后外侧入路与改良Hardinge入路在全髋关节置换术中的应用比较.pdf

老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期后外侧入路与改良Hardinge入路在全髋关节置换术中的应用比较孙建磊新泰市人民医院关节外科，山东泰安 271200摘要：目的比较后外侧入路与改良Hardinge入路在全髋关节置换术（THA）中的应用效果。方法选取2019年7月2022年6月于新泰市人民医院行THA治疗的89例患者作为研究对象，对照组（44例）采用后外侧入路进行THA手术，观察组（45例）采用改良Hardinge入路进行THA手术。比较两组术中与术后情况（手术操作时间、出血量，以及引流量、离床时间、住院时间）、Harris髋关节功能量表（HHS）评分、Barthel指数（BI指数）评分、生活质量综合评定量表（GQOLI-74）评分，以及术后并发症情况。结果观察组、对照组手术出血量分别为（255.5025.85）、（326.4728.42）mL，引流量分别为（120.4525.65）、（165.0023.44）mL，观察组手术出血量、引流量低于对照组（P均0.05）。观察组、对照组离床时间分别为（3.920.46）、（4.060.50）d，住院时间分别为（12.002.32）、（15.023.00）d，观察组离床时间、住院时间短于对照组（P均0.05）。两组术后6个月时HHS量表、BI指数、GQOLI-74量表评分比较差异均无统计学意义。观察组术后并发症发生率（4.44%）较对照组（22.73%）低（P0.05）。结论采用后外侧入路与改良Hardinge入路进行THA手术均能够改善患者的髋关节功能，提高其日常生活活动能力与生活质量，但与后外侧入路相比，改良Hardinge入路有效减少了术中出血量与术后引流量，降低术后并发症风险，加快康复进程，具有临床应用与推广价值。关键词：全髋关节置换术；后外侧入路；改良Hardinge入路；髋关节功能；日常生活活动能力；生活质量doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.04.002 中图分类号：R687.4 文献标志码：A 文章编号：2096-9058（2023）04-0008-04Comparison of posterolateral approach and modified Hardinge approach in total hip joint replacementSUN JianleiDepartment of Joint Surgery，Xintai Peoples Hospital，Taian 271200，ChinaAbstract：ObjectiveTo compare the effect of posterolateral approach and modified Hardinge approach in total hip joint replacement（THA）.Methods A total of 89 patients who were treated with THA in Xintai Peoples Hospital from July 2019 to June 2022 were selected as the study subjects，and were divided into the control group（44 cases）and the observation group（45 cases）according to the different operation ways.The control group underwent THA surgery through a posterolateral approach，while the observation group underwent THA surgery through a modified Hardinge approach.The intraoperative and postoperative conditions（surgical procedure time，bleeding volume，drainage volume，bedtime，and hospital stay），Harris Hip Function Scale（HHS）score，Barthel Index（BI index）score，Comprehensive Quality of Life Scale（GQOLI-74）score，and postoperative complications were compared between the two groups.Results The surgical bleeding volume of the observation group and the control group was（255.50 25.85），（326.47 28.42）mL，and the drainage volume was（120.45 25.65），（165.00 23.44）mL，respectively.The surgical bleeding volume and drainage volume of the observation group were lower than those of the control group（both P0.05）.The bedtime of the observation group and the control group was（3.92 0.46），（4.06 0.50）days，and the hospitalization time was（12.00 2.32），（15.02 3.00）days，respectively.The bedtime and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group（both P0.05）.There was no statistically significant difference in the scores of HHS scale，BI index，and GQOLI-74 scale between the two groups at 6 months after surgery.The incidence of postoperative complications 4.44%in the observation group was lower than 22.73%in the control group（P0.05）。纳入标准：符合 实用骨科学 第4版5中对于THA的手术指征与适应证；首次接受THA手术；美国麻醉医师学会（ASA）分级为或级；患者对于研究内容完全知情，具有良好的沟通与读写能力。排除标准：合并风湿性关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病；肝肾功能不全；严重心脑血管疾病；凝血功能障碍；合并急性或慢性感染性疾病；恶性肿瘤；既往有骨关节手术史；合并神经系统疾病；有精神疾病史。本院伦理委员会对研究方案批准。1.2方法两组在腰硬联合麻醉下进行 THA 手术，术前积极治疗基础疾病。观察组采用改良Hardinge入路。协助患者取健侧卧体位，沿大转子尖上4 cm左右向股骨干开放1215 cm的纵向切口，切开臀大肌与阔筋膜张肌，切开后进入髋关节，在臀中肌肌腹后2/3与前1/3的相交处进行肌纤维分离，在平行于臀中肌的状态下垂直切开臀小肌与关节囊，注意控制切开范围大转子近端5 cm，以避免损伤臀上神经。外旋患肢暴露出关节囊与股骨近端，髋关节内收屈曲外旋，切除关节囊后暴露出股骨颈，之后根据标准股骨颈截骨，切除髋臼盂唇，处理骨赘，锉磨髋臼至大小适宜，置入髋臼坏，置入臼杯内衬。髋关节屈曲内收外旋后，将股骨近端抬起，扩髓后进行股骨试模，放置股骨头与股骨柄，复位髋关节，检查关节的稳定性与活动度，以及下肢长度，若无异常缝合臀肌股外侧肌腱，最后留置负压引流管，关闭切口。对照组采用后外侧入路。协助患者取健侧卧位，以大转子作为中心点开放1316 cm的弧形切口，首先将皮肤、髂胫束、阔筋膜切开，沿臀大肌纤维分离。股骨内旋，充分暴露出外旋肌群，留置缝线结扎后在止点部位离断，切开关节囊暴露出股骨近端，患肢内旋内收，使髋关节脱位，根据标准股骨颈截骨方式切除髋臼盂唇，处理骨赘，锉磨髋臼至大小适宜，置入髋臼坏，置入臼杯内衬。髋关节屈曲内旋内收后，将股骨近端抬起，扩髓后进行股骨试模，放置股骨头与股骨柄，复位髋关节，修复完成后外旋肌群，最后留置负压引流管，关闭切口。术后处理：两组术后当日术后3 d均使用抗菌药物预防感染，术后24 h将引流管拔除，2 d后进行被动活动，37 d时根据自身情况进行关节主动屈伸活动，之后逐渐离床活动。1.3观察指标记录并比较两组术中与术后情况，包括：手术操作时间、出血量，以及引流量、离床时间、住院时间。随访6个月，评价两组患者术前与术后6个月时的髋关节功能、日常生活活动能力、生活质量。髋关节功能：使用Harris髋关节功能量表（HHS）评价，HHS 评分包括疼痛、功能、活动范围、畸形4个方面，分别计44、47、5、4分，评分最高100分，最低 0分，分值与髋关节功能呈正相关性。日常生活活动能力：使用Barthel指数（BI指数）进行评价，量表包括上下楼梯、如厕、平地行走等10个方9老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期面，最高100分，最低0分，分值与日常生活活动能力呈正相关性。生活质量：使用生活质量综合评定量表（GQOLI-74）评价，量表包括躯体、心理与社会功能及物质生活状态4个方面，评分以百分制表示，最高100分，最低0分，分值与生活质量呈正相关性。记录并比较两组术后并发症情况，观察指标包括双下肢不等长、假体脱位、切口感染、血管与神经损伤、下肢深静脉血栓。1.4统计学方法使用SPSS23.0统计软件。正态分布的计量资料以-xs表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1两组术中与术后情况比较观察组出血量、引流量低于对照组，离床时间、住院时间短于对照组（P均0.05），见表1。2.2两组髋关节功能、日常生活活动能力、生活质量比较术后 6 个月，观察组 HHS 量表、BI 指数、GQOLI-74量表评分均高于术前（P均0.05），但两组比较差异无统计学意义，见表2。2.3两组术后并发症情况比较观察组术后出现切口感染1例、血管与神经损伤1例；对照组术后出现双下肢不等长1例、假体脱位2例、切口感染1例、血管与神经损伤5例、下肢深静脉血栓1例；观察组术后并发症发生率4.44%（2/45）较对照组 22.73%（10/44）低（2=5.036，P0.05）。3 讨论 THA是一种成熟的关节置换手术，其利用人工假体（髋臼与股骨部分）取代病变关节，以便帮助患者恢复正常的髋关节功能，提高活动能力与生活质量。目前，THA的手术入路方式较多，但任何入路方式均应以术中操作足够有效为基础，尽量减少软组织损伤，确保手术的安全性6。一些研究发现，不同THA手术入路方式取得的效果与安全性存在差异7-8。后外侧入路是THA术中最为常用的入路方式，其可以充分暴露组织，对臀中肌无损伤，但术中需要切断关节囊与外旋肌，在一定程度上影响了关节的稳定性，增加术后脱位风险9。同时，外侧入路术中大范围切断与剥离肌肉，若髋关节后方操作不当极易损伤坐骨神经，且切口与会阴距离较近，增加了感染概率10。常规Hardinge入路是一种直接外侧入路方式，可以保护梨状肌隐窝与臀中肌肌腱的连接性，且术野暴露清晰11。然而，常规Hardinge入路开放切口的部位未避开臀上神经走行路径，加之仅保留后1/2肌腱的完整性，所以存在外臀肌固定失败与臀上神经损伤风险12。改良Hardinge对常规Hardinge入路方式进行了优化，将常规切口改变为直接纵行切口，为外展肌劈开线前移提供了有利的支持13。同时，改良 Hardinge尽可能地保留了臀肌股外侧肌腱性连结，且“S”形切面便于臀肌缝合操作，使髋外展肌力得以保留14。此外，改良Hardinge入路向近侧的切开范围大转子近端5 cm，有效避免了臀上神经下支损伤。本研究观察组患者应用了改良 Hardinge 入路 THA手术，并与对照组后外侧入路进行比较，结果显示观察组出血量与引流量低于对照组，离床时间与住院时间短于对照组。可见，与后外侧入路相比，改良Hardinge入路由于手术路径短，不会损伤髋关节外旋肌，且术野暴露时仅对旋股外侧动脉横支进行处理，未损伤其他重要血管，所以减少了术中出血量与表1两组术中与术后情况比较（-xs）组别观察组对照组t值P值n4544手术操作时间（min）85.6512.5087.6013.000.7210.473出血量（mL）255.5025.85326.4728.4216.3050.001引流量（mL）120.4525.65165.0023.448.5480.001 离床时间（d）3.920.464.060.502.3570.021住院时间（d）12.002.3215.023.005.3200.001 表2两组髋关节功能、日常生活活动能力、生活质量比较（-xs）组别观察组对照组t值P值n4544HHS量表（分）术前50.684.5750.665.050.0200.984术后6个月78.675.53*78.086.95*0.4440.658BI指数（分）术前55.446.4355.385.160.0480.961术后6个月76.456.52*75.964.50*0.4120.682GQOLI-74量表（分）术前60.985.4361.205.150.1960.845术后6个月78.086.52*77.554.50*0.4450.657注：与同组术前比较，*P0.05。10老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期术后引流量，缩短了康复速度。李小兵等15采用后外侧入路与改良Hardinge入路方式对100例患者实施了THA手术，结果发现两组术后6个月时HHS量表评分结果差异无统计学意义。本文结果与上述结果相近，两组术后6个月时HHS量表、BI指数、GQOLI-74量表评分比较差异无统计学意义，结果说明，采用后外侧入路与改良 Hardinge入路进行 THA 手术取得的效果相当。学者区钰强等16对79例THA手术患者分别应用了后外侧入路与改良Hardinge入路，结果发现两组患者的并发症比较差异无统计学意义。本文研究结果与此结果存在差异，即观察组术后的并发症发生率较对照组低。可见，改良Hardinge入路的安全性更为理想，与区钰强等研究结果存在差异的原因可能与患者的个体化差异有关。同时，改良Hardinge入路对于髋关节后方结构无明显影响，不仅减少了软组织与重要血管损伤，且可以维持关节的稳定性，降低脱位风险；远离会阴区与骶尾区操作，减少了感染风险；牢固缝合了臀肌股外侧肌腱，保留肌腱功能，利于维持下肢肢体长度；术后康复训练时可以尽早进行如厕、下蹲等动作，继而缩短卧床时间，降低相关并发症风险。关于后外侧入路与改良 Hardinge入路对于 THA 手术患者并发症的影响仍需要增加样本量进一步观察论证。需要注意的是，小转子与髋关节后侧暴露较差的情况下能够增加改良Hardinge入路操作难度，临床医师应加强专业操作技能与解剖学理论知识学习，以便保证THA手术效果与安全。综上所述，采用后外侧入路与改良Hardinge入路进行THA手术均能够改善患者的髋关节功能，提高其日常生活活动能力与生活质量，但与后外侧入路相比，改良Hardinge入路有效减少了术中出血量与术后引流量，降低术后并发症风险，加快康复进程，具有临床应用与推广价值。参考文献：1黄利佳，马勇，于潇，等.全髋关节置换日间手术的现状及进展J.华西医学，2021，36（2）：249-254.2魏巍，侯德才，邓小磊，等.微创全髋关节置换手术入路最新进展 J.海南医学院学报，2020，26（6）：476-480.3杨伟强，任世祥，徐伟，等.后方入路髋关节置换术和直接前方入路髋关节置换术用于全髋关节置换的疗效比较 J.中国临床医生杂志，2022，50（6）：707-709.4张跃正，吴仁政，林平.改良Hardinge小切口入路髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的中短期临床疗效 J.浙江临床医学，2021，23（7）：986-988.5胥少汀，葛宝丰，卢世璧.实用骨科学 M.4版.郑州：河南科学技术出版社，2019：225-227.6王帆，王波，马瑞，等.全髋关节置换术治疗髋臼骨折术后并发症的研究进展 J.国际外科学杂志，2022，49（7）：479-483.7贺国，王洪，毕岩，等.不同入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折合并帕金森的疗效 J.局解手术学杂志，2021，30（7）：638-642.8郭安坤，杨发新，王化齐.比较不同手术入路下行髋关节置换术对患者髋关节功能恢复的临床效果及影响程度 J.贵州医药，2020，44（12）：1890-1891.9薛博琼，胡三保，刘朋，等.改良Hardinge入路与后外侧入路半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的围术期安全性对比研究J.北京医学，2021，43（6）：567-569.10李泽成，黄超，沈子龙，等.两种入路小切口髋关节置换术对股骨颈骨折患者髋关节功能及愈合的影响 J.中国临床医生杂志，2020，48（11）：1334-1336.11辛红伟.Hardinge入路人工全髋关节置换术治疗髋关节骨关节病临床分析 J.临床研究，2020，28（8）：59-61.12沈庆亮，李少伟，石耀权，等.OCM入路与改良Hardinge入路行髋关节置换术的疗效比较 J.实用中西医结合临床，2021，21（9）：124-125.13袁景，陆军，汤月平，等.人工全髋关节置换术改良Hardinge入路与后外侧入路疗效对比研究 J.局解手术学杂志，2021，30（12）：1030-1034.14金虎，汤月平.经改良Hardinge入路和Moore入路人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的疗效比较 J.临床外科杂志，2021，29（12）：1164-1167.15李小兵，郭强，吴春景，等.改良Hardinge入路与后外侧入路人工全髋关节置换术的临床疗效对比 J.中国伤残医学，2016，24（11）：43-45.16区钰强，彭建，郑仕强，等.改良Hardinge入路与后外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床对比研究 J.岭南急诊医学杂志，2022，27（6）：542-544.（收稿日期：2023-03-02）11