加速康复外科技术在手外科围手术期的应用与前景.pdf

加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202371加速康复外科技术在手外科围手术期的 应用与前景 董延钊，卢荟（浙江大学医学院附属第一医院 骨科，浙江 杭州 310003）摘要 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一门以减少手术创伤、减少手术并发症、提高手术安全性以及加速患者康复的学科。手是人日常工作学习及生活最常用的器官，具有高精度、高灵活性及易受损伤的特点，而作为骨科的亚专科，手外科的发展对于促进人民群众的健康具有重要意义。进一步推进 ERAS 在手外科学科的应用发展、完善高效的整合型医疗卫生服务体系、优化患者诊疗流程是手外科发展的新方向，对于构建和完善“主动健康”、创新生命全流程医疗服务模式具有重要意义。本文从成人手外科手术出发，总结了 ERAS 理念在组织移植、神经松解及修复、手部烧伤以及断肢（指）再植等方面的应用和前景，并进一步论述在老年患者及儿童患者中的特殊诊疗措施，以期提出更加完善的手外科 ERAS 诊疗方案，为未来规范化、系统化的手外科 ERAS 应用做展望。关键词 手外科；加速康复外科；组织移植；断肢（指）再植；健康中国中图分类号：R816.8，R493 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2023）02-0071-06The application and prospects of ERAS techniques in the perioperative period of hand surgery Dong Yanzhao，Lu Hui（Orthopedics Department,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,Zhejiang,China）Abstract Enhanced recovery after surgery(ERAS)is a discipline aimed at reducing surgical trauma,complications,improving surgical safety and accelerating patient recovery.The hand is the most commonly used organ in peoples daily work,study and life,with high precision,flexibility and vulnerability.As a sub-specialty of orthopedics,the development of hand surgery is of great significance to promoting the health of people.Further promoting the application and development of ERAS in hand surgery,improving the efficient integrated medical and health service system and optimizing the patient diagnosis and treatment process are the new directions for the development of hand surgery,which is of great significance for building and improving the proactive health and innovative life-cycle medical service model.This article summarizes the application and prospects of the ERAS concept in tissue transplantation,nerve decompression and repair,hand burns and limb(finger)replantation starting from adult hand surgery,diagnosis and treatment measures for elderly and pediatric patients,in order to propose more complete ERAS treatment plans for hand surgery and prospects for the future standardized and systematic application of ERAS in hand surgery.Key words Hand surgery；Enhanced recovery after surgery；Tissue transplantation；Limb(finger)replantation；Healthy China initiative 经验交流通信作者：卢荟，E-mail：随着国内经济发展与医疗水平的进步，人民对于健康的需求也在同步提升，提供优质高效的整合型医疗卫生服务体系是健康中国规划的重要发展方向。在临床外科实践中，加强术前宣教、术后康复、围手术期管理等方面是实现该目标的重要举措。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202372作为一种新型的临床医疗理念，以循证医学证据为基础，通过多学科协作从而优化围手术期处理方法，减少患者术后应激以及并发症的发生，缩短患者的住院时间，提升患者的康复质量，降低医疗费用1-2。自 1997 年丹麦哥本哈根大学的 Kehlet 教授首次提出加速康复外科的概念以来3，ERAS 已经在多个科室形成较为完善的实践体系，在骨科、妇产科、泌尿外科、心胸外科等专科的患者住院全流程管理中成功应用，并制定相应的治疗流程以改善患者预后并缩短术后住院时间4。作为骨科的亚专科，手外科是一个相对年轻的专科。由于我国工农业领域以劳动密集型产业为主，手部损伤患者的数量剧增，对手外科专科医生的需求也日益增加。1958 年我国第一个手外科专科医疗组在北京积水潭医院正式成立，标志着我国手外科事业走向专业化。60 年来，中国手外科医生艰苦奋斗、持续创新，树立了一个又一个里程碑，从陈中伟院士成功完成世界第1例断肢再植术到杨东岳教授完成世界首例第 2 例足趾移植再造拇指，中国手外科取得了举世瞩目的成就5-6。随着时代的发展，手外科的诊疗内容进一步扩大，而患者人群的主要特点并无很大改变，即具有劳动人群比例大、对术后功能恢复要求高、对住院时间要求短以及患者支付能力相对低等特点。在这样的背景下，临床工作者面临着新的机遇和挑战：如何在保证医疗质量的前提下提高诊疗的安全性、协调临床各部门的工作、降低患者的医疗费用？ERAS 的出现给这个问题带来了新的解决思路。在骨科专业中，手外科具有一定的特殊之处：手的功能复杂、活动自由度高，是人使用最频繁、最为重要的器官之一，在人的工作中具有重要意义。手部损伤的种类多种多样，一般可涉及皮肤、肌肉、血管神经及骨骼，此外，在手部创伤后，达成外观与功能恢复的手术精度要求更高，术后功能锻炼时间把握更为精确，也对手外科围手术期管理提出了更高的要求。鉴于此，笔者将会从术前、术中、术后以及随访的角度，针对多种手外科疾病综述 ERAS 理念的应用和意义，并对其未来发展趋势做出展望。1 加速康复外科理念在成人手外科中的实际应用手外科的诊疗范围具有多样化特点，可以从解剖部位（骨、肌腱、血管及神经）或发病原因进行分类，针对不同疾病的手术方案、患者对治疗的预期也有所不同。以下内容将手外科常见疾病的主要类型、手术治疗方案及 ERAS 理念下的治疗重点分别进行论述。1.1 ERAS 理念在手外科组织移植术中的应用 组织移植是手外科经典的手术方法，针对各种原因造成的皮肤缺损都具有较好的治疗效果。不同部位及程度的软组织缺损需要的移植组织种类各有不同，具体方案主要包括皮片移植、皮瓣移位、肌皮瓣移植及骨瓣与骨膜瓣移植。虽然组织移植是一种有效的手术方案，但仍然存在手术时间长、手术操作复杂以及围手术期护理难度大等问题。在此基础上应用ERAS 理念对患者术后创面恢复及满意度都具有积极意义。目前已存在有关游离皮瓣的 ERAS 举措研究，主要干预方法包括：详实的术前宣教，包含术前准备、麻醉方式、手术流程及术后注意事项，同时分享成功案例，缓解患者术前的紧张焦虑情绪，获得患者及家属的理解支持；护理人员晨间床旁交班，鼓励患者通过吹气球等方式避免术后呼吸道并发症的发生；避免常规放置皮瓣下引流管；采用多模式镇痛方式结合听音乐等转移注意力方式增加疼痛阈值，降低阿片类药物的使用剂量；鼓励患者术后早期床上活动，术后1 d 下床活动，同时结合咳嗽、吹气球等活动预防肺部感染等并发症。有研究表明 ERAS 可明显降低患者术后皮质醇水平，减少术后并发症并提高患者满意度、缩短住院时间7。针对静脉皮瓣移植这类更为复杂的术式，有研究表明缩短术前禁食时间、精准把控术中输液量并保证输液前在恒温水箱中加热至 35 37 C、术后 2 周佩戴压力套进行皮瓣塑形等 ERAS 措施，能取得较好的治疗效果8。此外，ERAS 护理措施在糖尿病足的皮瓣移植术围手术期的应用能有效提高皮瓣生存率、降低围手术期并发症发生率，促进患者术后快速康复9。需要注意的是，手外科组织移植术后的早期康复干预在 ERAS 中也具有不可替代的作用。在手外科组织移植术中，无论是局部带蒂皮瓣移植或腹部皮瓣移植，术后创面局部皮肤外观及功能相对健侧都具有一定差距，此时正确的康复训练方式及创面护理对皮瓣远期存活率及功能外观恢复尤为重要。加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202373研究表明，在手外科足底内侧动脉穿支皮瓣移植术的早期康复过程中，第 1 天开始即由专业的康复专科治疗师行非接触式理疗可有效消除创面及周围组织水肿，术后第 4 天在创面血运良好的情况下即可对移植区行主/被动关节活动，并逐渐加大关节活动范围可有效塑形皮瓣，预防术后瘢痕形成10。1.2 ERAS 理念在手外科神经损伤及卡压中的应用 周围神经损伤是手部各种创伤常见的并发症，其临床治疗历史从神经外膜缝合期、显微外科缝合期到目前的分子水平修复已逾百年。在完善手外科神经损伤及卡压治疗原则的同时，临床工作者也逐渐意识到神经组织的独特再生要求，并在此基础上探寻影响周围神经创伤或卡压术后对患者预后具有积极影响的 ERAS 诊疗措施。目前，国际上已有临床研究证明充分的 ERAS护理措施能够提高术后神经功能恢复。在一项针对脊髓及周围神经术后恢复的单中心大样本量的队列研究中，采用 ERAS 护理措施的患者相较于对照组表现出明显降低的疼痛评分及更少的阿片类镇痛剂用量、更早的术后活动、更少的导尿需要以及更短的住院总时长11。国内也有在腕管综合征术后应用ERAS 措施的临床研究，主要治疗方案包括术中神经松解后电刺激疗法，并在松解部位神经周围注射激素，于术后 1 周开始进行为期 2 周的经皮电刺激治疗，并在治疗组观察到明显缩短的住院时间、更高的肌电图感觉传导速度、更大的感觉神经动作电位波幅、更低的上肢功能障碍评定量表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分及更高的治疗优良率12。1.3 ERAS 理念在断肢（指）再植中的应用 手部切割伤根据发生部位和切割深度的不同，其严重程度与处理方案也不尽相同。以切割伤最严重的类型（断肢或断指）为例，其治疗重点在于尽量控制离断肢体缺血时间。从 ERAS 的角度出发，其具体措施包括术前肌内注射山莨菪碱避免血管痉挛、术中显微 11 修复直径较大的动静脉、术后肌内注射盐酸罂粟碱预防血管痉挛、静脉滴注补液提前预热、保持绝对卧床并覆盖棉被为患肢保暖。有研究表明，采取以上 ERAS 措施可明显提高患肢存活率、缩短患者住院时间，进而减轻患者经济负担13。在 2018 年一项 200 例断指再植病例的回顾性研究中，研究者为观察组的 100 例患者制订了从入院宣教、术中镇痛方案到术后护理方案的一系列加速康复计划，包括宽松的术前肠道准备，避免术后留置导尿管及术后 3 d 绝对卧床期后鼓励床上活动等，与对照的经典专科护理进行预后对比，得出加速康复理念可降低患者术后心理应激等不利因素的结论14。鉴于断指再植的特殊性质，即骨骼、肌腱、血管及神经的完全损伤，断指再植术后康复训练的重要意义不言而喻，因此，断指再植术后 ERAS 的康复训练也具有多阶段、长时间、高难度的特点。一般而言，早期康复从术后 4 周开始，其主要内容为按摩回植的指体，并被动活动关节；半月后开始中期康复治疗，包括主被动结合的康复训练方式，指导患者进行患肢的屈伸、抓握功能训练，此时需注意患肢腕关节、肘关节、掌指关节的活动，避免关节僵直；术后 6 12 周的康复目标主要以恢复神经功能为主，此时的训练重点在于锻炼患指的运动与感觉功能，包括拿捏精细物体刺激手的抓握功能、以棉签或水杯训练患指感觉功能，再更进一步训练日常生活活动，包括书写、打结等活动，锻炼手的精细功能；最终，康复训练师应当制订合适的职业康复训练方式，逐渐增加训练量，协助患者恢复正常生活工作能力15。1.4 ERAS 理念在手部烧伤中的应用 作为日常生活工作最常用的部位，手是人体最活跃的器官之一，在发挥作用同时也极易受到外界损伤，其中，烧伤是不可忽视的一类损伤。对于患者而言，即便在烧伤面积较小、全身状况良好的情况下，手部烧伤，尤其是手背部深度烧伤仍然会对生活及工作造成较大影响，甚至可完全丧失手部功能16。依据造成创伤的因素，手部烧伤可分为热烧伤、电烧伤、化学烧伤、热压伤以及放射性烧伤，根据烧伤的严重程度及损伤深度可分为四度烧伤（表 1）17。虽然具体手术方式及诊疗重点各有侧重和差异，保证预后功能的重点都有赖于早期去除坏死组织、建立并保持末端血运、一期或二期运用皮片或皮瓣修复创面并积极地进行早期功能锻炼。鉴于手部深度烧伤独特的病理生理过程及复杂的解剖结构，目前国际上并未形成明确统一的ERAS 指南或专家共识。然而，根据现存的烧伤后加速康复外科措施（enhanced recovery after burn 加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202374surgery，ERABS），总结出具有临床应用价值和临床可行性的手部烧伤 ERAS 方案，对于指导临床实践是很有意义的。有研究表明，烧伤植皮术后早期活动可减轻晚期康复训练时的疼痛，并减少术后感染的发生18。在手背部烧伤术后早期运动策略中，现有的方案策略有持续被动训练（continuous passive motion，CPM），即利用固定器械通过调整活动范围的方式进行被动手部活动。针对手背部烧伤，在结合常规的压力手套及功能训练的情况下，应用 CPM系统可显著提高关节活动度，提高上肢功能评分并且降低瘢痕评分19。此外，蜡疗作为一种传统的中医疗法，主要通过蜂蜡较高的比热容对患处进行蜡敷或浸泡以达到刺激上皮再生、软化瘢痕组织等作用，在手背部烧伤 ERAS 实践中具有一定的潜在价值。2021 年一项包含 80 例手部烧伤患者的经验性介入研究发现应用 10 14 层的 40 42 C 石蜡蜡敷并保温可显著提高患者手部被动活动范围20。此外，也有学者提出应用中草药熏蒸软化瘢痕以及半导体激光机散照可有效提高患者治疗后手功能的恢复21。手部烧伤的治疗重点不止于早期手术清创植皮，更在于术后长期的功能恢复锻炼。ERAS 理念在这一前提下与传统的康复医学相比具有独特的优势，值得进行更大规模的临床研究，亟需形成完善的手部烧伤 ERAS 诊疗方案，大面积推广造福患者。2 加速康复外科理念在特殊手外伤患者围手术期中的应用除从事劳动工作的青壮年人群常发生手部疾病外，老年人及小儿也常因意外导致手部伤残，老年人与小儿身体各项指标及生理代谢状态较青壮年人群均有不同，特单独讨论 ERAS 理念实施的特点及注意事项。2.1 ERAS 理念在老年手外伤患者围手术期的应用成效 老年患者骨折发生率较高，容易出现骨折延迟愈合或不愈合等不良预后。有研究表明，在老年患者腕部骨折手术治疗中，通过精细化微创手术、优化麻醉流程及整体护理措施，缩短术前和术后禁食、禁饮时间，减少术中输液量，实施术后早期镇痛及早期康复训练等措施，能够加速患者术后恢复、降低住院费用、缩短住院时间22。此外，也有研究表明在老年患者的桡骨远端骨折治疗时，术中保温可降低患者体内儿茶酚胺等激素分泌、减少心律失常的发生，并避免低体温复温出现的凝血功能障碍；结合术后静脉自控镇痛止吐泵（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）系统可有效避免患者术后应激，促进早期腕关节功能康复锻炼，缩短住院时间并有效改善预后23。2.2 ERAS 理念在小儿手外伤患者围手术期的应用价值 小儿正处在认知发育阶段，在经历创伤或存在先天性畸形时对外界的反应与成人存在较大差异，这就对手外科医护人员提出更高的医疗与护理要求。能否正确应对并化解患儿创伤后、围手术期的焦虑、恐惧情绪，关系到手术的进程、术后的康复和后期功能恢复。此外，安抚患儿家属情绪、积极沟通并获得家属支持也是贯穿诊疗全流程的重要工作内容。针对患儿手外科 ERAS 流程进行了粗略的总结（表 2）24-27。3 加速康复外科在我国手外科领域的前景展望手作为人体最常用的器官，在工作与生活中具有重要功能，因而在损伤后的恢复也至关重要。多学科、多模态的 ERAS 护理模式在手外科患者管理中体现出显著的作用，明显降低患者术前焦虑、术后疼痛程度，缩短住院时间，提高预后质量。究其表 1烧伤分度、损伤深度、临床表现及预后的定义烧伤分级损伤深度创面外观症状体征康复及预后度烧伤局限于表皮层表皮红肿疼痛，压痛阳性，两点距离觉完好一般 7 d 左右度烧伤部分真皮层受损创面呈粉色或白色，可伴有水疱，按压可见毛细血管征刺痛，轻压痛阳性，两点距离觉可消失2 3 周度烧伤真皮层全层受损，皮下组织完好创面呈漂白状或皮革样，可见血管堵塞感觉减退或消失只产生肉芽组织，需要植皮度烧伤涉及皮下血管、神经、肌肉肌腱及骨骼焦痂，皮下肌腱骨骼等组织暴露，有时可呈白骨化感觉减退或消失严重者需要截肢加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202375所以，ERAS 始终以患者为中心作为其开展诊疗措施的核心思想，依据过去治疗经验及前沿护理理念，制订了一系列对患者有益的措施，并通过统筹沟通有效提高了医疗质量，避免各部门各学科因交流不及时造成的时间拖延。在笔者所在单位，广泛推广手外科日间手术治疗甲沟炎、囊肿、腱鞘炎、骨折内固定物取出、腕管综合征、血管瘤和其他软组织疾病。根据取得的初步成果，与住院治疗相比，手外科日间手术具有更高的治疗效果、更低的治疗成本和改善成本效益的优势。日间手术结合了 ERAS 的特点，同时保障了患者安全并提高了总体满意度。考虑到更方便患者和医疗服务更实惠的特点，ERAS 在手外科围手术期的治疗与护理中必将得到进一步的研究和发展。在未来，ERAS 在手外科的推广应用需要更大规模的临床研究及经验教学，为广大手外科患者提供优质高效的医疗服务、进一步实现健康中国的战略目标打下基础。【参考文献】1 FEARON KC,LJUNGQVIST O,VON MEYENFELDT M,et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resectionJ.2005,24(3):466-477.2 江志伟.加速康复外科学的概念与发展历史 J.中华普通外科杂志,2018,33(8):625-626.3 KEHLET H,Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitationJ.1997,78(5):606-617.4 PEERBOCUS M,ZENGJUN W.Enhanced recovery after surgery 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诊疗流程建议诊疗环节诊疗项目操作要点术前准备与患儿及家属沟通充分的术前宣教，结合劝慰开导，保持患儿及家属的积极心态医疗团队内部沟通小儿手术较成人常更为复杂，对麻醉、巡回及手术医师要求更高，需要医疗团队内部进行充分的沟通以避免术中意外的发生患儿术前准备尽量避免术前留置导尿及胃管操作，避免患儿应激反应患儿心理准备要求护士充分运用肢体动作和语言与患儿建立情感联系，适当解释与鼓励患儿可减轻恐惧心理，提高配合度术中管理患儿体位患儿相对于成人难以准确表达体位不适，应密切关注患儿感受、有无呼吸道梗阻及皮肤压伤建立静脉通道一般选择头皮静脉、健侧上肢静脉或颈外静脉，穿刺前充分评估静脉条件，避免多次穿刺造成患儿哭闹等不配合行为应用止血带小儿患者组织脆弱、缺血环境耐受能力低，应用止血带时注意压力不宜过高、时间不宜太长，手术时间长时要注意术中定时放松止血带术后康复术后复苏麻醉恢复期间严密观察生命指征，在患儿血氧饱和度稳定后送回病房，告知家长将患儿头部偏向一侧，防止呕吐及误吸术后康复锻炼依据不同损伤原因及部位决定，活动范围由小到大，循序渐进加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,20237621 李霜,张红娇.加速康复外科在手背深度烧伤植皮手术治疗中的应用研究 J.中国美容医学,2018,27(11):160-163.22 吴海菁,翟耶俊,乐荣荣,等.多学科合作快速康复外科模式在老年腕骨骨折手术围手术期的应用 J.老年医学与保健,2020,26(2):228-231.23 苏日宝,王培吉,王秀会,等.快速康复外科理论在老年桡骨远端骨折手术治疗中的应用 J.中华手外科杂志,2018,34(5):338-341.24 贾飞飞,冯乐玲,韩素琴,等.快速康复理念在 VATER 联合征多指畸形患儿 1 例围术期的应用 J.中国乡村医药,2021,28(7):76-77.25 王婷婷,董慧春.小儿手外科手术 150 例的护理配合 J.护理与康复,2011,10(6):553-555.26 陈岑,寿学玲,季海艳.围术期护理在小儿先天性多指畸形中的应用 J.中国保健营养,2019,29(34):205.27 李雪,巨积辉.小儿指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损护理 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