商业保险告知书(员工版).doc

中国人寿保险股份有限公司 上海市分公司 China Life Insurance Company Limited Shanghai Branch 员工版 商业保险告知书 一、 投保须知 1、 员工初次投保时需要提供信息： 姓名、性别、身份证号码、医保身份、理赔银行卡号、开户行全称 2、 注意事项： ¨ 【身份证号码】：必需正确，不然无法投保 ¨ 【银行卡号】：每一参保单位只能选择一家银行开设理赔帐户，通常理赔款打到员工个人帐户,需要提供的银行信息可以是以下两种中任意一种： § 存折卡号(软卡上的卡号) § ATM卡号（硬卡上的卡号），同时还要提供此卡的开户银行全称 § 请勿提供信用卡卡号 二、 理赔须知 1、 就诊医院：医保范围的二级（含二级）以上定点公立医院 2、 持卡就医： 1) 凡参加社会医保缴纳者，门急诊 u 按照医保规定持社（医）保卡结账， u 或提供医保已分类结算的收据 2) 凡参加社会医保缴纳者，住院（包括生育住院） u 按照医保规定持社（医）保卡结账 u 或提供医保已分类结算的收据 u 或到社（医）保中心进行医保结算，理赔时须提供医保结算单原件及收据复印件 3) 因各地医保政策不同，如有特殊情况，请与服务人员联系，报备相关情况。 3、 申请理赔期限： u 一般情况下，当月诊病，月底员工可以开始递交索赔申请材料，参保单位保单制作完毕后进行理赔。 u 自发生就诊费用的90天内应申请理赔，特殊情况可适当延长（如女员工生育费用可延长30天，须提前告知），但不可跨年度理赔。 4、 各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上 5、 处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。 6、 医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效 7、 多方投保：若员工若有其他机构补偿，可以提供给付单或分割单原件及收据复印件，在扣除其他机构补偿后按照约定比例给付。 8、 员工提供的理赔材料中包括： u 填写《团体医疗保险索赔清单》 u 病历卡（就医记录册）封面复印件；病史复印件； u 医疗费收据原件，医疗费清单、化验单、检查报告单； u 住院：除以上提到材料另须提供住院费用收据原件；住院费用明细单原件，出院小结复印件。 u 女员工生育：除以上提到材料另须提供孕产妇健康手册复印件 u 若为第二胎需提供准生证明 9、 女员工生育特别须知： u 产前检查费用可以先进行理赔，无需等到生产后。若无法先行提供，可以生产后一起提交。无90天限制。 u 凡参加社会医保缴纳者，住院（包括生育住院）必须持社（医）保卡结账或到社（医）保中心进行医保结算，理赔时须提供医保结算单原件（除当地生育直接划医疗卡支付）及发票复印件，否则不能理赔 10、 理赔周期： 1) 如员工当月提交的索赔申请为上月或上月之前发生的费用，在员工递交完整索赔资料的7个工作日内，前程无忧将资料提交到保险公司申请索赔 2) 如员工提交的索赔申请为当月发生的医疗费用，所有资料将在保单生效后进行索赔申请 3) 我司收到完整资料后15个工作日之内提供《赔付清单》，正常理赔的材料清单列明理赔金额，拒赔材料清单列明拒赔原因。 4) 正常理赔在前程无忧收到《赔付清单》后5个工作日内打出理赔款，并短信通知员工； 5) 拒赔材料在前程无忧收到《赔付清单》后10个工作日内退还申请材料。 三、 投保及理赔注意事项 1、 有关承保要求 ¨ 年龄在十八岁至六十周岁，身体健康、能正常工作的在职人员可均可作为被保险人。 ¨ 子女参保特别规定：投保须提供身份证号码或出生日期、姓名、性别等相关资料；投保年龄为年满2个月到16周岁，子女须与员工同时投保（出生满两个月的新生儿除外）。 ¨ 被保险人凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（II级以上）、肝硬化、慢性阴塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为被保险人。 2、 有关免赔额 ¨ 免赔额仅适用于“100[含免赔额]”险种之中的门诊。 ¨ 门诊免赔额部分，保险公司不予理赔。 ¨ 门诊免赔额为30元/次，其中同一人、同一天在同一家医院就诊算一次。 3、 常见拒赔例举 1) 各种体检，预防针（含狂犬、流感、肝疫苗等所有疫苗） 2) 不属医保范围和本告知书规定的医院就诊 3) 自理费用： 例：挂号费、病历卡工本费、特需费、煎药费、手写发票等 4) 非病理性的治疗： 例：验光配镜、义齿、义肢、义眼、漂白牙、洗牙、矫正牙、助听器、其他美容、矫正等。 5) 投保前所患未治愈疾病及相关并发症和已有残疾的治疗和康复。 6) 先天性疾病。 7) 非正常疾病诊断治疗所需的核磁共振（MRI）。 8) 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 9) 社保范围外用药。 10) 100％险种中的门诊免赔额30元部分（适用于100[含免赔额]险种）。 11) 病历与收据日期不符。 12) 被保险人姓名、年龄与身份证号不符。 13) 自费药品。 14) 未提供收据费用明细清单。 15) 收据上诊病日期或医院盖章不清楚或无医院盖章。 16) 住院生育费用中属于社保生育补贴范围金额。 17) 缴纳社会医保的员工未持社（医保）卡结账。 18) 不在保期。 19) 保单尚未完成续保。 20) 未提供相关就诊记录。 21) 未提供相关病史记录。 22) 没有发票，只有单位提供的分割单。 23) 第三方（企业、其他保险公司或国家）已补偿部分拒赔。 24) 孕产妇产前检查未提供健康手册全部内容的复印件或收据、清单的打印日期与健康手册上的就诊时间不对应。 商保告知书签收单 本人           于 年 月 日收到中国人寿保险股份有限公司《商业保险员工告知书》一份（3页），已知悉告知书之内容，如果由于本人原因造成商保无法正常理赔的相关费用及后果，由本人自行负担。特此签收。                        签字：                                                                           签定日期：                                   - 3 - 中国人寿 商业保险告知书