急性ST段抬高心肌梗死PCI术后运动耐量及影响因素.pdf

第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 高民 等 急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 术后运动耐量及影响因素 115 急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 术后运动耐量及影响因素 高 民1 234 陈 爽2 葛书萍3 孟 晴3 仝以漫4 王心宇4 李欣欣4 钱 贞5（1.徐州医科大学徐州临床学院；2.徐州市中心医院；3.徐州市康复医院；4.徐州医科大学；5.常州市德安医院）摘 要 运用心肺运动试验（CPET）探究经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者运动耐量及影响因素。首先，根据心肺运动试验运动中最大代谢当量进行分组，然后采用单因素分析及多因素Logistic 回归分析得出运动耐量减低的影响因素。结果显示，STEAMI 患者 PCI 术后即使血运重建，运动耐量降低者仍偏多，年龄大、体质量指数高、吸烟、PSQI 总分高（睡眠质量差）是运动耐量的独立危险因素，对这些危险因素应及时干预，对降低 PCI 术后心血管事件再发风险有重要的临床价值和意义。关键词 急性 ST 段抬高型心肌梗死；运动耐量；心血管危险因素；经皮冠状动脉介入治疗；睡眠质量 Exercise tolerance and influencing factors with acute St-segment elevation myocardial infarction patients undergo PCI Gao Min1234;Chen Shuang2;Ge Shuping3;Ming Qing3;Tong Yiman4;Wang Xinyu4;Li Xinxin4;Qian Zhen5（1.Xuzhou Clinical School of Xuzhou Medical University 2.XuZhou Central Hospital 3.XuZhou Rehabilitation Hospital 4.Xuzhou Medical University 5.Dean hospital,Changzhou City）Abstract To investigate exercise tolerance and influencing factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEAMI)patients undergo percutaneous coronary intervention(PCI)use cardiopulmonary exercise test.First,select patientsandaccording to the maximum metabolic equivalent in cardiopulmonary exercise test,separatethem into two groups.Then,univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to screen the influencing factors of impaired exercise tolerance.Conclusion:Even undergoing PCI,exercise tolerance should be emphasized.Older age,smoking,elevated body mass index,and high total PSQI score(poor sleep quality)were independent risk factors for exercise tolerance.Timely intervention of risk factors affecting exercise tolerance undergoing PCI has important clinical value.Key words Acute St-segment elevation myocardial infarction Exercise tolerance Cardiovascular risk factors Undergoing percutaneous coronary intervention Sleep quality 目前，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEAMI）临床重要诊疗手段，可显著改善患者心肌血流灌注，但 PCI 术后心血管事件再发率仍然偏高，因此评估 PCI 术后心血管事件再发风险与积极开展心脏康复是当前研究的重要课题。已有研究表明运动耐量下降会增加心血管事件风险1，这里的运动耐量是康复医学中的概念，被认为是第五大生命体征，是全因死亡率强有力的预测因子2。运动心肺功能检查（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）为业 收稿日期：2023-03-24 基金项目：项目编号：XYFM2020027 徐州医科大学附属医院课题-面上项目，KC22214 徐州市科技计划项目 作者简介：高民（1982-），女，汉，江苏徐州，副主任医师，研究方向：心肺康复 通讯作者：钱贞，邮箱： Modern Scientific Instruments Vol.40 No.4 Aug.2023 116 界公认的评估个体运动耐量的“金标准”，最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）或峰值摄氧量（peakoxygen uptake,VO2 peak）能够准确评估最大运动能力，这一指标被纳入急性 ST 段抬高型心肌梗死经皮冠脉介入治疗术后风险评估的研究较少。因此，本研究基于 CPET 探讨急性 ST 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后运动耐量现状及其影响因素，为今后进一步制定心脏康复处方提供参考，旨在降低 PCI 术后心血管事件再发风险。1 资料与方法 1.1 一般资料 采用便利抽样法，研究对象为 2019 年 1 月 1 日2022 年 1 月 31 日在徐州市某三甲医院接受 PCI 治疗的 122 例急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者。纳入标准：（1）符合急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断标准；（2）年龄 4075 岁；（3）PCI 治疗成功，梗死相关血管（infarct-related arteries，IRA）残余狭窄率20%；（4）术后心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级符合级；（5）术后 3 个月行 CPET 检查。排除标准：（1）伴有髋膝踝活动障碍者；（2）合并严重其他脏器重大疾病者；（3）心房颤动、心房扑动、严重传导阻滞和严重室性心律等患者；（4）伴有各种感染、糖尿病足、严重视网膜病变等糖尿病严重并发症者；（5）有精神疾病史者。本研究通过伦理审查,伦理编号为 XK-LW-20170306-003。测试前完成知情同意书。1.2 方法 1.2.1 一般资料 收集患者年龄、性别、体重指数（BMI）、合并疾病情况（包括高血压、高脂血症、心肌梗死、糖尿病、吸烟史、家族史），心肺运动试验评估前 1 个月内左心室射血分数（LVEF）。收集患者冠状动脉造影或冠状动脉CT结果（在CPET评估前4个月内的），冠脉病变指标 CHD 诊断标准：冠脉造影均符合至少支冠脉狭窄 50，据此标准分为单支、双支、三支病变。完全血运重建的标准为：开通全部存在明显狭窄的血管3，干预多支血管，即处理梗死相关血管的同时又处理非梗死相关血管（One-time PCI，Complete PCI）。收集患者睡眠量表，使用匹兹堡睡眠量表（PSQI），收集包括 PSQI 总分，以及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、日间障碍、催眠药物、睡眠障碍、睡眠效率等多个方面的指标。1.2.2 心肺运动试验 纳入的 122 例患者均为术后 3 个月行 CPET 检查的患者，这些患者均需先完善相关资料、问卷，完成运动危险分层，并签署知情同意书，再进行 CPET。行 CPET 之前，以最通俗和扼要的方式向受试者介绍检查过程，以取得受试者的合作，本试验采取的方案是 RAMP，借助功率自行车实施，即首先静息 3 分钟，嘱其完全放松，然后以 60 转/分零负荷进行热身，时间 3 分钟，接着以 60 转/分的恒定转速继续完成测试，踏车负荷功率以 15 瓦/分速度递增，至完成预计运动指标（预计心率、血压、运动负荷等）或患者不能保持 60 转/分的转速时，停止负荷继续运动 3 分钟后停止测试。收集 CPET 指标如下：峰值代谢当量（Peak METs）、无氧阈（anaerobic threshold，AT）、运动时间（Time）、峰值负荷（Watt）、氧脉搏（VO2/HR）、二氧化碳通气当量指标（VE/VCO2）。并根据心肺运动试验运动中峰值代谢当量（Peak METs）进行分组，分为运动耐量减低组（5METs）和运动耐量正常组（5METs）4。1.3 统计分析 所有数据使用 SPSS16.0 版统计分析软件处理，计量资料以均数标准差（s）表示，两组比较采用 t 检验；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验（x2），通过多因素 Lgistic 回归分析运动耐量的影响因素，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者 CPET 参数结果 根据 CPET 中峰值代谢当量（Peak METs）进行分组，分为运动耐量减低组 74 例（5METs）和运动 第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 高民 等 急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 术后运动耐量及影响因素 117耐量正常组 48 例（5METs），与正常组相比，运动耐量减低组的 Peak METs 和无氧阈时的 VO2/kg、运动时间、峰值负荷显著下降，而 VEVCO2显著升高（P0.05），见表 1。表 1 运动耐量减低组和运动耐量正常组心肺运动试验参数比较（s）组别 例数 Peak METs VE/VCO2 无氧阈值 AT(mlmin-1kg-1)运动时间(Time)峰值负荷（Watt）氧脉搏(VO2/HR)运动耐量减低组 74 3.521.32 34.244.31 6.822.14 5.692.23 60.4321.45 8.121.91 运动耐量正常组 48 5.511.21 29.326.33 14.352.84 6.662.72 72.5327.54 8.172.24 t 值 8.402 5.110 16.664-2.151 2.718 0.132 P 值 0.001 0.001 0.001 0.034 0.008 0.895（注：峰值代谢当量：Peak METs；二氧化碳通气当量：VE/VCO2；无氧阈：AT；运动时间：Time；峰值负荷：Watt；氧脉搏：VO2/HR）2.2 STEAMI 患者 PCI 术后患者运动耐量影响因素的单因素分析 2.2.1 两组一般资料单因素分析 两组患者的基本临床基线比较显示，运动耐量减低组患者的年龄、吸烟史、体质量指数、合并糖尿病比例明显高于运动耐量正常组，组间差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组一般资料单因素分析 项目 运动耐量减低组 n=74 运动耐量正常组n=48 x2/t 值P 值 男性 44 34 1.633 0.201年龄 64.814.93 61.277.04 3.263 0.001吸烟史例（%）28（37.83）6（12.50）9.298 0.002体质量指数 8.780 0.00324kg/m2 26（35.14）30（62.50）24kg/m2 48（64.86）18（37.50）病变血管（支）例（%）单支 10（13.51）7（14.58）0.535 0.485双支 28（37.83）17（35.41）三支 36（48.64）24（50.00）LVEF 52.436.40 54.386.70 1.615 0.117完全血运重建例（%）23（31.08）14（29.16）0.443 0.517既往病史 例（%）心肌梗死 19（25.67）15（31.25）0.450 0.502糖尿病 27（36.48）6（8.10）8.489 0.004血脂异常 18（24.32）12（25.00）0.007 0.933续表 2 项目 运动耐量减低组 n=74 运动耐量正常组n=48 x2/t 值P 值 肥胖 10（13.51）6（12.50）1.588 0.208高血压 20（27.02）14（29.16）0.068 0.797心律失常 7（9.45）3（6.25）0.086 0.769术前用药 例（%）氯吡格雷 5（6.76）4（8.33）0.032 0.983阿司匹林 15（20.27）10（20.83）0.022 0.872他汀类药物28（37.83）20（41.67）0.091 0.753硝酸酯类 5（6.75）3（6.25）0.024 1.024 受体阻滞剂36（48.64）24（50.00）0.573 0.453ACEI/ARB 28（37.83）20（41.67）0.092 0.752钙离子拮抗剂26（35.13）15（31.25）0.094 0.763术后用药 氯吡格雷 57（77.03）41（85.41）1.295 0.275阿司匹林 58（78.38）39（81.25）2.436 0.126他汀类药物70（94.59）48（100.00）0.956 0.054硝酸酯类 27（36.48）18（37.50）0.043 0.822 受体阻滞剂53（71.62）37（77.08）0.692 0.412ACEI/ARB 49（66.22）35（72.92）0.861 0.363钙离子拮抗剂7（9.46）6（12.50）0.677 0.423（注：左室射血分数：LVEF；血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI；血管紧张素受体拮抗剂：ARB）2.2.2 两组 PSQI 睡眠质量单因素分析 与正常组相比，运动耐量减低组的 PSQI 总分和睡眠质量、日间障碍得分较高，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。Modern Scientific Instruments Vol.40 No.4 Aug.2023 118 表 3 两组 PSQI 睡眠质量单因素分析（s）组别 例数 总分 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间障碍 运动耐量减低组 74 7.115.79 1.261.04 1.581.17 0.841.06 0.841.21 0.890.65 0.471.12 1.261.14 运动耐量正常组 48 3.172.74 0.440.61 0.940.73 0.560.98 0.280.57 0.500.51 0.060.23 0.390.91 t 值 2.664 2.881 1.970 0.848 1.822 2.025 1.545 2.552 P 值 0.013 0.007 0.057 0.402 0.080 0.051 0.131 0.015 2.3 STEAMI 患者 PCI 术后患者运动耐量影响因素的多因素 Lgistic 回归分析 心血管危险因素影响了运动耐量，危险因素之间也互为影响关系，本研究中以运动耐量（Peak METs）为因变量，以单因素分析中有意义的指标：年龄、吸烟、糖尿病、PSQI 总分、体重指数为自变量进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示：年龄大、体质量指数高、吸烟、PSQI 总分高（睡眠质量差）是运动耐量的独立危险因素，如表 4。表 4 运动耐量影响因素的多因素 Lgistic 回归分析 B S.E.Wald P OR 95%CI 下限上限年龄 0.089 0.036 5.949 0.015 1.093 1.0181.173体质量指数 1.383 0.438 9.948 0.002 3.985 1.6889.41吸烟 1.578 0.538 8.612 0.003 4.846 1.68913.903糖尿病 1.076 1.219 0.779 0.378 2.932 0.26931.989PSQI 总分 0.159 0.08 3.997 0.046 1.173 1.0031.371常量-5.385 2.65 4.128 0.042 0.005 3 讨论 目前，学术界认为运动能力的降低是全因死亡（心血管）的强预测指标。心血管病临床工作中应将提高患者运动耐量纳入到规范化治疗中，这也是本研究讨论运动耐量及其影响因素的主要立意。本研究中运动耐量减低组的peakMETs和无氧阈时的 VO2/kg、运动时间、峰值负荷显著下降，与 Qu B5-8等人的研究相同。可能的原因是运动耐量下降后不能坚持运动，运动时间短，可以达到的峰值负荷值偏低。但运动耐量减低组 VEVCO2显著升高，与吴文静等9研究一致。VE/VCO2 反映通气效率10，STEAMI 患者此指标显著升高可能机制为：急性心力衰竭导致肺动脉血流动力学受阻较前加重，肺血管床阻力增加，死腔增多，导致过度通气11。我们发现，两组比较年龄、吸烟史、体质量指数、合并糖尿病差异有统计学意义，回归分析也显示年龄、体质量指数、吸烟是运动耐量的独立危险因素。可能是由于年长者肌肉衰老，肌少症等情况出现，导致运动耐量下降，存在肌少症的老年急性心梗患者的生存时间更短12，运动训练可以改善肌少症13。林楠等人发现吸烟对于 PCI 术后运动耐量有影响14，可能是吸烟造成血管内皮损伤，导致植入支架的冠状动脉管腔再狭窄，冠脉血流减少，出现有/无症状心肌缺血，最终导致运动耐量减低。岳博成等人的研究显示，BMI 高是发生心肌梗死的危险因素15，与饮食厚腻，BMI 值较大等因素有关16，改变饮食习惯可以提高运动耐量17。糖尿病有能量代谢障碍等改变18，导致了肢体感觉障碍，下肢骨骼肌肌肉萎缩，运动耐量减低19，药物治疗可以提高运动耐力20。回归分析后，糖尿病指标没有意义，可能是与本研究的样本量有关，控制混杂因素干扰后，发现糖尿病不是独立的影响因素。此外，通过单因素及回归分析发现，PSQI 总分高（睡眠质量差）是运动耐量的独立危险因素。STEAMI 患者有明显的睡眠质量下降，影响日常生活活动能力21，有研究表明心肺适能与睡眠之间存在负相关关系22。睡眠影响运动耐量可能的机制为：睡眠质量越差，日间越乏力，日常运动能力较差23；睡眠质量与炎症反应及血管内皮功能的损害有关，影响肌肉血供24；睡眠质量对肾上腺素和去甲肾上腺素水平有影响25，影响运动表现；综上所述，STEAMI 即使血运重建，运动耐量降低者仍偏多，年龄大、体质量指数高、吸烟、PSQI总分高是运动耐量的独立危险因素，对这些危险因素应及时干预，降低再发 PCI 术后心血管事件概率。第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 高民 等 急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 术后运动耐量及影响因素 119参考文献 1 方涛,陈丽萍.运动心脏康复对老年冠心病患者运动耐量的影响J.浙江创伤外科,2020,25(1):23-25.2 Phd S.Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women:context.JAMA,2009,301(19):2024-2035.3 徐肖磊.完全和非完全血运重建对冠状动脉多支血管病变患者长期疗效的比较D.浙江大学,2018:1-55.4 朱利月,梁崎.康复治疗师临床工作指南-心肺疾患康复治疗技术M.北京:人民卫生出版社,2019:226-227.5 蔡青青.冠心病介入治疗后应用康复训练对患者运动耐量提升影响J.反射疗法与康复医学,2020(5):135-136.6 车晓汝,钱琳艳,庞洁,等.急性心肌梗死后混合性心脏康复模式的应用及六分钟步行实验的评价J.中华急诊医学杂志,2018(6):657-662.7 刘美丽,那堃,李宇珊,等.不同年龄段急性 ST 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肺运动试验特点分析J.临床军医杂志,2022,50(6):554-557.8 李筱雯,江鳌峰,张福春,等.急性心肌梗死后早期运动心肺功能评定的作用J.中国康复医学杂志,2006,21(12):1087-1089.9 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