基于玄府理论探讨手足综合征论治.pdf

天津中医药大学学报 第42卷第5期23年10月425Oct223 理论研究 摘要：基于玄府理论，文章认为玄府郁闭、气液宣通失常是手足综合征的核心病机，从化疗药物戕害阳气，玄府失养而开阖不利，到玄府郁闭，阳郁化热，日久郁热生燥，玄府气津不布，肌肤失润，玄府因虚致郁，又因郁致虚，玄府郁闭始终贯穿手足综合征发生发展过程。对此以开玄通府为总治则，提出温阳开玄、清热通玄、养阴润玄等治法，并始终重视风类药物的应用，为手足综合征的临床诊疗提供新思路与新方法。关键词：玄府理论；手足综合征；开玄通府；风类药物中图分类号：R259文献标志码：A文章编号：（23）050670-06基于玄府理论探讨手足综合征论治*韩莹莹1，2，李杰1，曹璐畅1，许博文1，2（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京100053；2.北京中医药大学研究生院，北京100105）*基金项目：中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目（CI2021A01802）；国家中医药管理局中医药创新团队及人才支持计划项目（ZYYCXTD-C-202205）。作者简介：韩莹莹（1997-），女，硕士研究生在读，主要从事恶性肿瘤的中医药临床研究工作。通讯作者：李杰，E-mail：。引用格式：韩莹莹，李杰，曹璐畅，等.基于玄府理论探讨手足综合征论治J.天津中医药大学学报，2023，42(5)：670-675.DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2023.05.20手足综合征（HFS）又称掌趾感觉丧失性红斑综合征，是化疗药物剂量累积引起的皮肤毒性反应，据统计其发病率可达6%64%1，常见于卡培他滨、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、脂质体多柔比星等药物2。患者主要表现为手和（或）足麻木，感觉迟钝或异常，无痛或疼痛性红斑肿胀，皮肤干燥、脱屑，重者见溃疡、水疱、脱皮、脱甲、出血、剧烈疼痛等，甚至伴行走及持物困难，严重影响患者生活质量3。目前西医治疗以预防为主，或在症状发生后减少化疗药物剂量或停止用药，研究表明维生素B6、塞来布昔、普瑞巴林等也有一定疗效，但缺少循证医学依据4。中医认为HFS属于“痹证”“毒疮”范畴，不同医家对HFS的病因、病机、证治用药各具独特见解，中药口服、浸泡、湿敷、油膏剂外用及针灸治疗已取得显著疗效5。如赵燕6认为三焦失司，营卫不和，气血津液代谢失常，又外受药毒攻伐，感受风湿邪气，致使络脉虚滞、瘀阻、损伤，四末肌表失养导致HFS发生。陈子佳等7认为抗肿瘤药物损伤人体气血阴阳，禀赋不耐，药毒内侵，五脏六腑功能失调导致HFS，中和、缓和、分解药毒等“解毒”法应贯穿其诊疗的不同阶段。也有医家从火热内郁8、血热受风9、阳虚寒凝、脉络瘀阻10等不同角度论治。医学纲目 目疾门 云“目盲，耳聋手足不能运用者，皆由其玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利”，玄府理论被广泛用于皮肤疾患的诊疗。本文以玄府立论，探讨HFS的发生机制，以期为临床诊疗提供新思路。1玄府理论概述“玄府”是中医藏象学说的特色理论，最早可追溯至 黄帝内经。素问 水热穴论 曰“所谓玄府者，汗空也”，张景岳在 类经 注释曰“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从空而出，故曰汗空”，在古文中“空”通“孔”，可见玄府本义指汗孔。金元时期，刘完素在此基础上，延伸拓展了玄府的内涵。素问玄机原病式 六气为病 曰“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，认为玄府是广泛存在于脏腑筋骨皮毛上的细微孔窍，是机体出入升降的门户。其认为玄府是“气液出行之腠道纹理”，玄府贵开忌阖，玄府气液宣通则脏腑气机通畅，阴阳调和，人即安和。“若目无所见，耳无所闻肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”，玄府气液不通，怫郁密闭，气血津液营卫精神升降出入失常，则百病由生。670天津中医药大学学报 第42卷第5期23年10月425Oct223王明杰11归纳总结刘完素的观点，开启了玄府理论的现代研究，认为玄府具有以下特性：1）分布广泛，遍布人体内外各处。2）结构细微，属于经络系统中最细小的孙络的进一步分化，非肉眼所能窥见，是中医理论迄今为止有关人体结构层次上最细小的单位。3）贵开忌阖，凡营卫流行、气血灌注、津液布散、神机转运均有赖于玄府通利，其以开为顺，以阖为逆。此外，研究亦发现玄府和西医离子通道、通道蛋白、血脑屏障、微循环等有相通之处12。由此可见，玄府理论始见于 黄帝内经，发扬于金元时期，丰富于现代研究，被广泛用于指导临床诊疗。2玄府郁闭是 HFS 发生的核心病机2.1阳虚不运，内外合邪，玄府郁闭 医学纲目 目疾门 曰“目主气血盛，则玄府得利，出入升降而明。虚则玄府无以出入升降而昏”，提出玄府可因虚而致闭。素问评热病论 言“邪之所凑，其气必虚”，张惠子等13认为玄府开阖有赖于气血滋养，正气亏虚，玄府失养，开阖失常，导致脏腑失调，痰瘀郁闭玄府是肿瘤发生的主要机制。孙子期等14亦认为玄府郁闭的本质为正虚，并提出从“通玄府，解癌毒，扶正气”角度论治淋巴瘤。多数学者认为肿瘤患者气血阴阳失调，又不耐受化疗药毒持续攻伐，从而引起HFS，病性多属本虚标实15。中医认为化疗药物多属寒毒，易伤机体气血与阳气，气血虚不能滋养玄府，阳气不足不能推动玄府开阖以宣通气液，导致玄府郁闭，气血津液升降出入失常，水湿痰瘀内生，与药毒搏结，客于经络，经络失养，发为本病。如 四圣心源 中土根原曰“阳亏土湿，中气不能四达，四肢经络，凝涩不运，卫气阻梗，则生麻木”。本病多因寒毒侵袭，初起以局部“黑”“疮”“寒”“痛”为特征，以皮肤色素沉着，四末不温，肢端怕冷，手足疼痛、麻木、遇寒加重等为典型表现，证候多属阳虚血瘀15。2.2玄府郁闭，升降悖逆，郁火内生随着化疗周期的增长及药物剂量的累积，机体正气耗伐更甚，加之化疗药物可流注四末，通过手足小汗腺代谢排出3，中医认为寒则腠理闭，寒毒性药物能使汗腺闭塞不通，排泄异常，导致玄府郁闭更甚。丹溪心法 六郁 曰“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，素问玄机原病式 六气为病 曰“郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅”，气为阳，血为阴，阳气为生命活动的原动力，能布散运行全身以温养人体百骸，寒凝、痰阻、气滞、血瘀等邪气均可阻遏阳气，导致阳气升降出入失常而郁闭16。玄府遍布人体脏腑上下内外，是人之精神、荣卫、气血、津液出入流行之纹理，若玄府郁闭，开阖失司，升降悖逆，气液宣通失常，则气滞、痰凝、血瘀内生，阻碍气机，日久气滞而阳郁，刘完素曾在 素问玄机原病式 六气为病 指出“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”，玄府不通，阳气郁结，日久化热生火，变生诸疾。故随着病情的不断进展，患者可见手足皮肤泛红，自觉手足肿胀或局部发热，常伴有（或不伴）疼痛、痒感，甚则手足皮肤焮痛、水疱渗出或溃烂等热毒蕴结症状，局部多以“红、肿、热、痛”为特征15。2.3郁热生燥，气津不布，肌肤失润 丹溪心法 治病必求于本 曰“阳明为标，燥金为本，其燥邪伤于人也，气滞而膹郁，皮肤以皴揭，诸涩枯涸之病生矣”，认为邪气导致气滞膹郁会使皮肤皲裂。病程日久，阳气怫郁，玄府郁闭，阳不化气，玄府气液不宣，则气津不布，脏腑肌肤失于濡养，且阳郁化热，热易伤津，故可见皮肤干燥失养，如周学海在 读医随笔 燥湿同形同病 中指出“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣”，亦强调玄府不通、久郁则化燥的致病机制。此阶段患者多以“暗、裂、燥、痛”为特征，可见皮损晦暗、无光泽，手足皮肤干燥、粗糙、皲裂、脱屑，甚至大面积脱皮，常伴（或不伴）瘙痒，感觉敏感或感觉减退等15。3开玄通府法在 HFS 中的应用外科启玄 明疮疡宜溻浴法论 曰“开通腠理，血脉调和，使无凝滞”，对玄府的治疗，宜顺应其生理特性，以开为顺，以通为安，以达玄府升降出入通利。3.1温阳开玄 外科证治 阴疽治法 言“腠理一开，凝结一解，气血能行，行则凝结之毒随消矣”，化疗戕害阳气，导致机体失煦，气化不利，玄府开阖失常，气液停聚是HFS发生的核心病机，故治疗当重视温阳抑阴之法，以复玄府开阖通利之功10，17，可选用黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、当归四逆汤等益气温阳除痹之方，此类患者多以畏寒怕冷、四肢不温、手足疼痛、麻木遇凉加重等为主要症状。研究发现无论是内服还是外治，黄芪桂枝五物汤均能明显减少HFS的发生率，减轻HFS的严重程度18-19，其作用机制可能与其通过改善微血管循环、促进淋巴管及角质细胞再生、抑制炎症介导因子释放、保护神经纤维等从而改善神经细胞缺血缺氧相关20。医671天津中医药大学学报 第42卷第5期23年10月425Oct223学原理 痹门 言“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者，有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧凝涩而作麻木者”，伴神疲乏力、面色苍白、爪甲色淡、少气懒言、纳差便溏、手足麻木较重等气血不足者，可合四物汤21、八珍汤22等顾护脾胃、益气养血；类证治裁 痹症论治 言“气血凝涩，久而成痹”，见肌肤甲错、手足皮肤刺痛、舌暗或有瘀斑等实邪较重者，可酌加川芎、鸡血藤、当归、红花、伸筋草、牛膝、地龙、全蝎等共奏益气温阳、活血通络之功。3.2清热通玄随着疾病进展，玄府郁闭与阳郁化热互为因果，导致患者症状不断加重，素问玄机原病式 六气为病 曰“若以辛苦寒药，按法治之，使微者甚者皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和而愈”。陈达夫亦指出“热气怫郁，玄府闭塞不可不用清法”23，故此阶段可用清热之法，使阳热郁结消散而玄府通利。研究显示四妙勇安汤24、五味消毒饮25、仙方活命饮26等清热剂在临床治疗中均取得显著疗效。阳郁化热，燔灼血液，局部以手足皮肤红肿焮痛等为主，渗出、水疱不明显者，可予金银花、紫草、牡丹皮、玄参、赤芍等清热凉血之品。林友燕等27应用紫草、玄参、牡丹皮等中药自制药蜡外用治疗HFS，通过自身前后对照发现，其能明显防止HFS发生，尤其是能够改善手足发红、充血、肿胀及疼痛等症状。热毒炽盛，灼伤血络，手足渗出明显，见水疱、血疱甚至溃烂者，当治以清热燥湿、活血解毒，可加黄柏、苦参、薏苡仁、马齿苋、蒲公英、紫花地丁等药物。夫“气有余便是火”，肿瘤患者多肝郁不舒，若手足肌肤疼痛，甚至手足功能受限，更会加重患者抑郁焦虑状态，故治疗中也可酌加白芍、郁金、延胡索、川楝子等疏肝行气、理气止痛之品。3.3养阴润玄玄府郁闭，郁热化燥，玄府失养，肌肤失润是HFS的重要发病机制之一，此类患者当治以养阴润燥。裴育莹28研究132例HFS患者发现，有28.79%患者发病多因热毒灼伤气血营阴，熟地黄、太子参、沙参、麦冬、天冬、石斛、女贞子、枸杞子等养阴药物在此类患者治疗过程中有较高的应用频次。崔永佳等29从“干湿”辨治肿瘤相关性手足皮肤不良反应，对手足皮肤干燥、粗糙、皲裂、脱屑者，常用黄精、蜂房等滋阴养血祛风之药，配以白及、五灵脂、紫草等清热凉血、止血收敛，使扶正而不留邪，祛邪而不伤正。梁隽婷等30、叶席忠等31自拟益气养阴活血方（沙参、麦冬、天冬、石斛、当归等）治疗卡培他滨引起的HFS，发现其不仅能明显降低HFS的分级，还能减少卡培他滨的使用剂量，提高患者对化疗的耐受性。3.4重视风类药物应用 蠢子医 曰“治病风药断不可少”，王明杰等32认为风药具有“升、散、透、窜、通、燥、动”等特性，可上行下达，彻内彻外，走而不守，是临床最常用及最有效的开通玄府之药，且与他药配伍有助于提高药效。黄杏等33总结风药是对具有祛风解表、行气开郁、升阳助脾胜湿、燥湿导痰、散瘀和血、引经等诸多功效药物的高度概括。因此，在HFS的不同阶段，皆可酌加风药以散郁结、布津液、开玄府。临床中以四肢不温、手足疼痛、麻木、畏寒怕冷等阳虚血瘀证症状为主者，可予黄芪、桂枝、花椒、肉桂等辛甘温之品益气温阳，配以升麻、防风、荆芥等味薄风药升发阳气、祛风散瘀，引诸药直达腠理而开玄启闭；风胜湿，以手足红、肿、热、痛等湿热毒蕴为主者，可酌加苍术、羌活、独活、秦艽、紫草、白鲜皮、地肤子等药祛风止痒、清热燥湿开玄；久病入络，日久以手足干燥粗糙，甚至皲裂脱屑、皮肤瘙痒为主者，酌加蝉蜕、全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药物祛风通络，除去深藏气血中的邪气。伤寒论 曰“疮家不可发汗，汗出则痉”，风药多辛香温燥，过用、久用可耗气伤阴，在使用过程中对阴虚有热者当慎重。4典型病案患者男性，58岁，2022年2月10日初诊。患者胃角中分化腺癌术后7个月余，奥沙利铂联合卡培他滨化疗7个周期，病理示胃窦小弯侧溃疡性中-低分化腺癌。免疫组化检查示CK7+、CK19+、P16+、P53+、CEA-、KI-67（70%+）、cyclird+。刻下症见：手足脱屑、麻木，乏力，畏寒怕冷，无胸闷气短，无胃胀胃痛，无反酸烧心，眠差、易醒、醒后难以入睡，排气多，大便每日1次、成形，夜尿23次。舌红，苔暗淡，脉弦细。西医诊断为HFS。中医诊断为痹证，辨证为阳虚血瘀证，治疗当以益气温阳通络为主，兼以滋阴润燥。处方予黄芪30 g，知母10 g，石斛15 g，牛膝15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，防风15 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，秦皮15 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，益智仁15 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g，仙鹤草15 g，浙贝母15 g，麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，共28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2诊（2022年3月9日）：患者诉手足皮肤脱屑好转，手足麻木缓解，乏力，眠差、入睡困难、易醒，672天津中医药大学学报 第42卷第5期23年10月425Oct223纳可，二便调，舌脉大致同前。在上方基础上去石斛、牛膝、透骨草、防风、白鲜皮、地肤子、秦皮，加党参15 g，桂枝10 g，羌活9 g，桑枝15 g，莪术9 g，川芎15 g，菟丝子15 g，继续服用1个月余。3诊（2022年4月20日）：患者诉诸症明显缓解。按语：本案为胃癌术后经化疗患者，多期化疗伤及阳气，阳不化气，不能温煦濡养玄府开阖，寒主收引，导致玄府郁闭更甚，玄府气液宣通失常，水湿痰瘀与药毒搏结于经脉，经脉失养，故见手足麻木、乏力、畏寒怕冷；玄府郁闭，气闭阳郁，日久化热生燥，故见皮肤脱屑、舌红；舌红，苔暗淡，脉弦细，辨证为阳虚血瘀证，治疗当以益气温阳通络为主，兼以滋阴润燥。方中黄芪甘温，微微少火补气升阳，且善走肌表，鼓舞卫气以畅血行；知母甘苦，功善清热泻火、滋阴润燥，可防止黄芪久用而耗气伤气；石斛亦取滋阴润燥之效；牛膝、透骨草、伸筋草活血化瘀、疏经通络；辛温防风祛风散邪，伍黄芪助阳气升达腠理而开玄；白鲜皮、地肤子、秦皮祛风止痒、清热燥湿以开玄；蝉蜕、僵蚕祛风通络，同消内外之风；益智仁固肾缩尿；合欢皮、首乌藤安神助眠；麦芽、鸡内金顾护脾胃；仙鹤草、浙贝母、白花蛇舌草解毒抗癌；甘草调和诸药，共奏益气温阳通络之效。诸药合用，开玄通府，使气血津液升降有序，诸症自消。5总结中医药治疗HFS疗效显著，本文基于“目盲，耳聋手足不能运用者，皆由玄府闭塞”，从玄府角度探讨论治HFS，根据疾病进展的不同阶段，分别予温阳开玄、清热通玄、养阴润玄等治法，且重视应用风类药物开玄启闭，可为临床诊疗提供参考。然而目前关于玄府与恶性肿瘤，尤其与HFS的机制研究还不够丰富，有关基础及药理研究有待深入探析，因此本文所提及的观点和治法有待更为深入且严谨的研究加以佐证。参考文献：1MILLER K K，GORCEY L，MCLELLAN B N.Chemotherapy鄄induced hand鄄foot syndrome and nail changes：a review ofclinical presentation，etiology，pathogenesis and manage鄄mentJ.Journal of the American Academy of 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第42卷第5期23年10月425Oct223Discussion on the treatment of hand鄄foot syndrome based on xuanfu theoryHAN Yingying1，2，LI Jie1，CAO Luchang1，XU Bowen1，2（1.Department of Oncology，Guanganmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing100053，China；2.Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100105，China）Abstract：Based on the xuanfu theory，it is believed that xuanfu depression and abnormal gas鄄liquid circulation arethe core pathogenesis of hand鄄foot syndrome.From the destruction of yang qi by chemotherapy drugs，xuanfu loses itsnourishment and opens and closes disadvantageously，to xuanfu depression，yang depression turns into heat，long鄄term stagnant heat leads to dryness，xuanfu qi and fluid are not distributed，the skin loses moisture，xuanfudepression due to deficiency and deficiency due to depression，xuanfu depression always runs through theoccurrence and development process of hand鄄foot syndrome.In this regard，the general treatment principle is to openthe door to the government.It puts forward the treatment methods of warming yang，clearing away heat andnourishing yin，and always attaches importance to the application of wind drugs，so as to provide new ideas and newmethods for the clinical diagnosis and treatment of hand鄄foot syndrome.Keywords：xuanfu theory；hand鄄foot syndrome；open the xuanfu；wind drug25覃霄燕，李鸿章，王海存，等.五味消毒饮熏洗联合心理疏导综合干预阿帕替尼后手足综合征(热毒壅盛)随机平行对照研究J.实用中医内科杂志，2018，32(8)：24-28.QIN X Y，LI H Z，WANG H C，et al.A randomized parallelcontrolled study on the comprehensive intervention ofWuwei Xiaodu Decoction fumigation and psychologicalguidance on apatinib hand鄄foot syndrome(reduyongsheng)J.Journal of Practical Traditional Chinese Internal Medicine，2018，32(8)：24-28.26李志明，李仝，胡凯文，等.加味仙方活命饮防治卡培他滨相关性手足综合征疗效观察J.辽宁中医药大学学报，2020，22(5)：62-66.LI Z M，LI T，HU K W，et al.Curative effect observation ofmodified Xianfang Huoming Decoction on capecitabine鄄re鄄lated hand鄄foot syndromeJ.Journal of Liaoning Universityof Traditional Chinese 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