脊柱化脓性感染的诊疗进展.pdf

东南大学学报(医学版)()():收稿日期 修回日期 基金项目 江苏省研究生科研与实践创新计划项目()南京市卫生科技发展专项资金项目()江苏省科教能力提升工程 江苏省医学重点学科建设单位项目(骨外科学)作者简介 徐正源()男江苏宿迁人在读硕士研究生:.通信作者 吴小涛:.引文格式 徐正源朱磊史航等.脊柱化脓性感染的诊疗进展.东南大学学报(医学版)():.综述 脊柱化脓性感染的诊疗进展徐正源朱磊史航吴小涛(.东南大学江苏 南京 .东南大学附属中大医院 脊柱外科江苏 南京)摘要 脊柱化脓性感染是一组较为罕见的脊柱感染性疾病包括化脓性椎间盘炎、脊柱硬膜外脓肿、化脓性椎体骨髓炎等 脊柱化脓性感染因其发病隐匿、缺乏特异的症状体征常常难以早期诊断严重者可能出现脊柱畸形、神经功能受损、败血症甚至死亡 充分认知、早期诊断、妥善干预对于改善脊柱化脓性感染患者预后尤为重要 本文作者从流行病学、病原学、诊断和治疗等方面进行阐述以期帮助指导临床决策关键词 脊柱化脓性感染 诊断 治疗 综述中图分类号.文献标志码 文章编号():./.脊柱化脓性感染()是发生在椎体、椎间盘及周围软组织的感染性疾病包括化脓性椎间盘炎、脊柱硬膜外脓肿、化脓性椎体骨髓炎等脊柱化脓性感染因其发病隐匿、临床表现特异性低常常难以早期诊断延误治疗或处理不当者可能发生脊柱畸形、神经功能受损、败血症甚至死亡等严重后果充分认知、早期诊断、妥善干预对于改善脊柱化脓性感染患者预后尤为重要 作者现就脊柱化脓性感染的流行病学、病原学、诊断与治疗方面进行综述以期能够帮助指导临床决策 流行病学脊柱化脓性感染好发于 岁以上中老年患者男性发病率是女性的 倍据文献报道其发病率为/由于慢性疾病患者的预期寿命不断延长脊柱化脓性感染发病率近年来呈升高趋势 其主要危险因素包括:高龄、糖尿病、长期激素治疗、恶性肿瘤、静脉吸毒史、感染、应用免疫抑制剂、脊柱手术史等 脊柱化脓性感染最常见的发生部位为腰椎其次为胸椎、颈椎、骶椎 病原学脊柱化脓性感染通常由细菌的血行播散引起其他的感染途径包括脊柱术后手术部位感染、局部扩散和直接种植感染 脊柱化脓性感染一般由单一病原体引起只有 的病例为多细菌感染 最常见的病原体是金黄色葡萄球菌其次为肠球菌、链球菌、表皮葡萄球菌等 此外革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等也可引起脊柱化脓性感染 仍有约 的患者病原学检查无法明确 诊 断.临床表现脊柱化脓性感染的早期常隐匿发病无明确特异性症状体征因此容易延误诊断和治疗 最常见的症状为疼痛据报道 的患者会出现腰背部疼痛约有 的患者出现发热其他常见临床表现包括神经功能受损、活动受限、局部压痛、恶心、纳差、体重减轻、嗜睡等 脊柱化脓性感染的典型三联征为背部疼痛、发热、神经功能受损但大多数患者临床上难以观察到该典型三联征.实验室检查白细胞计数的敏感性和特异性均较低其增高并非诊断脊柱化脓性感染的可靠指标有研究发现脊柱化脓性感染患者的血白细胞计数未见异常 反应蛋白()和血沉在诊断脊柱型感染时是更为敏感的血液学指标 此外 许多研究表明 在经过适当治疗后会快速降低因此可用于评估治疗效果以及跟踪疾病进程 降钙素原可用于评估感染的严重程度也可作为区分细菌感染和全身炎症性疾病的标志物.影像学检查 线平片是最为经济便捷的影像学检查方式可显示骨质破坏程度但其在感染早期一般无特异性改变多数患者在感染发生后 周才能观察到明显的平片变化 随着病程进展可出现终板破坏、椎间隙变窄及受累椎体高度丢失等征象 考虑到便捷性及经济性优势 线检查仍是术前排查及术后复查评判脊柱稳定性的重要方法 相较于 线检查敏感性更高且可以明确骨质破坏的范围 此外 还可以用于引导进行穿刺软组织活检以获得病原学诊断及药敏结果 是诊断脊柱化脓性感染最敏感的影像学检查手段之一也是评估椎管内容物的最可靠的检查方法在其他常规影像学检查无明显异常的感染早期可以显示椎体水肿、终板局灶性损伤、椎间盘积液等可疑征象 增强 可以更加清晰准确地提示感染灶位置及范围 的主要局限在于患者体型、幽闭恐惧症、金属植入物或心脏起搏器等放射性核素检查可作为常规检查手段不能确诊的疑似病例的补充诊断方法该检查方法已被证明在感染早期就可得到阳性结果据报道具有较高的敏感性但是特异性低、空间分辨率差、操作时间长等缺点限制了放射性核素检查的更广泛应用氟脱氧葡萄糖正电子发射体层显像/电子计算机断层扫描(/)在感染早期对于骨骼及软组织感染灶均有较高的灵敏度和特异度 对比后发现 /对于诊断脊柱感染的灵敏度和特异度为 和 均高于 此外 等报道 /检查在发现转移性感染方面有显著优势 但是鉴于其费用高昂、辐射量大等弊端/尚无法在临床上作为化脓性脊柱感染的常规检查手段.活检培养及基因测序检查为获得明确的病原学诊断以指导抗生素治疗所有的脊柱化脓性感染患者均推荐行血、尿培养 对于培养结果阴性的患者可以在 引导下行经皮穿刺活检 未行经验性抗生素治疗的患者行 引导的穿刺活检阳性率可达 随着高通量测序技术的不断发展宏基因组二代测序()检测在脊柱化脓性感染病原学诊断方面发挥着更加重要的作用 作为一种不依赖于培养物的检测手段已被证明比起传统方法可以识别出更多的潜在病原体尤其是对罕见的、难以区分的复杂病原体检 测 有 着 独 特 价 值 多 项 研 究证 明 了 检查在骨关节感染诊断中的作用 基于其敏感性及检出率高、检测细菌多样广泛、高效快速等优点 正显示出在脊柱化脓性感染诊疗中确定感染病原体和指导用药的潜力 治 疗.保守治疗脊柱化脓性感染的首选治疗方法主要是以支具外固定及全身应用抗生素为主的保守治疗 对于暂无明显神经功能损害的脊柱化脓性感染患者均应首选保守治疗 在感染早期应卧床休息、减少活动以减轻腰背部疼痛 合适的支具外固定有利于稳定患者脊柱减轻疼痛避免畸形 外固定支具应根据脊柱椎体骨质破坏程度相应调整佩戴时间一般需佩戴 个月以获得满意的治疗效果针对性应用抗生素是保守治疗的关键 一代头孢菌素可作为经验性抗感染治疗来覆盖常见的感染微生物在明确病原学诊断及药敏结果后选用敏感抗生素治疗 经验性应用抗生素会降低培养及活检的阳性检出率因此美国传染病协会()推荐无椎管内脓肿及显著神经系统损伤的患者在行组织活检及培养后再行经验性抗生素治疗 抗生素治疗的持续时间目前存在多种意见 等的研究表明为期 周的抗生素治疗对于脊柱感染性疾病患者可以取得满意的临床效果 等对 例化脓性椎间盘炎患者进行了为期 年的随访后发现对于脊柱旁脓肿形成以及血培养阳性的患者短期抗生素治疗会导致更高的复发率 等推荐在进行为期 周的静脉抗生素治疗后更换为口服方案抗生素治疗总共持续 个月该方案在临床上被广泛采用 用药期间应动态监测 以及时评估抗菌治疗效果 有研究证明 每周下降提示临床效果满意东南大学学报(医学版)年 月()此外高压氧治疗被证实为一种安全有效的辅助疗法其可以促进感染微生物根除、加速治疗进程 等发现慢性细菌感染疾病中缺氧与生物膜的低敏感度相关联并可以通过高压氧治疗实现再氧化从而增强抗生素疗效 等在体外环境中进行了高压氧联合抗生素治疗金黄色葡萄球菌的研究证实了高压氧对于抗金黄色葡萄球菌治疗的促进作用.手术治疗大部分脊柱化脓性感染患者可以通过保守治疗达到控制感染、缓解疼痛、保持脊柱稳定性和防止神经功能损害等目标 只有 的患者需要进行手术治疗 手术治疗的指征包括保守治疗失败、败血症、椎管内脓肿、巨大椎旁脓肿.、严重的脊柱不稳、进行性神经功能障碍等脊柱化脓性感染手术治疗的术式选择尚无定论在多数情况下脊柱化脓性感染常累及椎体和椎间盘前入路术式可以直接抵达感染灶因此前路手术被视作可以实现充分清创和减压的理想术式 后路手术可以提供坚强稳固的脊柱固定并且对于硬膜外脓肿的患者可以做到有效引流减压但是部分学者认为无法直接抵达病灶而造成清创不彻底 前后入路联合手术综合二者的优势但是手术时间长、手术创伤大、医疗费用高等限制了其在临床上的应用 等的研究认为前路清创内固定术对于腰椎化脓性椎体骨髓炎患者可以获得满意的手术效果 等分析了 例分别行前后入路清创固定术的脊柱化脓性感染病例认为前路清创内固定组在缓解疼痛、恢复日常功能等方面优于后路固定组 等对 例脊柱化脓性感染患者研究显示经椎间孔入路治疗腰椎间盘炎可以做到有效清创、固定并且在为期 个月的随访中无感染复发病例报告 多位学者的研究对脊柱硬膜外脓肿患者行单纯后路清创减压融合内固定术均实现了减轻疼痛、控制感染的手术目标神经功能的恢复同样令人满意 有研究人员回顾了过往 项研究共 例脊柱化脓性感染患者接受了不同入路的手术治疗其中 的患者接受了联合入路术式数据显示联合入路术式感染复发率及翻修手术率均低于另外两种入路且其更大的手术创伤并未导致死亡率增高清创手术后常出现脊柱结构缺损可能导致远期的脊柱畸形和不稳自体骨植骨是重建脊柱完整性及稳定性的可靠方法 其中三面皮质骨的髂骨、肋骨、腓骨成为多数外科医生的主要选择 自体骨植骨避免了潜在的疾病传播及排异风险但有文献报道其可能导致取骨相关的供区并发症以及手术时间的延长同种异体骨移植可作为替代方案 等认为同种异体骨移植结合彻底清创、脊柱器械固定和抗生素治疗是治疗脊髓骨髓炎的安全方法由于脊柱植入物可能存在的细菌定植风险关于感染环境中的脊柱器械问题存在诸多顾虑 传统观点认为葡萄球菌可以在脊柱器械表面定植并形成生物膜阻碍感染清除和抗菌药物渗透最终导致感染复发 然而 等随访了 例行单纯减压治疗、清创减压融合内固定治疗的椎间盘炎患者均取得满意疗效 多项研究证明脊柱硬膜外脓肿清创减压内固定治疗的感染复发率和相关并发症发病率与单纯减压治疗组相似但是再手术率明显低于单纯减压组 多位学者研究表明细菌在钛表面形成生物膜有限且长期随访后并未发现感染复发率增高因此钛椎间融合器在治疗脊柱化脓性感染方面已被广泛接受相比钛融合器聚醚醚酮()融合器具有更优秀的生物力学特性在脊柱退行性疾病中已被证实在后期可实现更低的沉降率 等的研究发现 材料并未表现出比钛材料更强的细菌粘附性 等随访了 例应用 融合器进行化脓性腰椎间盘炎后路清创内固定术的患者未发现残留神经功能障碍及复发感染因此认为 融合器可作为化脓性腰椎间盘炎的安全治疗方案 长期随访使用 融合器的腰椎间盘炎患者术后 个月内未发现感染复发所有患者均实现骨性融合 小 结总之因慢性疾病患者的预期寿命延长、诊断学技术不断发展等原因脊柱化脓性感染的发病率逐渐升高 发病早期常无典型症状应综合血液学、影像学、组织病理学、活检细菌培养以及 检查等方法尽早确立临床及微生物学诊断 对于轻症病人在建立微生物学诊断之前应暂缓经验性抗感染治疗 大多数脊柱化脓性感染的患者可以通过抗生素、卧床休息、脊柱支具固定和高压氧治疗等保守治疗达到满意效果对于出现保守治疗失败、败血症、椎管内脓肿、巨大椎旁脓肿、严重的脊柱不稳、进行性神经功能障碍等的患者应尽早手术 手术方案需视患者基础身体状况、感染部位、病灶范围、脊柱不稳定及畸形程度综合考量合理选择最适宜的术式以获得最满意的手术效果徐正源等.脊柱化脓性感染的诊疗进展参考文献 .:.()():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.():.():.():.():.():.:.():.():.:.():.():.:.:.():.:.:/.():.()/.():.:.():.:.():.():.:.():.:.:.:.:.():.东南大学学报(医学版)年 月():.().():.():.():.:.():.()():.:.:.():.?.:.():.():.():.:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.:.:.:.():.():.:.:.:.()():.徐正源等.脊柱化脓性感染的诊疗进展