贾六金教授治疗小儿反复呼吸道感染经验.pdf

2023 年第 24 卷第 7 期765临床研究与经验765贾六金教授治疗小儿反复呼吸道感染经验闫向莉1，张 娜1，贾六金2，袁 叶2（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024）摘要 反复呼吸道感染（RRTI）系临床所见反复发作的鼻炎、咽炎、扁桃体炎（上呼吸道感染）或气管支气管炎、肺炎等（下呼吸道感染），中医古籍文献中查无此名，但据其临床表现，历代医家将本病归于“体虚感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“自汗易感”等。贾六金教授，首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。贾六金教授精研儿科药证一甲子，学验俱丰，擅长治疗小儿各类疾病，特别是对防治小儿反复呼吸道感染有独到的见解。贾六金教授认为肺脾气虚是反复呼吸道感染发病的内在基础，卫表不固是发病关键，临床在此基础上，又常兼见夹热、夹痰、夹滞的证候，虚实夹杂，互为因果。贾六金教授认为，对本病的先期预防是本病“防复”的关键。临床上防治结合，创制防感汤，既可预防本病复发，又可改善复感儿体质，增强免疫力。关键词 小儿反复呼吸道感染；治未病；名医经验；贾六金中图分类号：R272；R249 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.14Professor Jia Liujins experience in treating recurrent respiratory tract infections in childrenYanXiangli1，ZhangNa1，JiaLiujin2，YuanYe2（1.ShanxiUniversityofChineseMedicine，TaiyuanShanxi030024；2.AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofChineseMedicine，TaiyuanShanxi030024）Abstract Recurrentrespiratorytractinfection（RRTI）ischaracterizedbyrecurrentrhinitis，pharyngitis，tonsillitis（upperrespiratorytractinfection）ortracheobronchitis，pneumonia（lowerrespiratorytractinfection）inclinic.ThenameofthisdiseaseisnotfoundinancientChinesemedicalbooks.However，accordingtoitsclinicalmanifestations，thedoctorsofpastgen-erationsattributesthisdiseaseto“weakconstitutionleadingtocold”，“cough”，“pneumoniawithcough”，and“spontaneoussweatingandsusceptibility”.Prof.JiaLiujinisthefirstnationalfamousChinesemedicinedoctorandthenationaloldChinesemedicineexpertsacademicexperienceinheritanceworkinstructor.Prof.JiaLiujinhasstudiedpediatricmedicinefor60yearsandhasrichexperience.Heisgoodattreatingallkindsofdiseasesinchildren，especiallyforthepreventionandtreatmentofRRTIinchildren.Prof.JiaLiujinbelievesthatlung-Qiandspleen-QideficiencyistheinternalbasisofRRTIandtheweaknessofdefensive-Qiisthekeytothedisease.Onthebasisoflung-Qiandspleen-Qideficiencyandweaknessofdefensive-Qi，thesyndromesofmingledwithheat，phlegmandstagnationareoftenseeninclinic.Deficiencyandexcessareintermingledandmaybeareciprocalcausation.Prof.JiaLiujinbelievesthattheearlypreventionofthediseaseisthekeytopreventrecurrenceofthedisease.Inclinicalpractice，preventionandtreatmentarecombinedtocreateFangganDecoction，whichcannotonlypreventtherecurrenceofthedisease，butalsoimprovetheconstitutionofsusceptiblechildrenandenhanceimmunity.Keywords RRTIinchildren；preventivetreatmentofdisease；famousdoctorsexperience；JiaLiujin基金项目山西省中医药管理局科研项目（2019ZYYC028）作者简介 闫向莉，在读硕士，住院医师，Email：通讯作者 袁叶，博士，副主任医师，Email：反 复 呼 吸 道 感 染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）指一年内罹患上、下呼吸道感染次数超出一定范围的疾病，临床所见反复发作的鼻炎、咽炎、扁桃体炎（上呼吸道感染）或气管支气管炎、肺炎等（下呼吸道感染）皆属此病1。6个月6岁的小儿每于冬春季节气温变化之际多发，其中13岁的幼儿发病率较高2，本病反复发作，易殃及患儿的身心健康。西医认为本病发生与多种因素有关，其中儿童先天缺陷、感染、免疫低下等受到广泛关注3，治疗手段以抗感染、免疫疗法为主4，该法远期疗效不详，且在改善患儿体质方面治疗效果局限。中医古籍文献中查无此名，但据其临床表现，历代医家将本病归于“体虚感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“自汗易感”等论治，中医中药整体调理，个体化辨证施治，在缓解症状、减少复发、提高免疫力方面优势显著。贾六金教授，首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名老中医，“三晋英才”高端领军人才，山西中医药大学儿科学科带头人。贾六金教授精研儿科药证一2023 Vol.24 No.7766临床研究与经验766甲子，学验俱丰，擅长治疗小儿各类疾病，特别是对防治小儿反复呼吸道感染有独到的见解。笔者跟随贾老侍诊，有幸聆听教诲，受益颇丰。现将老师对小儿反复呼吸道感染的防治经验浅析如下。1复感之发，内外相合，本在肺脾，主于卫表1.1病因分内外贾六金教授认为疾病的发生多由内外相合而得，肺系疾病尤如此，诚如医学心悟 所言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣。”小儿脏腑柔弱，形气不足，是发病的内因肺气不足，卫外不固，易为邪侵；脾气不足，失于健运，无以资肺，土不生金；肾气不足，无力抵御外邪，复感遂成。外因责之于喂养不当、顾护失宜、药物损伤。小儿饮食不知自节，加之家长喂养不当，或饮食过盛，损伤脾胃；或水谷精微摄入不足，脾虚运化失健，精微不能上归于肺，肺气失于充养，卫外不固，易感受外邪。小儿寒暖不能自调，加之学业负担大，户外运动少，不耐风寒，风邪为百病之长，或夹寒邪，或夹热邪侵袭肺脏，致肺气壅遏，宣降失司。小儿稍有感寒发热，家长即焦虑紧张，为求速效，不当使用药物，过度攻伐小儿正气，正气虚弱，祛邪不尽，余热未清，屡致外感。1.2病机有虚实灵枢 百病始生 中有言“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”，认为在内之正气亏虚时，在外之虚风邪气才能产生致病作用，道出了外感病的发病机理，既突出了邪气的致病作用，又强调了正气的主导地位。贾六金教授认为，反复呼吸道感染的基本病机以正虚为主，但临床中不可忽视邪实的因素，正虚祛邪不尽，致邪气留伏，每遇感即发。1.2.1病机之本在肺脾肺脾气虚是小儿反复呼吸道感染的根本。早在素问 刺法论 和素问 评热病论 载有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的论述，道出正气不足是导致邪气趁虚而入的内在根源。贾六金教授认为小儿肺娇易病，病久不愈致肺气虚弱，气机宣降失常，津液代谢障碍，水湿内聚困脾，影响脾的运化，终致肺脾同病，如类经 卷十二 中云：“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守。”小儿脾弱易伤，或食肥甘厚味或饮食生冷，损伤脾气，气血生化乏源，精微无以上承于肺，致肺脾俱虚，外加反复感受风邪，发为本病，溯至清代李用粹在证治汇补 伤风 中所云：“盖肺主皮毛，脾主肌肉，气卫于外，风邪不能为害。惟脾虚而肌肉不充，肺虚而玄府不闭，则风乘虚入。”指出肺脾两脏在外感疾病发病中的重要性，二者之见，多有相合。1.2.2病机之主在卫表卫表不固是小儿反复呼吸道感染发病的关键。医宗金鉴 幼科心法要诀 有“小儿肌肤最柔脆，偶触风寒病荣卫”的论述，提出小儿外感病的病位在荣卫。贾六金教授认为小儿肺脾气虚的本质以卫表不固的表现体现出来，临床所见患儿易感、易汗。灵枢 营卫生会 云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”卫气源于中焦脾胃，上传于上焦肺，肺在体合皮，通过宣发作用，布散卫气于体表，以司腠理开合及抵御外邪的作用，而小儿肺脾常不足，脾虚生化乏源，无以充养肺气，肺虚则卫表固护无权，肌肉不坚，腠理不密，外邪易侵。1.2.3病机总属正虚邪实贾教授认为肺脾气虚是反复呼吸道感染发病的内在基础，卫表不固是发病的关键，临床在此基础上，又常兼见夹热、夹痰、夹滞的证候，虚实夹杂，互为因果5。夹热：小儿感邪之后，机体祛邪不利，邪气留伏于半表半里之间，致少阳枢机失利，或因小儿平素脾虚，伤于饮食，食积内停，蕴而化热，熏蒸腠理，汗孔开阖失常，招致外邪，临床常见发热、咽红等症；夹痰：小儿素体肺常不足，感邪后宣肃失常，体内水液代谢失常，聚湿生痰，壅塞气道，加之脾常虚，运化水液能力下降，痰浊内生，上贮于肺，如此恶性循环，临床多见咳痰不利，喉间漉漉有声；夹滞：小儿感邪后，有碍脾胃纳化，稍食厚腻之味，即积滞不化，阻于中焦，常见纳谷不馨，脘腹胀满等。2复感之治，防重于治，补脾益肺，调和营卫贾六金教授认为，对本病的先期预防是“防2023 年第 24 卷第 7 期767临床研究与经验767复”的关键。临床上防治结合，创制防感汤，充养患儿正气，改善患儿体质，在补益肺脾、调和营卫的基础上，同时肃清余邪，以防邪气留伏，外感或遇劳而发。2.1重预防，治未病“治未病”思想是中医防重于治的预防医学思想的重要体现，最早可追溯至黄帝内经，该思想主要体现在未病先防，既病防变，瘥后防复3方面。疾病的发生关系到邪正的盛衰变化，因此，未病先防，阻止疾病发生，须在内以调护正气，提高机体抗邪能力，在外宜避其邪气，防止病邪侵害，必要时进行药物干预。贾六金教授临床多嘱患儿适当运动，增强体魄，适应自然环境以提高机体抗病能力；并告诫患儿家长“若要小儿安，三分饥与寒”，正确喂养，以防聚湿、生痰、化热、招致外邪；同时投以“防感汤”，该方重点在“防”，在小儿未患病时，服用防感汤改善体质，提高其免疫力，可从源头上阻止疾病的发生，贾教授从生活起居、饮食宜忌、调治处方等多方面为小儿健康生长保驾护航。既病防变结合小儿“发病容易、传变迅速”的病理特点，除了早诊断、早治疗外，还要防止传变，或阻截病传途径，或先安未受邪之地。此法在治疗RRTI余邪尚存多有体现，尽管此时余邪不尽，但患儿肺脾已虚，不可一味祛邪，应以扶正为要，使患儿正气健旺，足以荡寇逐邪，避免邪气留伏。瘥后防复，在疾病恢复阶段的治疗以扶正补虚固其本，防止疾病卷土重来。贾教授自拟之“防感汤”，其涵盖了“未病先防和瘥后防复”，在预防和治疗本病皆能获良效。小儿病后初愈，正气不足，脾胃之气未充，服用防感汤既可逐渐恢复脾胃之气，增强机体抗病邪能力，同时也可祛除余邪。2.2益肺气，补脾土反复呼吸道感染患儿病久多损伤肺气，肺气通于鼻，肺气虚，鼻道失于温养，发为慢性鼻炎；咽喉为肺胃之门户，肺功能失常，邪气客于咽喉，发为扁桃体炎；肺主气，主宣降，感邪后肺气不利，浊气上逆，发为支气管炎等，临床所见患儿除易发热、鼻塞、咳嗽等肺气虚的表现外，还兼见面黄少华、形体偏瘦、纳食欠佳等脾弱失运的证候。从五行角度讲，肺属金，脾属土，脾为肺之母；脾虚无以资肺，母病及子；肺虚，子盗母亡，终致肺脾气虚。从经络来讲，十二经脉中独手太阴肺经起于脾土所居之中焦，且肺脾两经同属太阴，二者同气相求；从藏象生理讲，肺脾在气的生成和津液运行方面功能相系6。医方集解 有云：“脾者，万物之母也，肺者，气之主也，脾胃一虚，肺气先绝。”因此，对本病的治疗，贾教授强调肺脾同治，培土生金，使中气健旺，以达益其母补其子之效，肺气充实，固表实卫，从而恢复机体抵御外邪的生理机能。治疗常以玉屏风散、四君子汤化裁，研究表明，两者均可提高机体免疫功能7；用补脾益肺法治疗小儿反复呼吸道感染，可明显提高患儿免疫水平8。2.3和营卫，畅枢机卫者，水谷精微之悍气也，“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”；营者，水谷精微之精华也，“泌其津液，注之于液，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。生理状态下，卫气固守于脉外，营气滋养于脉内，营卫调和，阴平阳秘。病理状态下，卫气不足，防御外邪和调控腠理功能失常，藩篱疏松，加之风邪侵袭，风为阳邪，轻扬开泄，卫表不固，营阴不能内守而外泄，故临床所见复感患儿汗出频频、动则多汗。贾教授认为小儿外感类疾病在六经辨证中当属“太阳病”，太阳表证多属营卫不和，治疗必调和营卫，方选桂枝汤。此理正应伤寒解惑论 中李克绍先生给太阳病下的定义“太阳主肤表而统营卫，外邪中于肤表引起营和卫的病理反应，就叫做太阳病”9。少阳从脏腑分为少阳胆腑和少阳三焦10，胆藏精，主疏泄，胆腑的藏泄功能协调，精汁排放开合有度，可促进对食物的消化以及精微物质转运；“三焦者，水谷之道”，水谷精微通过三焦布散全身，水道通畅与否赖于三焦的气化；二者同属少阳，共同参与气机的运转。贾教授认为小儿外感疾病多伴有少阳枢机不利-胆胃不和的表现，如胸闷脘痞，不思饮食，甚或呕吐，故治疗当匡扶正气与运转枢机并行，以和解少阳，必用小柴胡汤。2.4 清余邪，扶正气贾教授认为复感儿病机关键虽在正虚，但患儿体内难免有残留伏邪，正气充盛则邪气伏而不显，正气亏虚则邪气盛而发病，故治疗当以扶正为主兼以肃清伏邪，同时助运患儿脾胃，因“人受气于谷”恢复脾胃生机，以达旺中土灌四傍之功。2023 Vol.24 No.7768临床研究与经验768反复呼吸道感染病程中主要以风邪、痰邪留伏较为多见，如临床中所见患儿反复罹患支气管炎、肺炎等，经抗生素等治疗后，虽咳嗽症减，但喉中仍有痰邪未能尽除，常见患儿偶有咳嗽，遇风加重，咳痰不利，时清嗓子，故贾教授治疗注重祛除风邪、痰邪之夙根，常选羌活、独活、防风以散风邪；陈皮、姜半夏以燥湿化痰、祛除痰邪。同时，以炒山楂、炒神曲、炒麦芽助运脾胃，考虑患儿患病后脾胃纳化功能欠佳，纳呆则滞，加入消导之品，补运兼施，以恢复中气而补其肺，肺气充实，卫表有固，宣肃有常，从而增强机体抵御外邪的能力。3据法选方，处以防感汤贾教授所创防感汤由李东垣 内外伤辨惑论升阳益胃汤化裁而来，原方去泽泻，将黄芩易黄连，又加板蓝根、炒三仙、桂枝组成。具体药物组成：黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、陈皮、姜半夏、柴胡、黄芩、桂枝、白芍、羌活、独活、板蓝根、炒三仙、甘草。方中黄芪内补脾肺之气，外固卫外之表；防风走表而祛风，与黄芪配伍，使固表不留邪，祛邪不伤正；白术助黄芪以加强益气固表止汗之功，与太子参、茯苓共用益气健脾；陈皮、姜半夏、炒三仙同用，理气化痰、健胃消食，使补而不滞；柴胡、黄芩合用，清半表半里郁热，贾教授认为小儿“易虚易实，易寒易热”，究其原因，少阳枢机不利占主导，故“善用和清”；桂枝配白芍调和营卫，兼顾小儿“偶触风寒病荣卫”的营卫失调症状；羌活、独活、防风同用以升阳散邪，有“火郁发之”之义11，亦可祛在表之风寒邪气，除在里之湿邪，祛风胜湿健脾；板蓝根清热解毒祛余邪。全方寓玉屏风散、六君子汤、小柴胡汤、桂枝汤之义，玉屏风散益卫固表补肺气；六君子汤益气健脾补脾土、培土生金；小柴胡汤和解少阳、疏利气机；桂枝汤调和营卫。诸药合用集补消、温清、升降、散收于一方之中，在补脾益肺、调和营卫的基础上兼顾化痰、消积、和解、清热、散邪之功。4举验案，以论证患儿，女，5岁，2021年10月11日初诊。主诉：反复发热、咳嗽1年余。患儿自幼体弱多病，自上幼儿园1年来频繁发作呼吸道感染，稍不注意即发热、鼻塞流涕、咳嗽等，平均每月1次，予静脉滴注抗生素或口服中成药等药物治疗后可缓解，但症状未能完全消失，短期内常复发。1月前外出受凉后出现发热、流涕、咳嗽，就诊于当地医院，诊断“支气管炎”，住院输液治疗7d后，好转出院；10d前，不慎再次发热、咳嗽，自行口服退热药加消炎药（具体不详）后，热退咳减。为求根治，遂来就诊，现症见：患儿时有咳嗽，晨起及活动后尤甚，喉间痰鸣，动辄汗出，无发热，体温36.5，偶鼻塞流涕，食欲不振，夜寐欠安，二便调。查体：体重：17kg，咽部色泽正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：反复呼吸道感染；中医诊断：咳嗽（脾肺气虚夹痰证）。治以益气健脾、化痰止咳。处方：太子参10g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，姜半夏8g，黄芪10g，防风10g，白前10g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，浙贝母12g，桔梗12g，甘草6g。6剂，每日1剂，水冲服200ml，早晚分服。2021年10月18日二诊：咳嗽明显缓解，偶晨起及运动后咳，但较前频率减，程度轻，易汗出，无痰，无流涕，纳欠佳，眠可，大便调。查体：咽淡，双肺听诊阴性，舌淡，苔薄白，脉细缓。辨证为肺脾气虚证。治以补脾益肺、调和营卫。予防感汤，具体药物如下：黄芪10g，炒白术10g，防风10g，太子参10g，茯苓10g，陈皮10g，姜半夏8g，柴胡8g，黄芩8g，桂枝8g，白芍8g，羌活8g，独活8g，板蓝根8g，炒三仙各10g，甘草6g。6剂，水冲服，日1剂，服药方法同前。2020年10月28日三诊：患儿现已不咳，汗出较前减少，纳食略增，眠可，大便干，12日一行。拟前方加莱菔子10g，郁李仁15g，10剂继服，巩固疗效。随访至2022年2月，无复发。按语：小儿肺脾常不足，藩篱疏薄，易招致外邪入侵，发为本病。贾教授平素诊疗此类小儿，多从其肺脾气虚的本质出发，兼顾余邪。本案例患儿近年来反复发热、咳嗽，近乎每月1次，可诊断反复呼吸道感染。此次来诊时，症见咳嗽，有痰，食欲不振，考虑余邪未尽，故见1月内咳嗽迁延不愈，脾虚运化无权，故食欲不振，一诊治疗处方六君子汤合止嗽散，扶正为主，兼以祛邪，方中（下转第 773 页）2023 年第 24 卷第 7 期773临床研究与经验773泌精的功能，又兼顾兼症，合而为用，药到病除。5 结 语男性不育症的病机复杂，治疗周期漫长，在临床诊疗中崔师一贯坚持以小见大、见微知著的原则，认真分析患者表现出的临床症状，结合诊疗指南的最新研究，辨证清晰，用药得当，辅以适当的心理安慰，缓解病人紧张焦虑的心情，因人而异，与患者一同探寻治疗方向，找到属于每个患者不同的治疗思路和方法，帮助患者达到生育的最终要求。参考文献1 黄霈，陈美佳，吕福通，等.广西地区男性不育症患者遗传学病因及性激素水平分析J.中国优生与遗传杂志，2020，21（2）：188，192-194.2 魏昭晖，王晓丽，万生芳.证及辨证思想的理论探讨J.中医研究，2019，16（7）：4-6.3 谷翊群.男性生育力评价与中国不育症现况J.生殖医学杂志，2019，8（2）：851-852.4 徐新宇，叶有骏，刘磊，等.中虚精变理论之“中虚致实”观内涵及对男性不育症诊治的启示J.中医药信息，2023，16（1）：61-67.5 徐新宇，张蔚苓，钱文君，等.崔云从脾胃论治男科疾病经验撷英J.上海中医药杂志，2023，18（1）：58-616 侯玮婷.复方茯苓多糖口服液抗肿瘤和调节免疫功能的药效学研究D.广州：南方医科大学，2017.7 刘文倩，高耀，张立伟，等.基于网络药理学研究连翘抗炎作用机制J.山西大学学报：自然科学版，2023，19（1）：208-219.8 崔琳琳，包永睿，王帅，等.车前草不同药用部位抗炎、抗肿瘤、抗氧化的活性研究J.世界科学技术-中医药现代化，2019，21（3）：395-400.9 洪佳敏，何炎森，郑云云，等.香蕉成分及其保健功能研究进展J.中国农学通报，2016，16（5）：176-181.10 张振刚，张永田，李晓娜，等.精浆弹性蛋白酶对精浆锌及男性不育症的影响J.西部医学，2019，16（2）：213-215，220.11 胡海翔，马建伟，支艳，等.不育症患者精子头部及尾部超微结构的研究J.中国男科学杂志，2006，16（5）：23-25.12 中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识编写组.中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识J.中华生殖与避孕杂志，2020，18（12）：965-971.13 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