剪切波弹性成像评估腹膜透析患者腹膜硬化程度的应用价值.pdf

临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med，August 2023，Vol.25，No.8 临床研究 剪切波弹性成像评估腹膜透析患者腹膜硬化程度的应用价值张雨彤陈瑜君李晓菊王晓莉李蔓英谢晓燕徐明摘要目的应用剪切波弹性成像（SWE）评估腹膜透析患者腹膜硬化程度，探讨其临床应用价值。方法选取我院行持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者168例，根据不同腹膜透析时间分为3年组71例、311年组78例、11年组19例，应用常规超声观测各组肠壁、腹膜厚度及回声、有无钙化等，并对其进行超声评分；应用SWE测量肠壁、腹膜杨氏模量平均值（Emean），比较各组超声评分、SWE参数的差异；分析超声评分、SWE参数与透析时间的相关性。结果3年组、311年组、11年组超声评分分别为0（0，0）分、4.9（3.5，7.4）分、7.5（5.7，8.9）分；3年组、311年组、11年组肠壁Emean分别为1.0（0，2.0）kPa、9.9（6.3，14.1）kPa、11.9（6.5，18.6）kPa，腹膜Emean分别为2.0（0，3.0）kPa、11.4（6.5，20.9）kPa、20.3（11.0，30.4）kPa；311年组、11年组超声评分及肠壁、腹膜Emean均高于3年组，差异均有统计学意义（均P0.01）；311年组与11年组上述参数比较差异均无统计学意义。相关性分析显示，超声评分、肠壁Emean、腹膜Emean均与透析时间呈正相关（r=0.468、0.370、0.584，均P0.05）。结论SWE可用于评估腹膜透析患者腹膜硬化程度，具有一定的临床应用价值。关键词剪切波弹性成像；腹膜硬化；腹膜透析；慢性肾功能衰竭中图法分类号R445.1文献标识码 AApplication value of shear wave elastography in evaluating the severity ofperitoneal sclerosis in peritoneal dialysis patientsZHANG Yutong，CHEN Yujun，LI Xiaoju，WANG Xiaoli，LI Manying，XIE Xiaoyan，XU MingDepartment of Ultrasound Medicine，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，ChinaABSTRACTObjectiveTo evaluate the severity of peritoneal sclerosis in peritoneal dialysis patients by shear waveelastography（SWE），and to explore its clinical application value.MethodsA total of 168 patients underwent continuousambulatory peritoneal dialysis（CAPD）in our hospital were selected，according to different peritoneal dialysis time，they weredivided into 3-year group（n=71），311-year group（n=78），and 11-year group（n=19）.The intestinal wall thickness，peritoneal thickness and echo，with or without calcification were observed by conventional ultrasound in each group，andultrasonic scoring was performed.The mean value（Emean）of intestinal wall and peritoneal Young s modulus were measured bySWE.The differences in ultrasound scores and SWE parameters were compared in each group，and the correlation betweenultrasound scores，SWE parameters and dialysis time were analyzed.ResultsThe ultrasound scores in the 3-year group，311-year group and 11-year group were 0（0，0），4.9（3.5，7.4），7.5（5.7，8.9），respectively，and the Emean of intestinal wall inthe 3-year group，311-year group and 11-year group were 1.0（0，2.0）kPa，9.9（6.3，14.1）kPa，11.9（6.5，18.6）kPa，respectively，and the Emean of peritoneal in the 3-year group，311-year group and 11-year group were 2.0（0，3.0）kPa，11.4（6.5，20.9）kPa，20.3（11.0，30.4）kPa，respectively.The ultrasound score，Emean of intestinal wall and peritoneal in the 311-year group and 11-year group were higher than those in the 3-year group，and the differences were statistically significant（allP0.01）.There were no significant difference of above parameters between the 311-year group and the 11-year group.基金项目：国家自然科学基金面上项目（82071951）；广东省医学科学技术研究基金项目（A2020160）作者单位：510080广州市，中山大学附属第一医院超声医学科 中山大学超声诊断与介入超声研究所通讯作者：徐明，Email： 601临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med，August 2023，Vol.25，No.8慢性肾功能衰竭患者长期腹膜透析可导致腹膜硬化，严重时可进展至包裹性腹膜硬化（encapsulatedperitoneal sclerosis，EPS）。临床上持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者腹膜硬化是一个隐匿性进展的过程，一旦诊断为EPS，则预后较差，病死率较高，确诊后1年死亡率近50%1，严重影响患者的生命质量。目前腹膜硬化的发病机制尚不清楚，但发病率呈上升趋势，发生风险也随着腹膜透析的时间增加而增大。目前腹膜硬化尚无特异性诊断标准，临床症状隐匿且缺乏特异性，影像学是公认的必要诊断手段2-3，其中CT和超声应用较为普遍，是诊断和随访的重要检查手段，其主要CT特征为肠系膜和腹膜增厚、钙化、肠壁增厚粘连、肠梗阻等，但CT具有辐射，且若使用增强造影剂更会加重患者肾脏负担，不宜作为日常随访和评估的手段；而超声虽然更适合作为患者随访的检查方法，但可提供 的 信 息 有 限。剪 切 波 弹 性 成 像（shear waveelastography，SWE）可以提供关于组织弹性及硬度的信息4，而基于腹膜硬化的生理病理基础即腹膜组织纤维化及钙化，故本研究应用SWE评估CAPD患者腹膜硬化程度，旨在为临床评估腹膜透析患者腹膜硬化程度提供影像学依据。资料与方法一、研究对象前瞻性选取 2019年 8月至 2021年 8月于我院行CAPD 患者 168 例，其中男 85 例，女 83 例，年龄 2083 岁，平均（47.7113.39）岁，透龄时间 117年，中位数 4（1，8）年。根据不同腹膜透析时间分为3 年组71 例、311年组78例、11年组19例，其中3年组中男37例，女34例，年龄2075岁，平均（44.7913.26）岁；311 年组中男 38 例，女 40 例，年龄 2283 岁，平均（49.2813.89）岁；11年组中男10例，女9例，年龄4271岁，平均（52.169.65）岁。排除标准：合并原发性消化道疾病、非慢性肾功能衰竭致腹水、肿瘤腹膜种植等其他腹膜疾病，以及SWE测量未成功者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。二、仪器与方法使用西门子 Aplio 500、法国声科 Airplorer 彩色多普勒超声诊断仪，SL10-2、SL15-4 线阵探头，频率215 MHz。患者取平卧或侧卧位，先行常规超声重点观测腹水、肠壁厚度及回声、腹膜厚度及回声、有无钙化等，并对其进行超声评分；超声评分标准5-6具体为：腹膜钙化、腹膜增厚、肠壁增厚、肠壁钙化（肠包裹）、肠扩张（按照无、80%对应赋予04分）、局限性积液（按照无、6处对应赋予03分），将以上6个超声征象的得分相加得到最终超声评分。于腹膜透析管周围增厚的肠壁、腹膜7测量肠壁、腹膜杨氏模量平均值（Emean），均重复测量3次取平均值。以上操作均由同一具有 5年以上肠道及腹膜常规超声及超声弹性成像检查经验的超声医师完成；图像分析均由另2名具有上述相同资质的超声医师完成，出现分歧时协商解决。三、统计学处理应用SPSS 25.0和Graphed Prism统计软件，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，各组超声评分、SWE参数比较采用多个独立样本的秩和检验。超声评分、SWE参数与透析时间的相关性分析采用Spearman相关分析法。P0.05为差异有统计学意义。结果一、各组超声评分比较各组常规超声表现见表 1。3年组、311年组、11年组超声评分分别为0（0，0）分、4.9（3.5，7.4）分、7.5（5.7，8.9）分；其中3年组与311年组、11年组超声评分比较差异均有统计学意义（均P0.01）；311年组与11年组超声评分比较差异无统计学意义。二、各组SWE参数比较3年组、311年组、11年组肠壁 Emean 分别为1.0（0，2.0）kPa、9.9（6.3，14.1）kPa、11.9（6.5，18.6）kPa，腹膜Emean分别为2.0（0，3.0）kPa、11.4（6.5，20.9）kPa、20.3（11.0，30.4）kPa；其中3年组与311年组、11年组肠壁、腹膜Emean比较差异均有统计学意义（均P0.01）；311年组与11年组肠壁、腹膜Emean比较差异均无Correlation analysis showed that the ultrasound scores，Emean of the intestinal wall and peritoneal were positively correlated withdialysis time（r=0.468，0.370，0.584，all P0.05）.ConclusionSWE can be used to assess the severity of peritoneal sclerosis inperitoneal dialysis patients，and has certain clinical application value.KEY WORDSShear wave elastography；Peritoneal sclerosis；Peritoneal dialysis；Chronic renal function failure 602临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med，August 2023，Vol.25，No.8统计学意义。见图1。三、超声评分及SWE参数与透析时间的相关性超声评分、肠壁Emean、腹膜Emean均与透析时间呈正相关（r=0.468、0.370、0.584，均P0.01）。见图2。A、D：3年组患者（女，36岁，透析时间 1年）SWE图示肠壁、腹膜 Emean分别为 6.4 kPa、5.7 kPa；B、E：311年组患者（女，35岁，透析时间 4年）SWE图示肠壁、腹膜Emean分别为12.6 kPa、9.2 kPa；C、F：11年组患者（男，47岁，透析时间13年）SWE图示肠壁、腹膜Emean分别为18.0 kPa、21.1 kPa图1各组SWE图ABCDEF420超声评分（分）051015透析时间（年）ABC3020100肠壁Emean（kPa）051015透析时间（年）403020100腹膜Emean（kPa）051015透析时间（年）图2超声评分（A）、肠壁Emean（B）及腹膜Emean（C）与透析时间的相关性分析散点图表1各组常规超声表现例组别3年组（71）311年组（78）11年组（19）肠壁增厚5309肠壁钙化7145腹膜增厚03111腹膜钙化0126局限性积液030肠扩张000讨论腹膜透析是治疗慢性肾脏病较为安全、有效的方法之一，但随之产生的并发症仍会降低患者生存质量。EPS临床症状隐匿，预后差，研究8-9表明腹膜透析时间长、出现持续性无菌性腹膜炎、参与炎症、血管生成和纤维化的基因多态性是发生EPS的高危因素，其中由于腹膜透析液中高葡萄糖、乳酸及低pH值环境对腹膜的慢性影响，长时间的腹膜透析是公认的高危因素10，故CAPD患者需进行定期随访和检测以评估腹膜状态来进一步完善患者的诊疗计划。SWE可以通过测量组织弹性及硬度，实时、准确地监测腹膜及肠壁组织的硬化及纤维化。本研究应用SWE评估不同腹膜透析时间的CAPD患者腹膜硬化程度，旨在为临床评估长期腹膜透析患者腹膜硬化程度提供影像学依据。603临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med，August 2023，Vol.25，No.8本研究总结了CAPD患者常规超声特征，具体包括肠壁增厚、肠壁钙化、腹膜增厚、腹膜钙化、包裹性积液、肠扩张，且随着腹膜透析时间延长，出现上述特征性表现的概率增加。本研究根据Tarzi CT评分，将上述超声特征的累计范围和程度进行赋分，并创新性建立了超声评分标准，研究发现3年组、311年组、11年组超声评分分别为0（0，0）分、4.9（3.5，7.4）分、7.5（5.7，8.9）分，其中3年组与311年组、11年组超声评分比较差异均有统计学意义（均P0.01），表明随着腹膜透析时间延长，超声评分越高，肠壁、腹膜增厚及钙化等超声表现越明显。但上述超声表现及评分均根据视觉征象赋分，评估较为主观。SWE可定量评估腹膜及肠壁组织硬度，本研究结果显示，3年组、311 年组、11 年组肠壁 Emean 分别为 1.0（0，2.0）kPa、9.9（6.3，14.1）kPa、11.9（6.5，18.6）kPa，腹膜 Emean 分别为 2.0（0，3.0）kPa、11.4（6.5，20.9）kPa、20.3（11.0，30.4）kPa；其中3年组与311年组、11年组肠壁、腹膜Emean比较差异均有统计学意义（均P0.01）；311年组与11年组肠壁、腹膜Emean比较差异均无统计学意义。表明SWE可以早期评估腹膜硬化程度，为临床及早干预、改善患者预后提供参考依据。进一步相关性分析显示，超声评分、肠壁Emean、腹膜Emean均与透析时间呈正相关（r=0.468、0.370、0.584，均 P0.01）。表明随着腹膜透析时间延长，肠壁和腹膜硬度均增加，腹膜透析时间11年的患者肠壁和腹膜硬度显著增加，发生纤维化和钙化的概率更大，而腹膜和肠壁硬化不仅会降低疗效，也会导致其他如EPS、腹膜炎等并发症的发生。因此在临床工作中，对于长期腹膜透析的慢性肾脏病患者，不仅需定期对腹膜及肠壁的状态进行检测，还应优化腹膜透析流程以延缓腹膜和肠壁的纤维化及钙化。既往研究11表明，持续性无菌性腹膜炎患者发展为完全EPS的风险同样也较高，本研究中有37例患者在腹膜透析过程中曾出现腹膜炎，腹膜透析时间113年不等，且其腹膜Emean较未发生腹膜炎患者更高，易出现腹膜钙化、包裹性积液等并发症，但由于本研究病例数较少，未对其进行阐述，今后需扩大样本量进一步完善。本研究的局限性：研究过程中医师和患者均未采取盲法，可能导致本研究结果存在偏倚；本研究为单中心研究，需要在其他中心进行外部验证来证实；尚未建立超声评估腹膜透析患者腹膜及肠壁累及范围的相关标准，本研究超声评分标准暂采用Tarzi CT 评分标准，诊断钙化的灵敏度低于 CT；仅应用SWE测值中的平均值进行统计学处理，未对其最大值、最小值进行分析。综上所述，SWE 可用于评估腹膜透析患者腹膜硬化程度，协助临床评估和持续监测腹膜透析患者的腹膜状态，为后续临床治疗方案的调整提供影像学参考。参考文献1Danford CJ，Lin SC，Smith MP，et al.Encapsulating peritonealsclerosis J.World J Gastroenterol，2018，24（28）：3101-3111.2Korte MR，Sampimon 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