医药行业深度研究：医保个人账户政策推演药店龙头争夺统筹机会（更新）-20191121-中信建投-53页 (2).pdf

医保个人账户政策推演：医保个人账户政策推演：药店龙头争夺统筹机会（更新）药店龙头争夺统筹机会（更新）2019年年11月月21日日证券研究报告证券研究报告医药行业深度研究医药行业深度研究1贺菊颖贺菊颖执业证书编号：S1440517050001香港执业证书编号：ASZ591刘若飞刘若飞执业证书编号：S1440519080003 2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4投资要点个人账户的前世今生我国现行的基本医疗保险制度体系由新中国时期的劳保医疗、公费医疗制度、传统农村合作医疗保险转变而来，现阶段共有城镇职工和城乡居民两种医保制度。城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹。个人账户主要存在于城镇职工医保城镇职工个人账户当年结余千亿元，累计结余突破7000亿元，当年结余金额逐年攀升。筹资端，职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费为城镇职工基本医疗保险基金主要收入来源。标准上，存在国家指引标准，各地微调，账户划拨比例已在弱化。支出端，药店是城镇职工个人账户主要支出方式，多地个人账户已开始探索多元化支出路径，加强共济功能。个人账户改进的演化方向个人账户存废之争诱因：1）参保退休人员比例小幅提升，老龄化背景下退休人员占比将持续提升；2）职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压；3）个人账户缺乏共济性、资金未合理运用。2019年7月医保局已发文，未来将实施医保待遇清单管理制度，医保制度全国统一规范，城镇职工医保个人账户政策全国统一，有利于促进医疗公平，控制医疗费用过快增长，提高医保资金使用效率。个人账户未来演化方向：1）加强共济属性；2）扩大门诊统筹；3）开展大病医保。个人账户改进带来的投资机会1）国家全面推动带量采购，在品种结构、处方来源等多角度推动处方外流。卫健委发文全面叫停药房托管，17省发文探索剥离门诊药房，进一步加速处方外流进程；2）行业监管趋严、医保政策小幅收紧，推动行业向规范化前行，头部药品零售企业合规经营率先受益，中小连锁及单体药店经营压力凸显，未来行业集中度提升仍将持续；3）预计城镇职工医保个人账户仍将保留，存量资金继续留存的同时可能加强共济属性，增量资金逐步削弱，改进工作对医药零售行业直接影响有限；4）最新版药店分类分级管理指导意见鼓励通过高评级药店提供门诊特殊病、门诊慢性病用药的医保费用结算服务；5）未来零售药店行业头部企业将继续享受政策红利，在个人医保账户改进及药店分类分级管理的进程中更多的承接门诊慢、特病药品零售业务。长期来看，门诊统筹资质与个人账户有望完成平稳交接过渡，门诊统筹资质将为药品零售行业带来增量客流及增量市场，推动行业持续健康发展。重点推荐益丰药房、老百姓、大参林、一心堂（排名不分先后），建议关注国药一致；风险分析：城镇职工个人账户改进进度不达预期；零售药店医保统筹资质对接不及预期；药品降价幅度超预期；222 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 431个人账户的前世今生3个人账户改进的演化方向2个人账户主要存在于城镇职工医保4个人账户改进带来的投资机会5风险分析32 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 41个人账户的前世今生442 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4我国基本医疗保险制度背景我国基本医疗保险制度历史沿革概览5图：我国城镇职工基本医疗保险制度历史沿革数据来源：国务院，中信建投证券研究发展部 我国现行的基本医疗保险制度体系由新中国时期的劳保医疗、公费医疗制度、传统农村合作医疗保险转变而来图：我国城乡居民基本医疗保险制度历史沿革城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新 型 农 村 合作医疗保险劳保医疗制度公费医疗制度 1951年确立 面向的群体是国营与集体企业的职工 1952年确立 主要面向机关及事业单位的职工 1994年“两江试点”1998年正式确立并在全国运行传 统 农 村 合作医疗保险 1955年诞生 80年代后解体 2007年开展试点 2009年后全面推开 2003年开展试点 2009年后全面推开城乡居民基本医疗保险 2016年，城镇居民医保和新农合整合2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4我国基本医疗保险制度背景我国基本医疗保险制度账户设置6图：现阶段我国基本医疗保险制度账户设置概览城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险统筹账户个人账户统筹账户个人（家庭）账户（来源于新农合，2020年底前取消）单位缴费个人缴费个人缴费财政补助普通门诊统筹门诊慢/特病统筹大病保险统筹（试点）筹资端普通门诊统筹门诊慢/特病统筹大病保险统筹本体系下定点药店医院门诊/住院自费购买商业保险医院门诊医院门诊/药店医院门诊/住院本体系下定点药店医院门诊/住院自费购买商业保险医院门诊医院门诊医院门诊/住院支出端数据来源：国务院，医保局，中信建投证券研究发展部2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4现阶段，仅有少数地区保留城乡居民个人（家庭）账户7数据来源：医保局，财政部，人社部，卫健委，地方人社局，中信建投证券研究发展部表：现阶段新农合（城乡居民）个人（家庭）账户现状梳理城乡居民个人（家庭）账户资金规模小，取消账户影响较小地区地区账户账户设立设立筹资标准筹资标准资金使用范围资金使用范围现状现状湖南是按筹资标准的30左右（即：213元/人）划入基层医疗机构、协议零售药店购药；住院医疗自付；普通门诊统筹；购买补充医疗保险；仍在执行江西是个人缴费120元/人，将个人缴费的一半计入个人账户城乡居民家庭成员门诊医疗费用支付2008年门诊统筹试点，2017年两保合一，取消个人账户取消个人账户内蒙是2009年起，逐步取消个人账户逐步取消个人账户，增加住院统筹力度青海是每人每年40元标准划入家庭（个人）账户2017年取消家庭个人账户取消家庭个人账户，由医疗保险统筹基金统一支付120元门诊购药费，按50%进行报销山东是2009年起，不再设置新农合家庭账户年起，不再设置新农合家庭账户，原设家庭账户的地区，家庭账户基金结余可结转下年度使用，并逐步消化四川是每人每年不超过14元个人门诊的医药费用报销，可以有家庭内参合人员共同使用2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4现阶段，仅有少数地区保留城乡居民个人（家庭）账户8数据来源：医保局，财政部，人社部，卫健委，地方人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户资金规模小，取消账户影响较小表：新农合（城乡居民）基本医疗保险的人均筹资构成表：我国65岁以上人口比例逐年攀升筹资标准（人筹资标准（人/员）员）个人缴费（元）个人缴费（元）政府补助（元）政府补助（元）20112505020020123006024020133507028020144109032020155001203802016570150420201763018045020187102204902019770250520湖南湖南四川四川参保人数（万人）58846642个人账户筹资标准（元/人）21314个人账户收入（亿元）1259极端假设全省均设立个人账户，按照湖南和四川的城乡居民个人账户筹资标准及参保人数测算，则湖南个人账户年收入125亿元，四川9亿元，合计134亿元，占城乡居民医保基金年收入比重约1.7%；新农合个人账户在设立之初仅在少数地区推行，平均每人每年划入金额普遍几十元水平，且少有全省区县全部设立个人账户的情况，因此我们推断全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4家庭账户向门诊统筹的转变9城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变新农合个人（家庭）账户逐步向门诊统筹过渡：个人（家庭）账户设立初衷：为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用；2004年原国家卫生部等部门在进一步做好新农合工作的通知中，指出了“探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式”，鼓励各试点地区建立大病统筹基金。家庭账户具有和个人账户相似的弊端，如缺乏共济性以及沉淀资金过多。鉴于此，2007年国家在开展城镇居民基本医疗保险试点时，并未再建立家庭账户。与此同时，各统筹区开始新农合补偿方式的改革，试点门诊统筹的补偿方式。2009年国务院开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹机制。2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4城乡居民医保中的门诊统筹10表：我国城乡居民医保中门诊统筹形式梳理类型类型含义含义门诊大病、慢病病种统筹门诊大病、慢病病种统筹我国绝大部分省都开展了门诊大病统筹将少部分门诊病种纳入统筹基金报销费用，每个病种实行按病种定额费用管理，通常门诊大病病种的范围比较小门诊大额费用统筹门诊大额费用统筹门诊大病统筹的特殊形式按照费用划分，门诊费用超过一个较高的起付线就能获得报销普通门诊统筹普通门诊统筹是通常意义上的门诊统筹，普通门诊统筹也是按照费用划分，但起付线比较低，居民医保通常采用这种方式数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4城乡居民医保中的门诊统筹11表：我国城乡居民医保中门诊统筹筹资方式类型类型地区例子地区例子含义含义不单独筹资不单独筹资河北、福建、吉林、四川、甘肃、湖南、云南等开展门诊统筹并不另外缴费筹资，而是从基本医疗保险基金中按额度或按比例分割出一定的资金用于门诊统筹的运作，并与住院统筹基金分开管理，单独列帐。目前开展门诊统筹的地区大部分都是釆纳该种形式。单独筹资单独筹资珠海市、乌海市、榆林市、佛山市、东莞市等这种方式在原来缴费的基础上，针对门诊统筹另外再增加筹资，额外增加的缴费一般由多方共同承担。并与住院统筹基金分开管理，单独列帐。数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4城乡居民医保中的门诊统筹12表：我国城乡居民医保中门诊统筹资金使用方式定点就诊定点就诊采取定点就医的管理方式是目前大多数开展门诊统筹城市的选择，对于普通门诊统筹一般要求实行基层首诊制，即把基层卫生机构如卫生院或社区卫生服务机构当作门诊看病就医的定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的费用统筹基金不予支付。覆盖范围覆盖范围及项目及项目开展普通门诊统筹的城市都对普通门诊统筹的医疗服务项目及药品的覆盖范围作了严格的规定，很多城市仍然沿用原城镇职工医疗保险的三大目录作为门诊统筹费用的支付范围，但也有少部分城市创建了独立的门诊统筹小目录。报销额度报销额度目前开展门诊统筹的大多数地区都规定了需方的支付方式（即制定起付线、报销比例和封顶线，以此界定参保者的待遇水平并约束患者的就医行为。从报销比例的范围来看，大多数地区门诊统筹的报销比例在50%左右数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4小结：城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹13新农合及城镇居民医保自2010年起逐步探索并试点门诊统筹补偿机制，现阶段城乡居民医保中仅少部分地区仍然保留个人（家庭）账户；关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知指出实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。取消城乡居民个人（家庭）账户影响较小：1）根据公开数据并极端假设，全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；2）城乡居民个人（家庭）账户累计结余占比较小：截至2015年底新农合医保基金累计结余1338亿元，极端假设全部为个人（家庭）账户累计结余，则在整个医保基金累计结余中占比为10%，在医保基金个人账户累计结余中占比仅为23%；3）城乡居民医保定点机构与城镇职工医保定点机构为两套独立系统，目前上市连锁药店基本均为城镇职工医保定点资质，取消城乡居民个人（家庭）账户无影响。城乡居民个人（家庭）账户承接自新农合，即将完成门诊统筹过渡2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4小结：城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹14城乡居民个人（家庭）账户承接自新农合，即将完成门诊统筹过渡城乡居民个人医保账户改革的启示：1）个人账户设立初衷是鼓励人民参保，扩大医保覆盖面，在医保全面覆盖后呈现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题；2）城乡居民医保体制经历了漫长的演变过程，由最初的住院统筹+部分新农合个人（家庭）账户模式逐步演变到住院统筹+门诊统筹+大病保险并取消个人（家庭）账户的更高层次医保体系，表明我国医保体系正在从最初的广覆盖、保基本向进一步降低人民群众就医负担的方向演化；3）城镇职工个人医保账户已体现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题，现阶段已有多数地区试点门诊统筹、探索大病保险制度，结合2019年医改工作计划，我们认为城镇职工医保个人账户未来改进趋势大概率呈现减少增量资金、消耗存量资金的趋势，有望演化出城镇职工的门诊统筹、大病保险制度；2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4152个人账户主要存在于城镇职工医保2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4城镇职工个人账户当年结余千亿元，累计结余突破7000亿元16城镇职工个人账户资金使用效率较低，当年结余金额逐年攀升数据来源：医保局，中信建投证券研究发展部图：城镇职工个人账户历年收入（亿元）图：城镇职工个人账户历年支出（亿元）图：2001年至今城镇职工医保个人账户当年结余金额（亿元）图：2001年至今城镇职工医保个人账户累计结余金额（亿元）4634529714.30%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%010002000300040005000600020172018城镇职工个人账户收入YOY0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%010002000300040005000600070008000城镇职工个人账户累计结余YOY-100.00%-80.00%-60.00%-40.00%-20.00%0.00%20.00%40.00%60.00%0200400600800100012002009201020112012201320142015201620172018城镇职工个人账户当年结余YOY3704421213.70%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%05001000150020002500300035004000450020172018城镇职工个人账户支出YOY2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4筹资：国家标准，各地微调，账户划拨比例已在弱化17城镇职工医保个人账户筹资来自于个人及单位缴费数据来源：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，中信建投证券研究发展部图：城镇在职职工基本医疗保险核心筹资方式 城镇职工基本医疗保险基金筹资主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金、依法纳入基本医疗保险基金的其它资金共五部分构成。职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费为城镇职工基本医疗保险基金主要收入来源。1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定属于建立医保基金的运行标准，并明确指出实际缴费比例及用人单位缴费划拨账户各地可根据当地基本情况进行相应调整；现阶段部分地区单位缴费并未按照30%的比例全部划拨个人账户，而是划拨给门诊统筹及个人账户；在职职工本人上年度工资低于上年度全区城镇在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%计缴；高于上年度全区城镇在岗职工平均工资300%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%计缴；在职职工用人单位缴费基数：本人年度月平均工资缴费基数：上年度在职职工月平均工资总和缴费比例：2%缴费比例：6%个人账户统筹账户划拨一般按70%划拨 一般：个人账户=2%个人+6%*30%单位；个别：个人账户=2%个人+6%*15%单位，门诊统筹=6%*15%单位；2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4筹资：现阶段，部分地区单位缴费比例已有不同程度上调18数据来源：各地社保局，中信建投证券研究发展部表：2018年部分城市城镇职工基本医疗保险缴费基数及缴费比例城市城市缴费比例缴费比例缴费基数百分比缴费基数百分比城市城市缴费比例缴费比例缴费基数百分比缴费基数百分比单位单位个人个人上限上限下限下限单位单位个人个人上限上限下限下限北京10%2%300%60%大连8%2%300%60%上海9.50%2%300%60%呼和浩特6%2%300%60%武汉8%2%300%60%石家庄8%2%300%60%深圳6%+0.2%2%300%60%济南9%2%300%60%南宁7%2%300%60%青岛8.80%2%300%60%广州8%2%300%60%太原7%2%300%60%济南9%2%300%60%唐山7%2%300%60%珠海5.5%1.5%300%60%郑州8%2%300%60%苏州9%2%+5元300%60%合肥8%2%300%60%长沙8%2%300%60%福州8%2%300%60%南京9%2%300%60%海口8%2%300%60%南昌6%2%300%60%昆明9.90%2%300%60%厦门6%2%300%60%贵阳7.50%2%300%60%成都7.50%2%300%60%重庆8%2%300%60%西安7%2%300%60%兰州8%2%300%60%天津10%2%300%60%拉萨8%2%300%60%哈尔滨7.50%2%300%60%西宁6%2%300%60%长春7%2%300%60%银川8%2%300%60%城镇职工医保个人账户筹资来自于个人及单位缴费2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4筹资：国家标准，各地微调，账户划拨比例已在弱化19城镇职工医保个人账户筹资来自于个人及单位缴费数据来源：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，中信建投证券研究发展部城镇退休职工无需缴纳保费，但可享受福利：城镇退休职工个人无需缴费；退休职工单位无需缴费；缴费年限满足当地要求的退休职工可以享受退休后医保福利：1）每月由统筹账户基金向退休职工医保个人账户拨款（北京为例，社保机构每月应返给企业退休人员100元，扣除3元的大病统筹互助金，实际个人账户打款金额为97元）；2）统筹账户可用于住院或门诊统筹等报销；退休职工可以享受更高的报销比例。有些地方分段划拨，年龄越大划拨的越多。2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4支出：药店是城镇职工个人账户主要支出方式20数据来源：人社部，财政部，医保局，中信建投证券研究发展部图：2018年药店支出占个人账户支出比重达39%39%61%药店其他支出方式图：2018年城镇职工医保基金支出比例60.66%39.34%统筹账户支出个人账户支出城镇职工个人账户探索多元化支出路径，加强共济功能2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4支出：多地个人账户已开始探索多元化支出路径，加强共济功能21数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部表：截至2019年初我国各地个人医保账户使用功能梳理城镇职工个人账户探索多元化支出路径，加强共济功能地区地区药品药品非药非药商业商业保险保险购买购买家庭共济家庭共济门诊支付门诊支付住院支付住院支付北京可提现，实际使用无约束门急诊费用统筹基金起付标准以下的医疗费用天津可提现70%，实际使用无约束上海门急诊费用门诊大病、家庭病床医疗费用、住院及急诊观察室留院观察费用重庆定点医疗机构的门诊医疗费定点医疗机构的住院医疗应由个人承担的费用河北衡水就医自付费用；医保目录内诊疗及药品费用；体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗费用山西门诊就医发生的医疗费住院发生的医疗费辽宁抚顺、沈阳、大连吉林黑龙江哈尔滨市定点医疗机构门诊、专科诊室配制矫治功能眼镜、牙齿洁治、挂号、煎药等费用江苏门急诊药品及诊疗费用自付部分浙江历年余额支付当年资金用于支付门、急诊医疗费用；历年结余资金用于支付个人承担的自理、自付、自费医疗费用；历年结余资金可家庭共济，用于支付定点医药机构个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4支出：多地个人账户已开始探索多元化支出路径，加强共济功能22表：截至2019年初我国各地个人医保账户使用功能梳理城镇职工个人账户探索多元化支出路径，加强共济功能地区地区药品药品非药非药商业商业保险保险购买购买家庭共济家庭共济门诊支付门诊支付住院支付住院支付安徽支付个人承担的医疗费用、接种疫苗费用、体检费用福建厦门、漳州 支付个人负担（含自费）部分的医疗费用支付个人负担（含自费）部分的医疗费用江西山东潍坊市统筹起付线以下个人自付费用河南湖北支付个人承担的医疗费用、接种疫苗费用、体检费用；湖南长沙广东广州、中山统筹起付线以下个人自付费用统筹起付线以下个人自付费用海南四川挂号费、门诊特殊疾病统筹起付线以下个人自付费用贵州体检费用及二类苗接种费用医保范围外自费医药费用云南定点医药机构特定药品或医疗服务费用陕西西安、咸阳特定项目个人负担的费用住院发生的应由个人负担的费用甘肃青海格尔、西宁门诊购药、体检费用历年结余可用于支付住院时个人承担的自付、自费部分内蒙古个人负担的医疗费用及体检费住院个人负担的医疗费用广西家庭共济，可支付个人负担的医疗费用及体检费用家庭共济，可支付统筹基金外的自付部分费用西藏宁夏银川、吴忠门、急诊医疗费用及挂号费个人自负部分的医疗费新疆家庭共济，支付家庭成员门诊费用余额3000元以上者抵顶住院押金数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4支出：各地个人账户支出结构不一，主要支出方向为药店及普通门诊23数据来源：CNKI，中信建投证券研究发展部图：泉州市2016年城镇职工基本医疗保险个人账户支出构成9%7%55%24%4%1%住院支出特殊门诊普通门诊零售药店大病医保转移支出转移性支出：政府无偿向居民和企业、事业以及其他单位供给财政资金。是指政府按照一定方式，把一部分财政资金无偿地，单方面转移给居民和其他收益者的支出。特殊门诊：符合规定大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照类似住院形式进行统筹报销，因为医保都是只报销住院费用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在门诊也可以做治疗的，所以才有特殊门诊。图：南宁市城镇职工医保个人账户支出情况80%69%66%64%61%2%7%13%14%18%18%24%21%22%22%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%20102011201220132014药店支出住院支出门诊支出城镇职工个人账户探索多元化支出路径，加强共济功能2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4243个人账户改进的演化方向2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4参保退休人员比例小幅提升，老龄化背景下退休人员占比将持续提升25数据来源：国家统计局，人社部，医保局，中信建投证券研究发展部图：2001年至今城镇就业人口趋势图：2001年至今城镇职工基本医疗保险参保人数图：2001年至今城镇职工基本医疗保险参保人结构图：我国65岁以上人口比例逐年攀升0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%05000100001500020000250003000035000400004500050000城镇就业人口（万人）YOY0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%05000100001500020000250003000035000城镇职工参保人数（万人）YOY7.0%7.6%8.5%10.1%11.9%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0-14岁15-64岁65岁以上24.92%26.44%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%参保在职职工（万人）参保退休人员（万人）个人账户存废之争2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4背景：职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压26个人账户存废之争数据来源：医保局，中信建投证券研究发展部图：2012至今城镇职工参保人次均住院费持续攀升图：2012至今城镇职工参保人次均住院统筹基金支出持续攀升图：2012年以来我国城镇职工参保人住院率持续攀升图：退休职工住院率远高于在职职工13.50%14.60%15.40%16.50%17.10%17.90%18.30%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%2012201320142015201620172018住院率9.50%41.20%9.70%42.10%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%在职职工住院率退休职工住院率201720189313969310095104141082511000111814.08%4.15%3.16%3.95%1.62%1.65%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%4.50%0200040006000800010000120002012201320142015201620172018次均住院费用（元/次）YOY65226829712373427592768978394.71%4.31%3.07%3.41%1.28%1.95%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%4.50%5.00%01000200030004000500060007000800090002012201320142015201620172018次均住院统筹基金支出（元/次）YOY2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4背景：职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压27个人账户存废之争数据来源：医保局，中信建投证券研究发展部图：城镇职工参保人住院选择继续趋向三级医院图：城镇职工三级医院住院费用占比同比提升1.1pp47.60%48.70%50.30%50.90%52.20%53.20%54.70%37.20%36.20%35.00%34.40%33.90%33.30%32.50%15.20%15.10%14.70%14.60%13.90%13.50%12.80%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2012201320142015201620172018三级医院住院人次占比二级医院住院人次占比一级医院住院人次占比69.20%24.30%6.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%三级医院住院费用占比二级医院住院费用占比一级医院住院费用占比201720182018年，城镇职工医保三级、二级、一级及以下医疗机构的住院费用分别为4363亿元、1533亿元、408亿元，分别比上年增长10.2%、4.8%、4.3%2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4背景：个人账户缺乏共济性、资金未合理运用28个人账户存废之争数据来源：中信建投证券研究发展部随着社会经济的发展，医疗保险个人账户在运行过程中尽管发挥了一定的控制医疗费用过快增长，缓解企业缴费压力等作用，但由其设计缺陷引发的控制医疗费用效果不佳，基金积累不足等弊端也逐渐显现出来。学术界更是对其存废问题争论不休。表：个人账户运行过程中存在的问题问题问题含义含义有悖社会医疗保险有悖社会医疗保险互助共济的原则互助共济的原则对于中青年人来说，患病率较低，个人结余较多；而对于老年群体来说，患病率高且医疗费用高，个人账户内资金无法满足其看身体健康需求。个人账户内资金的低流动性降低了医疗保险抵御化解风险的能力，有悖大数法则。收支失衡，个人账收支失衡，个人账户基金结余过大户基金结余过大2007 年至2016年，我国个人账户结余率呈一直在37%的水平波动，资金在不断地滚雪球，而医疗保险统筹基金支付压力却在不断增大，有些地方正面临着收不抵支的风险，与此同时个人医保账户上的资金却一直在“沉睡”，并没有发挥补偿作用，出现了不协调的局面用途失衡，个人账用途失衡，个人账户功能作用偏失户功能作用偏失由于覆盖范围广、监管成本高，个人账户资金滥用情况屡禁不止，社会上甚至形成了专门套用个人账户资金的利益链，例如利用个人账户资金购买药品后倒卖给药贩返现，购买生活用品等。这些现象都与个人账户约束、积累和支付的初衷背道而驰2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4背景：个人账户缺乏共济性、资金未合理运用29个人账户存废之争数据来源：人社部，医保局，中信建投证券研究发展部个人账户占职工医保基金总量占比超1/3，但却未能得到有效利用，这部分资金面临着贬值压力表：2010年-2018年城镇职工基本医疗保险基金收支情况年份年份基金收入基金收入（亿）亿）基金支出基金支出（亿）（亿）当年结余当年结余（亿）（亿）当年结余率当年结余率累计结余累计结余个人账户结余个人账户结余占比占比统筹基金统筹基金个人账户个人账户20103995.43271.6723.818%3007173437%201149454018.3926.719%3518216538%201269394869207030%4187269739%201370625830123217%4807332341%201480386697134117%5537391341%201590847532155217%6568442940%2016102748287198719%7772520040%2017121359298283723%9699615239%20181325910505275421%11461714438%2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4提高保障水平，给予大病保险和医疗救助倾斜政策，非医疗项目不报销30实施医保待遇清单管理，医保制度全国统一规范表：2019年7月，医疗保障待遇清单（2019年版）出台（征求意见稿）政策要点政策要点 具体内容具体内容基本制度基本制度基本医疗保险 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险补充医疗保险城乡居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。职工大额医疗费用补助：解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。医疗救助制度对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助基本政策基本政策框架框架基本参保政策参保范围：参保范围：职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。其他城乡居民参与城乡居民医保。医疗救助资助参保人员范围：医疗救助资助参保人员范围：全额补贴人员范围是特困人员。定额补贴人员范围包括城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。基本筹资政策筹资渠道：筹资渠道：职工医保由个人和用人单位出资，或者由灵活就业的个人出资；城乡居民医保由个人和政府出资；医疗救助通过政府补助和社会捐助等多渠道筹资。缴费基数：缴费基数：职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。各省以本省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，核定个人缴费基数上下限。筹资基本标准：筹资基本标准：职工医保的单位缴费率为工资总额的6%左右，个人缴费为工资的2%数据来源：医保局，中信建投证券研究发展部2 3 4 1 7 3 9 4/4 3 3 4 8/2 0 1 9 1 1 2 1 1 5:5 4提高保障水平，给予大病保险和医疗救助倾斜政策，非医疗项目不报销31实施医保待遇清单管理，医保制度全国统一规范表：2019年7月，医疗保障待遇清单（2019年版）出台（征求意见稿）政策要点政策要点具体内容具体内容基本待遇基本待遇支付政策支付政策各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策不得自行制定个人或家庭账户政策住院待遇支付政策起付标准起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。不同级别医疗机构适当拉开差距。大大病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%支付比例支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保总体支付比例不低于80%，居民医保总体支付比例不低于70%，不同级别医疗机构适当拉开差距（总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用）。大病保险支付比例不低于60%。基金最高支付限额基金最高支付限额：职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。居民医保的最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保险的最高支付限额逐步取消大病保险的最高支付限额门诊待遇支付政策支付比例支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%。门诊慢特病等特殊支付政策：门诊慢特病等特殊支付政策：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院