和肿瘤位于中下极是中央区淋巴结转移（Central lymph node metastasis，CLNM）的 独 立 风 险 预 测 因 子。PARVATHAREDDY S K等23研究表明，年龄、多灶性、肿瘤侵犯被膜、BRAF基因突变等是中央区淋巴结转移的危险因素。也有研究24表明，Delphain淋巴结被认为是中央区淋巴结转移的首站淋巴结，通过Delphain淋巴结可预测中央区及侧颈区淋巴结转移的风险。近年来不少学者致力于探究右侧喉返神经后方深部淋巴结转移的危险因素，但基于样本数量少、随访时间不足等原因，仍有待进一步研究。2 甲状旁腺概述 甲状旁腺是人体重要的内分泌脏器之一，多数为扁椭圆形小体，活体似黄豆样小粒，外由薄层结缔组织膜包裹，易与淋巴结混淆。其分泌的甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素以及1，25-(OH)2-维生素D3共同参与血清钙、磷离子代谢的调节。甲状旁腺的数目不定，大多数中国人拥有4枚甲状旁腺，且左右对称分布，也可出现多于或少于4枚的变异，上甲状旁腺的位置相对固定，常位于甲状腺上极后面或甲状软骨下缘，下甲状旁腺的位置变异较大，可位于其胚胎下降过程中的任何部位25-27。于文斌等28认为，所有的上甲状旁腺都位于喉返神经入喉处2 cm范围内。甲状旁腺功能失调会引起钙/磷比例失常，若PTH分泌不足，血钙浓度降低，出现口角麻木，严重时会出现手足抽搐症甚至喉肌痉挛，长期还会损伤眼、心、脑、肾等重要脏器，严重影响患者生活质量。甲状腺术后甲状旁腺功能受损指术后24 h内出现低钙血症29，甲状腺手术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下发病率分别为14%60%和1.5%10%。根据对低钙的评判标准不同，各文献中所报道的发病率有所不同。有研究30-31尝试通过症状的不同解决诊断的困惑，短期和长期的甲状腺切除术后甲状旁腺功能衰竭表现为3种不同的代谢综合征：术后低钙血症定义为术后 24 h 内血清钙离子浓度（Serum calcium，s-Ca）8 mg dL-1（2 mmol L-1）和/或需要在出院时进行钙/维生素D替代治疗；持续性甲状旁腺功能减退症定义为iPTH浓度低于正常（5892023 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/13 pg mL-1）和/或需要在 46 周时使用钙/维生素 D替代治疗；永久性甲状旁腺功能减退定义为iPTH浓度低于正常（13 pg mL-1）和/或在甲状腺全切术后 1 年需要钙/维生素 D 替代。LORENTE-POCH L等32认为，永久性甲状旁腺功能低下的定义为术后6月PTH水平仍低于正常值。这些综合征中的每一种都有自己的恢复模式，应该采用不同的治疗策略。有研究表明，年龄小、女性、合并甲亢、淋巴结清扫、偶然的甲状旁腺切除、原位保留且有功能的甲状旁腺数目、术后甲状旁腺自体移植是术后甲状旁腺功能减退的影响因素29。3 甲状腺术后补钙策略 预防性补钙及治疗性补钙在一定程度上存在争议，一部分人认为术后不应预防性补钙，低钙状态可刺激甲状旁腺功能恢复，另外一部分人认为术后预防性补钙可以减少术后症状性低钙血症的发生，使甲状旁腺暂时处于休息状态，有助于其功能恢复。但多数人认为预防性补钙可减少暂时性症状性低钙血症的发生，关于补钙时机及补钙剂量的研究目前较少。对于预防性补钙与治疗性补钙对术后低钙血症的应用效果相关研究在国内外均有所涉及。有研究33-35表明，对甲状腺全切术后患者行早期补充维生素D及钙剂（复方氨基酸螯合钙胶囊，每日1次，每次1粒，维生素D胶囊，规格：400 IU24粒，每日1次，每次1粒）可有效预防术后低钙血症的发生。蔡淑艳等36研究表明，测定iPTH浓度5.45 pg mL-1可预测不会发生永久性甲状旁腺功能减退，而测定 iPTH 浓度5.45 pg mL-1则具有较高发生永久性甲状旁腺功能减退的风险。有学者提出，对于发生症状性低钙血症（Sympotomatic hypocalcemia，SH）的患者，若术后血清甲状旁腺激素18.03 pg mL-1，可以考虑追加葡萄糖酸钙至 6 g 以上，其余发生SH的患者则建议予以口服34 g的葡萄糖酸钙补充治疗35。用术后iPTH预测甲状腺全部切除术后患者SH的发生率，可能有利于及时缓解SH患者的甲状旁腺功能减退(Hypoparathyroidism，HP)临床症状。通过补钙量的分层预测，有助于对发生SH患者进行剂量针对性补钙。蔡淑艳等36研究表明，利用 ROC 作图，术后第 3天 PTH12.61 ng L-1，预测术后6个月低血钙发生敏感度为63.3%，特异度为71.9%。在围术期预防性补钙策略中，口服补钙+维生素D制剂相比于单纯口服补钙，能减少术后症状性低钙血症的发生。目前国内专家大多支持预防性补钙，认为此可以有效减少术后低钙血症的发生，也有学者提出选择性补钙(即根据术后PTH及血清钙离子水平进行补钙)更有利于减少术后低钙血症的发生率。SANABRIA A 等37认为，联合PTH和血清钙水平对于预测术后是否需要补钙更准确。术后1 h立即测得的PTH水平10 pg mL-1，血清总钙水平8.5 mg dL-1可无需预防性补钙。术后6 h测得的PTH水平12.1 pg mL-1，术后第1 d血钙水平7.97 mg dL-1则需要补钙治疗。PTH水平下降80%可有典型的低钙症状。术后 PTH水平15 pg mL-1会增加急性低钙症状发生的风险。PDURARU D N等38研究表明，术后12 h内血清钙浓度下降1 mg dL-1与出现症状性低钙血症的风险独立相关。关于具体的钙、骨化三醇和维生素D的补充剂量研究较少。SONG C M 等39研究发现，永久性甲状旁腺功能减退症(Permanent hypoparathyroidism，P-HP)是甲状腺全部切除术后常见的术后并发症之一，目前的治疗依赖于高剂量的钙和/或维生素D补充，但部分患者仍表明有疲劳感、幸福感降低、手脚麻木或刺痛等。欧洲内分泌学会近期发布的指南中已审查了永久性甲状旁腺功能减退的医疗管理方式，表明使用口服钙和维生素D制剂并不能解决疾病的所有问题，例如异常的骨重塑和生活质量下降，而且这种治疗与长期并发症有关，包括肾结石、肾钙质沉着症、肾功能损害、白内障和脑钙化等。研究表明，至少需缺失一半以上的甲状旁腺组织，才能引起持久的甲状旁腺功能减退，从另一角度而言，一般情况下，至少保留2个正常的甲状旁腺，才不致发生甲状腺术后的永久性甲状旁腺功能低下40。暂时性甲状旁腺功能减退被定义为 PTH水平低于10 pg mL-1和血清钙水平7.5 mg dL-1（正常范围为8.410.2 mg dL-1），或出现了相应的低钙症状；永久性低钙血症定义为需要外源性补充钙且PTH水平低于正常且持续时间6个月。最近一项Meta分析表明，行预防性中央区淋巴结清扫的患者暂时性及永久性低钙血症的发生率分别为26.0%、2.0%，不行预防性清扫术患者的暂时性及永久性低钙血症的发生率分别为10.8%、1.2%41，由于缺乏统一的标准，各项研究的数值有所差异，同时也增加了研究的难度。使用 Cochrane 偏移风险评估的研究表明，常规补钙和补充维生素D可有效减少暂时 5906 期赵妍杰，等 甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结清扫及甲状旁腺功能保护的研究进展投稿网址：http：/性及症状性低钙血症的发生，但对于永久性甲状旁腺功能减退的作用极微42。LORENTE-POCH L等32研究表明，出院时较高的sCa浓度有助于甲状旁腺功能恢复，将这种现象描述为“甲状旁腺夹板”，这意味着受损和缺血的甲状旁腺可以在正常的高sCa环境中休息，甲状旁腺夹板与原位保留的甲状旁腺数量对促进甲状旁腺功能的恢复具有协同作用。4 甲状腺下动脉与甲状旁腺的关系 文献报道甲状旁腺的血供大部分来自于甲状腺下动脉上行支43，其余血供主要来源于甲状腺上下动脉吻合支以及甲状腺上动脉后支。上甲状旁腺血供的解剖变异较多，DELATTRE J F 等25报道了3种常见的变异：甲状旁腺动脉通过甲状腺；甲状旁腺动脉向甲状腺发出分支，距离2 mm；甲状腺下动脉缺如，使甲状旁腺处于断流状态。由于血管解剖变异的存在，术中容易损伤上甲状腺旁腺的血供。甲状腺下动脉起自甲状颈干，穿过颈总动脉鞘深面，自外向内、由深至浅进入甲状腺假包膜，在行进过程中发出分支，与喉返神经的主干及分支发生交叉。NOUSSIOS G 等44研究表明，甲状腺下动脉与喉返神经的关系主要存在3种情况：喉返神经在下动脉上方；喉返神经在下动脉下方；喉返神经从下动脉分叉处经过。甲状腺下动脉约60%存在二级分支，40%存在三级分支。PARK I等45通过对甲状旁腺血供的观察发现甲状旁腺的血供由外侧向内侧走行，因此贴近甲状腺腺体处理血管可有效保护旁腺的血供。有研究46表明，在甲状腺外科手术中，甲状旁腺的血供与甲状腺腺体组织有关，其引起的血液断流和动脉长度无关。另有研究47-48表明，结扎甲状腺下动脉分支相比于结扎甲状腺下动脉主干，患者术后暂时性甲状旁腺功能减退及症状性低钙血症的发生率较低，与永久性甲状旁腺功能减退相比，差异无统计学意义。梁健扬49却认为结扎下动脉分支预防甲状旁腺损伤效果优于甲状腺下动脉分支结扎。对于怀疑术中误切的甲状旁腺，可切取小块送病理检查，经病理检查证实的甲状旁腺可以通过前臂和胸锁乳突肌等行自体移植50。STEVENSON A 等40表明，甲状旁腺的同种异体移植似乎是一种有效防止术后低钙血症的方法，通过甲状旁腺的移植来减少术后并发症的发生，但由于缺乏大量的研究及应用的受限性，此方法在临床实践中极少应用。5 小结 综上所述，是否对PTMC患者行预防性颈中央区淋巴结清扫存在争议，国内外争论的问题主要体现在：对PTMC患者而言手术是否必要、患者能否从中受益以及若行手术治疗其手术范围如何等。甲状旁腺功能减退是甲状腺术后的常见并发症，甲状旁腺功能减退与多种因素相关，如手术方式与范围、手术医师的操作、术中甲状旁腺的鉴别、甲状旁腺的血供、甲状旁腺自体移植等。针对甲状旁腺功能保护的研究越来越多，但由于问题的复杂性及研究的有限性，如何寻求更优的甲状旁腺功能保护方法目前仍是甲状腺外科医师面临的一大难题。参考文献：1 尹周一，王梦圆，游伟程，等.2022美国癌症统计报告解读及中美癌症流行情况对比 J.肿瘤综合治疗电子杂志，2022，8（2）：54-63.2 中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范（2018年版）J/CD.中华普通外科学文献（电子版），2019，13（1）：1-15.3 BIBBINS-DOMINGO K，GROSSMAN D C，CURRY S J，et al.Screening for thyroid cancer：US preventive services task force recommendation statementJ.JAMA，2017，317（18）：1882-1887.4 SIEGEL R L，MILLER K D，FUCHS H E，et al.Cancer statistics，2022 J.CA Cancer J Clin，2022，72（1）：37-33.5 CHEN X，ZHONG Z，SONG M，et al.Predictive factors of contralateral occult carcinoma in patients with papillary thyroid carcinoma：a retrospective study J.Gland Surg，2020，9（4）：872-878.6 AHN H S，KIM H J，WELCH H G.Koreas thyroid-cancer epidemic-screening and overdiagnosis J.N Engl J Med，2014，371（19）：1765-1767.7 SUTHERLAND R，TSANG V，CLIFTON-BLIGH R J，et al.Papillary thyroid microcarcinoma：is active surveillance always enough J.Clin Endocrinol，2021，95（6）：811-817.8 HAUGEN B R，ALEXANDER E K，BIBLE K C，et al.2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：the American thyroid association 5912023 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer J.Thyroid，2016，26（1）：131-133.9 高明，葛明华，嵇庆海，等.甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）J.中国肿瘤临床，2016，43（10）：405-411.10 SUGITANI I，ITO Y，TAKEUCHI D，et al.Indications and strategy for active surveillance of adult low-risk papillary thyroid microcarcinoma：consensus statements from the Japan association of endocrine surgery task force on management for papillary thyroid microcarcinoma J.Thyroid，2021，31（2）：183-192.11 秦元，张浩.国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁 J.中国实用外科杂志，2020，40（6）：639-643.12 钱军，马云海，苏艳军，等.甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫范围的合理选择 J.中国肿瘤，2015，24（6）：444-447.13 曾昭游.甲状腺乳头状癌右侧中央区淋巴结清扫下界的合理范围 D.广州：南方医科大学，2020.14 张浩，孙威.甲状腺乳头状癌行预防性中央区淋巴结清扫的争议、共识与对策 J.中国实用外科杂志，2018，38（2）：187-191.15 陈延山，张勇，夏长胜，等.中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺微小癌的价值 J.中国继续医学教育，2020，12（17）：134-135.16 SAID M，FUJIMOTO M，FRANKEN C，et al.Preferential use of total thyroidectomy without prophylactic central lymph node dissection for early-stage papillary thyroid cancer：oncologic outcomes in an integrated health plan J.Perm J，2016，20（4）：215-251.17 曲国建，贾健美，张培铭，等.甲状腺癌不同术式对患者血钙及甲状旁腺素水平的影响 J.精准医学杂志，2019，34（4）：334-336，340.18 JIN H，CUI M.New advances of ICG angiography in parathyroid identificationJ.Endocr Metab Immune Disord Drug Targets，2019，19（7）：936-940.19 YU W B，ZHU L J，XU G H，et al.Potential role of carbon nanoparticles in protection of parathyroid glands in patients with papillary thyroid cancer J.Medicine，2016，95（42）：e5002.20 WEI H L，HUANG M L，FAN J，et al.Intraoperative rapid aspiration cytological method for parathyroid glands identification and protectionJ.Endocr J，2019，66（2）：135-141.21 LIU X，CHANG S，JIANG X L，et al.Identifying parathyroid glands with carbon nanoparticle suspension does not help protect parathyroid function in thyroid surgery：a prospective，randomized control clinical studyJ.Surg Innov，2016，23（4）：381-389.22 FENG J W，YE J，WU W X，et al.Management of cN0 papillary thyroid microcarcinoma patients according to risk-scoring model for central lymph node metastasis and predictors of recurrenceJ.J Endocrinol Invest，2020，43（12）：1807-1817.23 PARVATHAREDDY S K，SIRAJ A K，AHMED S O，et al.Risk factors for central lymph node metastases and benefit of prophylactic central lymph node dissection in middle eastern patients with cN0 papillary thyroid carcinoma J.Front Oncol，2021，11：819824.24 崔思倩，李磊，张慧强，等.甲状腺微小乳头状癌中Delphain淋巴结与颈不同区域淋巴结转移的相关性研究进展 J/CD.中华普通外科学文献（电子版），2022，16（1）：56-60.25 DELATTRE J F，FLAMENT J B，PALOT J P，et al.Variations in the parathyroid glands.Number，situation and arterial vascularization.Anatomical study and surgical application J.J Chir，1982，119（11）：633-641.26 ROSEN R D，BORDONI B.Embryology，ParathyroidM.Treasure Island：StatPearls Publishing，2022.27 朱精强.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识 J.中国实用外科杂志，2015，35（7）：731-736.28 于文斌，王天笑，张乃嵩.双侧甲状腺乳头状癌术中甲状旁腺保护的诊治体会 J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（5）：406-410.29 BOLLERSLEV J，REJNMARK L，MARCOCCI C，et al.European society of endocrinology clinical guideline：treatment of chronic hypoparathyroidism in adultsJ.Eur J Endocrinol，2015，173（2）：G1-20.30 BERGENFELZ A，NORDENSTRM E，ALMQUIST M.Morbidity in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomyJ.Surgery，2020，167（1）：124-128.31 FREY S，FIGUERES L，PATTOU F，et al.Impact of permanent post-thyroidectomy hypoparathyroidism on self-evaluation of quality of life and voice：results from the national qol-hypopara studyJ.Ann Surg，2021，274（5）：851-858.32 LORENTE-POCH L，SANCHO J J，MUOZ-NOVA J L，et al.Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy J.Gland Surg，2015，4（1）：82-90.33 PALERMO A，SANTONATI A，TABACCO G，et al.PTH（1-34）for surgical hypoparathyroidism：a 2-year prospective，open-label investigation of efficacy and 5926 期赵妍杰，等 甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结清扫及甲状旁腺功能保护的研究进展投稿网址：http：/quality of life J.J Clin Endocrinol Metab，2018，103（1）：271-280.34 LANGNER E，TINCANI A J，NEGRO A D.Use of prophylactic oral calcium after total thyroidectomy：a prospecti