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医疗费用申报表.xlsx
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医疗 费用 申报
医医 疗疗 费费 用用 申申 报报 表表申报单位:姓名:医保卡号:参保类别公务员补助 基本医疗保险 住院保险 特殊人群医疗人员类别 在职 退休 其他:费用类别(门诊、住院)发票张数总金额提供资料:1、医疗费用收费收据;2、费用清单;3、门诊病历或出院小结复印件;4、医保卡或身份证复印件;5、转院介绍信回执;6、化验单;7、其他相关资料单位经办人(申报人):联系电话:领取人:申报时间:领取时间:注:本表一式二份,由单位经办人(申报人)填写,谢谢合作。某市社会保险事业局(制)

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