省级部门集中采购计划申请表主管部门（公章）：填表日期：年月日基层预算单位名称：计划使用时间：年月单位：万元预算指标文号政府采购项目编码品目编码品目名称资金来源总计财政拨款（补助）预算外资金合计已使用预算指标数本次申请采购计划采购品目名称计量单位数量技术规格要求列支科目国库处批复意见级别科目编码科目名称采购计划编号类采购方式款预算类型拟选择代理机构名称（财政厅认定资格的政府采购代理机构）财政集中支付自行支付部门集中采购简要理由财政厅主管处室审核意见采购代理机构年月日初审：审核：终审：年月日备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。政府采购预算自筹资金经费拨款（补助）预算内投资纳入预算管理的行政性收费安排的拨款罚没收入安排的拨款纳入预算管理的政府性基金专户核拨的预算外资金批准留用的预算外资金具体采购内容采购品目代码预算内万元；预算外万元万元（公章）单位负责人：财务负责人：
